结直肠癌非常多见。症状包括便血或排便习惯改变。结直肠癌通过结肠镜诊断。 治疗方法是手术切除，淋巴结受累时联合化疗。行为措施和可能的低剂量 阿司匹林 可能会降低风险。
结直肠癌是美国第四大最常诊断的癌症。 40至50岁左右的发病率急剧上升。2024年，估计将诊断出106,590例新发结肠癌病例和46,220例新发直肠癌病例（1）。过去几十年来，结直肠癌死亡人数稳步下降，这被认为是疾病早期筛查和诊断改进的结果。
超过半数的结直肠癌位于直肠和乙状结肠，95%为腺癌。男性结直肠癌比女性稍多见。约5%的患者同时患有结肠癌和直肠癌（一个以上）(2)。
参考文献
1.Siegel RL, Giaquinto AN, Jemal A.Cancer statistics, 2024 [published correction appears in CA Cancer J Clin. 2024 Mar-Apr;74(2):203. doi: 10.3322/caac.21830]. CA Cancer J Clin.2024;74(1):12-49.doi:10.3322/caac.21820
2.Thiels CA, Naik ND, Bergquist JR, et al.Survival following synchronous colon cancer resection. J Surg Oncol.114(1):80-85, 2016.doi: 10.1002/jso.24258
大肠癌的病因
结直肠癌的症状和体征
结直肠腺癌生长缓慢，在增大到足以引发症状前，需要相当长的时间。症状的产生取决于肿瘤位置、类型、范围和并发症。
右半结肠口径大，壁薄，内容物为液体;因此，肠腔阻塞较晚发生。 出血通常是隐匿性的。严重的疲劳和虚弱 贫血 可能是唯一的抱怨，肿瘤通常无症状，只有在因其他原因进行结肠镜检查或横断面成像时才被发现。 肿瘤可能在出现其他症状之前就已长大到足以在腹壁触及。
左半结肠管腔较小，粪便为半固体状，该部位的癌肿比起右半结肠癌更早出现梗阻症状。该病的首发表现可能是部分性或完全性肠梗阻，伴有腹部绞痛。粪便可呈细条状或混有血液。部分患者出现穿孔症状，通常累及腹壁（局部疼痛和压痛），很少出现弥漫性腹膜炎。
直肠癌最常见症状为大便带血。每当发生直肠出血时，即使有明显的痔疮或已知的憩室病，也必须排除共存的癌症。可能会出现里急后重或排便不尽的感觉。当癌肿累及直肠周围时，疼痛较为常见。
一些患者首先出现转移性疾病的症状和体征（如肝肿大、腹水、锁骨上淋巴结肿大）。
结直肠癌的诊断
结肠镜下活检
CT评估肿瘤的生长和扩散程度
基因检测
有结肠癌症状或检测结果呈阳性的患者 筛查 需要进行诊断测试来确认他们是否患有癌症。目前的指南建议对所有人进行筛查，无论风险因素如何。
粪便隐血检测阳性或粪便DNA检测阳性的患者需要结肠镜检查，乙状结肠镜检查或影像学检查中发现病变的患者也需要结肠镜检查。应切除所有病灶并送组织学检查。如果病变是无蒂的或在结肠镜检查中无法切除，则应强烈考虑手术切除以排除隐匿性癌症。
GASTROLAB/SCIENCE PHOTO LIBRARY
钡剂灌肠X线检查，特别是双重对比研究，可以发现许多病变，但在某种程度上不如结肠镜检查准确，目前不被接受作为粪便隐血检查阳性或DNA检查阳性的随访。
一旦确诊癌症，患者应接受全面的影像学分期检查（包括胸部、腹部和盆腔计算机断层扫描以及常规实验室检查，以排查转移性病变。应转诊至结直肠癌专科医师(例如结直肠外科医师、肿瘤外科医师)。
根据美国一项针对I至III期结肠癌的人口研究，34%的结肠癌患者存在血清癌胚抗原（CEA）水平升高（1）。CEA 水平通常作为 CRC 初始评估的一部分获得，但该测试既不敏感也不特异，因此不建议用于筛查目的。治疗后会常规监测 CEA 水平。如果术前癌胚抗原(CEA)水平高，结肠肿瘤切除后水平降低，监测CEA水平可能有助于更早地发现复发（2）。
手术中切除的结肠癌组织会常规进行基因检测，以筛查导致林奇综合征的相关基因突变（3）。此外，对于有亲属在年轻时罹患结肠癌、卵巢癌或子宫内膜癌，或有多个亲属患有上述癌症的个体，应进行林奇综合征的检测。确诊林奇综合征或有林奇综合征家族史的患者应转诊进行遗传咨询。
诊断参考
