溃疡性结肠炎

中毒性或暴发性结肠炎指溃疡透壁扩展导致局部肠梗阻及腹膜炎。数小时或数日内，结肠失去肌肉张力，肠腔开始扩张。

不主张中毒性巨结肠和中毒性扩张的说法，因中毒性炎症及其并发症并不一定伴巨结肠（指疾病恶化时，横结肠直径> 6cm）。

中毒性结肠炎属急症，通常于极重度结肠炎病程中自发产生，但有时阿片类或抗胆碱能药物可为诱因。若结肠穿孔，死亡率将显著升高。

若体征及症状典型，尤其伴肠外症状或既往类似发作史，高度提示溃疡性结肠炎。应与溃疡性结肠炎相鉴别 克罗恩病 （见表 区分克罗恩病和溃疡性结肠炎）但更重要的是急性结肠炎的其他原因（例如感染；老年患者中的缺血）。

所有患者必须行粪便培养以查找 肠道病原菌，通过新鲜粪便样本检查排除 溶组织阿米巴感染。若根据流行病学或旅行史怀疑阿米巴感染，需行血清抗体滴度测定及黏膜活检。若有既往抗生素使用史或者新近住院史，应行大便艰难梭菌（旧称难辨梭状芽孢杆菌）毒素检测。高危患者应查HIV、淋病、疱疹病毒、衣原体和阿米巴感染。免疫抑制患者，需考虑机会性感染（如，巨细胞病毒细胞内鸟型分枝杆菌）或Kaposi肉瘤。服用口服避孕药女性，可为避孕药诱发结肠炎；激素治疗停止后，症状常自行缓解。粪乳铁蛋白和粪钙卫蛋白检测可以有助于区分IBD和功能性腹泻。

需行乙状结肠镜，可直视诊确诊结肠炎，获取大便或黏液行培养及镜检，并对病变区域进行活检。尽管内镜观察和活检结果不一定可做出诊断，因不同类型结肠炎间表现可有重叠，但急性、自限性、感染性结肠炎，可由组织学上与慢性、特发性溃疡性结肠炎或克罗恩结肠炎相鉴别。严重肛周疾病、不累及直肠、无肠道出血以及结肠非对称性或节段性受累多提示克罗恩病，而非溃疡性结肠炎。初期并非必行结肠镜检查，若炎症向近端结肠蔓延，超出乙状结肠镜所及范围，可选择结肠镜检查。

完善实验室检查以排除贫血、低蛋白血症及电解质紊乱等。 完善肝功能检查，碱性磷酸酶、gamma-谷氨酰转肽酶升高，提示原发性硬化性胆管炎可能。 核周型抗中性粒细胞胞质抗体（PANCA）是UC相对特异（60～70%）的抗体。抗酿酒酵母抗体是克罗恩病相对特异的抗体。上述检查并不能可靠鉴别溃疡性结肠炎与克罗恩病，故不推荐作为常规检查。 其他可能异常实验室检查结果包括：白细胞增高、血小板增多和急性反应指标升高（如，ESR、CRP）。

X线检查无法明确诊断，偶可提示异常。腹部 X 线平片可能显示病变肠道粘膜水肿、排气消失以及无成形粪便；但其产量较低，不推荐常规使用。钡剂灌肠亦见相似结果，但更为清晰，有时可见溃疡，不得用于急性期。病程数年后，常可见结肠缩短、僵硬伴有黏膜萎缩或假性息肉形成。若X线发现有“拇指印征”和节段性分布，更提示缺血性结肠炎或克罗恩病，而非溃疡性结肠炎。

确诊溃结患者，症状复发且典型，需完善相应检查，但应避免过度检查。根据病程及症状严重程度，行乙状结肠镜或结肠镜检查，以及血常规。若患者复发症状不典型、长期缓解后病情加重、传染病暴发期间、抗生素使用后、或临床医生持有怀疑时，需行粪便培养、虫卵、寄生虫及艰难梭菌毒素检查。

重症疾病发作时，应及时收治入院。腹部正侧位片有助发现巨结肠或肠道积气，后者因肠道肌张力消失、肠段长期、持续性麻痹所致。由于有穿孔的风险，应避免钡灌肠，但通常建议仔细进行乙状结肠镜检查，以评估严重程度并排除感染。 应获取全血细胞计数、血小板计数、血沉、C反应蛋白、电解质和白蛋白；凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、血型和交叉配型也适用于严重出血的情况。

严密观察患者病情，注意进展性腹膜炎或穿孔可能。肝脏叩诊十分重要，因肝浊音界消失可为内脏穿孔首发临床体征，尤其重视大剂糖皮质激素治疗患者，其腹膜炎体征可被药物抑制。每1～2日需行腹部平片检查，以了解结肠扩张情况、游离气体或肠壁积气；CT对肠外气体或结肠周围脓肿更为敏感。