1.Becerra AZ, Probst CP, Tejani MA, et al.Evaluating the Prognostic Role of Elevated Preoperative Carcinoembryonic Antigen Levels in Colon Cancer Patients: Results from the National Cancer Database. Ann Surg Oncol.2016;23(5):1554-1561.doi:10.1245/s10434-015-5014-1
2.Shinkins B, Primrose JN, Pugh SA, et al.Serum carcinoembryonic antigen trends for diagnosing colorectal cancer recurrence in the FACS randomized clinical trial [published correction appears in Br J Surg. 2019 May;106(6):728. doi: 10.1002/bjs.11175.]. Br J Surg. 2018;105(6):658-662.doi:10.1002/bjs.10819
3.Giardiello FM, Allen JI, Axilbund JE, et al.Guidelines on genetic evaluation and management of Lynch syndrome: a consensus statement by the US Multi-society Task Force on colorectal cancer. Am J Gastroenterol.2014;109(8):1159-1179.doi:10.1038/ajg.2014.186
结直肠癌的治疗
手术切除，有时联合化疗和（或）放疗。
手术治疗
手术切除是治疗结直肠癌的主要手段。切除包括切除含有隐藏肿瘤的大肠解剖段及其区域淋巴引流。一般来说，计划有 5 厘米宽的边距，但任何距离的负边距都是可以接受的。切除后通常会重新连接肠段以恢复肠连续性（吻合术）。
为了 直肠癌, 保留括约肌的手术切除（低位前切除术）可以对靠近肛门括约肌复合体但不累及肛门括约肌复合体的低位肿瘤患者进行，且不会出现明显的局部复发风险或长期生存率下降。保留括约肌的手术需要低位吻合，术后通常会出现功能问题（例如粪便渗漏、失禁）。如果局部复发或保留括约肌手术后肠功能耐受不良，通常建议进行腹部会阴切除术(APR)和永久性结肠造口术（1）。
和 肝转移, 手术切除的使用取决于多种因素，包括/
肝脏转移病灶数量
转移性疾病涉及的肝实质数量
肝段受累区段的可切除性
同步与异时呈现
肿瘤生物学（存在 KRAS, NRAS， 或 BRAF 突变）
肝转移患者应由包括肿瘤内科医生、放射肿瘤科医生、介入放射科医生和肝胆外科医生在内的多学科团队评估治疗方案。多学科团队对于治疗决策过程至关重要。
辅助治疗
随访
结直肠癌根治术后1年或术前清jie性结肠镜检查后一年应随访结肠镜检查 (6)。若未发现息肉或肿瘤，则应在1年随访监测结肠镜检查后三年进行第二次的结肠镜随访监测。 此后，应每5年进行一次结肠镜监测。如果术前因结肠癌梗阻而不能进行完整的结肠镜检查，应在术后3个月到6个月行完整的结肠镜检查以检查有无并发的其他癌症，检查并切除任何癌前息肉(6)。
复发的进一步筛查应包括病史、体格检查以及血清癌胚抗原检测：前 2 年每 3 个月一次，此后每 6 个月一次，共持续 5 年（5）。
对于 II 期至 III 期结直肠癌，每 6 至 12 个月进行一次影像学检查（CT 或 MRI），持续 5 年。I期结直肠癌仅需通过结肠镜进行监测（即无需实验室检查或影像学检查）（5）。
姑息治疗
如果不能行根治性手术或患者不愿承担手术风险，则可行有限的姑息性手术（如缓解梗阻或切除穿孔部位），其中位生存期仅为7个月。肿瘤引起的梗阻可通过电凝去瘤或放置支架缓解。化疗可缩小病灶并延长几个月的生存期。
化疗药物，单独使用或联合使用，包括卡培他滨(5-氟尿嘧啶前体)，伊立替康和奥沙利铂。单克隆抗体如贝伐单抗、西妥昔单抗和帕尼单抗也被选择性地使用，具有一定的效果。尽管某些治疗方案可以延缓疾病进展，但对于延长转移性结直肠癌患者的生命显然没有更有效的治疗方案。晚期结肠癌的化疗应由经验丰富的肿瘤内科医生进行管理，他们可以使用研究药物或临床试验。