避免生食水果和蔬菜，可减少对炎性结肠黏膜损伤，减轻症状。避免摄入牛奶饮食可对疾病治疗有帮助，若症状无明显改善，则可开放相关饮食。 对于相对轻症腹泻，可予洛哌丁胺2 mg po 每日2~4次。对于较重腹泻，可服用较大剂量洛哌丁胺（晨起4 mg，每次大便后2 mg）。止泻药可致中毒性肠扩张，故慎用于重症患者。建议所有炎症性肠疾病患者适量补充钙及维生素D。

应强调日常健康维护 措施（如免疫接种，癌症筛查）。

轻度至中度溃疡性直肠炎或直肠乙状结肠炎患者近端未超出乙状结肠的治疗 5-ASA （美沙拉嗪）根据严重程度每天一次或每天两次灌肠。 栓剂对于远端病变有效，受患者青睐。糖皮质激素和布地奈德灌肠剂疗效稍差，但可用于5-ASA治疗不成功或不耐者。一旦达到缓解，剂量应逐渐减小至维持量。口服5-ASA，理论上能有效减少UC向近端扩展的可能性。

患有乙状结肠近端炎症或对局部药物无反应的左侧疾病的患者应接受 生物制剂 （英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗、乌特克单抗、维多珠单抗）联合或不联合免疫调节药物（硫唑嘌呤或 6-巯基嘌呤）。有时，大剂量 皮质类固醇 添加用于诱导中度至重度溃疡性结肠炎患者的缓解。免疫调节剂和 抗TNF联用，有时有助患者。最后，对于某些患者，可以考虑试用 Janus 激酶抑制剂（托法替尼或乌帕替尼），或试用 1-磷酸鞘氨醇受体调节剂奥扎尼莫德。

每天> 10次血便、心动过速、高热或严重腹痛的患者需要住院接受生物制剂和/或大剂量静脉注射皮质类固醇。根据脱水及贫血程度，予静脉补液和输血。必须密切观察患者，以防中毒性结肠炎发生。静脉营养可用于营养支持治疗，但不作为主要治疗。故可耐受经口饮食患者应该保持进食。

3 至 7 天内对生物制剂和/或皮质类固醇没有反应的患者应考虑静脉注射 环孢素 或用于手术。对激素治疗有反应患者，可在一周左右的时间内转为强的松40 mg po qd，出院后根据临床反应再逐渐减量。静脉应用环孢素且治疗有效者，可改为环孢素口服，并同时服用硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤。口服环孢素可续用3～4个月，在此期间激素逐渐减量，同时密切跟踪环孢素血药浓度。一些临床医生建议联激素、环孢素和抗代谢药物时，需予 卡氏肺孢子菌预防性治疗。他克莫司（也用于移植患者的免疫抑制）似与环孢菌素效果相当，可用于重度溃疡性结肠炎，或无需住院治疗的难治性患者。血谷浓度应保持在 10 至 15 ng/mL (12 至 25 nmol/L) 之间。

如果怀疑暴发性或中毒性结肠炎，病人应

1. 停用所有止泻药

2. 禁食禁水，置入肠管间歇吸引

3. 予积极静脉补液与生理盐水补充电解液疗法、按需补充氯化钾及进行输血治疗。

4. 予大剂静脉注射糖皮质激素或环孢素

5. 予抗生素（如，甲硝唑500 mg IV q8h，环丙沙星500 mg IV q12h）

6. 也许接受英夫利昔单抗

患者每2～3小时翻身一次，由仰卧位转为俯卧位，有助于结肠气体重新分布，并预防结肠进行性扩张。直肠内置管亦有效，但需谨慎操作，以免肠穿孔。即使已行扩张结肠减压，患者尚未脱离危险，除非已控制潜在炎症反应；否则，仍有必要行结肠切除术。

若积极内科治疗24～48小时内，仍无法改善病情，需立即手术治疗，否则患者可能死于细菌移位所致败血症，或直肠穿孔。

有效地控制UC发作后，应根据临床反应，根据临床反应，逐渐减停激素，应其对于维持缓解无用。患者仍需以5-ASA治疗，根据疾病的部位，予以口服或灌肠——应长期服用，因停止维持治疗常致疾病复发。灌肠治疗间隔期可逐渐延长到每2～3天进行1次。充分证据表明，口服和直肠给药联合相比二者单独治疗效果更为显著。

无法停用皮质类固醇的患者应给予硫嘌呤类药物（硫唑嘌呤或 6-巯基嘌呤）、甲氨蝶呤、生物制剂、Janus 激酶抑制剂、1-磷酸鞘氨醇受体调节剂奥扎莫德或这些药物的组合。

开始使用英夫利昔单抗进行诱导治疗的患者也应该继续使用这种药物维持治疗。

近1/3广泛溃疡性结肠炎患者最终需手术治疗。全直肠结肠切除术是有疗效的：预期寿命恢复正常，结肠癌风险显著降低。然而，一些研究报告高达 25% 的患者随后在小肠黏膜中出现与克罗恩病一致的炎症 (1, 2);这可能在手术多年后发生。全结直肠切除并回肠储袋肛管吻合术（IPAA）后，仍然存在直肠肛门过渡区甚至回肠袋的异型增生或癌症风险（风险较小）。结直肠切除术伴回肠造口术或IPAA术后，生活质量将提高；但患者可能面临新的生活挑战。

急诊结肠切除术适用于大出血、暴发性中毒性结肠炎或穿孔患者。首选术式为次结肠切除及回肠造瘘、直肠乙状结肠关闭术（Hartmann手术），因绝大多数患者不能耐受更广泛术式。乙状结肠的残端可择期切除或用于囊袋回肠肛门吻合术。完整直肠残端不应无限期保留，因有疾病复发以及恶变风险。

肿瘤、症状性肠狭窄、儿童生长发育迟缓、或者最常见的顽固性慢性疾病致激素抵抗或依赖，是择期手术治疗指征。 重度结肠炎相关肠外表现（如，坏疽性脓皮病），目前可积极予药物治疗进行控制，因此很少视为手术指征。

括约肌功能正常患者，应选择保留性直肠结肠切除术并行回肠肛门吻合。此术式由远端回肠建立盆腔贮袋，并与肛门相连。括约肌功能保存，可控制排便，一般每日排便4～9次包括夜间1～2次排便）。

结肠袋炎 见于约50%复原性结直肠切除术并回肠储袋肛管吻合术（IPAA+）术后患者，为炎症反应所致。原发性硬化性胆管炎、术前有肠外表现、术前高滴度核周抗中性粒细胞抗体和其他炎症性肠病生物标志物的患者，发生结肠袋炎风险更高。 结肠袋炎与细菌过度生长有关，可予抗生素（如，喹诺酮类）治疗。益生菌可有保护作用。多数结肠袋炎易控制，但5～10％病例予所有药物均难以治疗，需再行传统（Brooke）回肠造口术。对于少数年龄较大、家庭条件可和生活方式佳、括约肌张力低下、不能或不愿忍受排便增多者、不愿或不可忍受慢性结肠袋炎患者，可选择Brooke回肠造瘘术。

回肠炎 IPAA 或结束回肠造口术后 管理方式与其他形式的 IBD 相同。 很少需要外科手术。

要充分认识任何术式结肠切除都将给患者带来生理及精神负担，因此术前及术后，均应给予充分指导及精神支持。

回肠贮袋肛管吻合术（IPAA）

3D 模型

1. 1.Hercun J, Côté-Daigneault J, Lahaie RG, et al: Crohn's disease after proctocolectomy and IPAA for ulcerative colitis.Dis Colon Rectum 64(2):217–224, 2021. doi: 10.1097/DCR.0000000000001721

2. 2.Shamah S, Schneider J, Korelitz BI: High incidence of recurrent Crohn's disease following colectomy for ulcerative colitis revealed with long follow-up.Dig Dis Sci 63(2):446–451, 2018. doi: 10.1007/s10620-017-4873-7

结肠癌发生危险与病程和受累肠段的数量成正比，不一定与疾病临床严重程度相关。一些研究表明，镜下持续炎症反应是结肠癌危险因素，应用5-ASA 抑制炎症反应具保护作用。

多项研究已指出炎症性肠病带来的结肠癌高风险。最近的数据表明，结肠癌的患病率正在下降，并且三级护理中心的研究高估了这种患病率（1）。

自确诊结肠炎之日起，炎症性肠病和原发性硬化性胆管炎患者，即有较高发生结肠癌风险。

病程>8～10年患者（除了孤立性直肠炎者），最好在缓解期定期复查结肠镜。若合并原发性硬化性胆管炎，诊断时即开始常规结肠镜监测。指南 (2) 建议采用高清白光结肠镜检查行 随机 活检（于结肠，每隔10厘米进行活检），对可见病变定向 活检使用色素内镜，以检查异型增生。结肠炎受累区域，任何级别异型增生，均可进展至更高级别肿瘤，甚至癌症。内镜下彻底切除息肉或非息肉样不典型增生性病变，建议结肠镜随访，而非结肠切除术。若存在内镜下不 可见异型增生，应将患者转诊至具IBD监测经验的消化专科医生，可通过色素内镜和/或高清结肠镜进行IBD监测，以决定是否应予结肠切除或继续结肠镜随访。

结肠镜随访最佳频率目前尚不明确，但一些专家推荐在病发后的第2个10年内每2年检查一次，之后每年检查一次。

结肠炎相关癌症患者长期生存率为50%，与普通人群的结直肠癌的生存率相近。

1. 1.Stidham RW, Higgins PDR: Colorectal cancer in inflammatory bowel disease.Clin Colon Rectal Surg 31(3):168-178, 2018.doi: 10.1055/s-0037-1602237

2. 2.Laine L, Kaltenbach T, Barkun A, et al: SCENIC international consensus statement on surveillance and management of dysplasia in inflammatory bowel disease.Gastroenterology 148(3):639-651.e28, 2015.doi: 10.1053/j.gastro.2015.01.031