当转移局限于肝脏但不能手术切除时，可以通过放射科植入的皮下泵或装在腰带上的外泵将5-FU或放射性微球间歇性或连续注入肝动脉，这种灌注疗法可能比全身性化疗效果更好。但是，目前这种疗法的获益尚不明确，临床试验正在进行中，以了解它们的相对益处和危害。立体定向放射治疗或使用射频或微波治疗的热消融也可以考虑用于姑息治疗。
治疗参考文献
1.Bujko K, Rutkowski A, Chang GJ, et al.Is the 1-cm rule of distal bowel resection margin in rectal cancer based on clinical evidence?A systematic review.Ann Surg Oncol.19(3):801–808, 2012.doi: 10.1245/s10434-011-2035-2
2.Garcia-Aguilar J, Patil S, Gollub MJ, et al.Organ preservation in patients with rectal adenocarcinoma treated with total neoadjuvant therapy. J Clin Oncol.40(23):2546–2556, 2022.doi: 10.1200/JCO.22.00032
3.Bahadoer RR, Dijkstra EA, van Etten B, et al.Short-course radiotherapy followed by chemotherapy before total mesorectal excision (TME) versus preoperative chemoradiotherapy, TME, and optional adjuvant chemotherapy in locally advanced rectal cancer (RAPIDO): A randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol.22(1):29–42, 2021.doi: 10.1016/S1470-2045(20)30555-6.Correction to Lancet Oncol 2021; 22:29-42.Lancet Oncol.22(2):e42, 2021.
4.Conroy T, Bosset JF, Etienne PL, et al.Neoadjuvant chemotherapy with FOLFIRINOX and preoperative chemoradiotherapy for patients with locally advanced rectal cancer (UNICANCER-PRODIGE 23): A multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol.22(5):702–715, 2021.doi: 10.1016/S1470-2045(21)00079-6
5.Benson AB, Venook AP, Adam M, et al.Colon Cancer, Version 3.2024, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.J Natl Compr Canc Netw.2024 Jun;22(2 D):e240029.doi: 10.6004/jnccn.2024.0029
6.Kahi CJ, Boland R, Dominitz JA, et al.Colonoscopy surveillance after colorectal cancer resection: Recommendations of the US multi-society task force on colorectal cancer.Gastroenterology.150:758–768, 2016.doi: 10.1053/j.gastro.2016.01.001
结直肠癌的预后
预后很大程度上取决于分期（见表 结直肠癌分期）。
局部结直肠癌的5年生存率约为90%。对于区域性疾病（淋巴结受累），5 年生存率为 73% 至 74%。发生远处转移时，生存率为13%至18%（1）。
结肠癌分期*
分期 | 肿瘤（最大浸润度） | 区域淋巴结转移 | 远处转移 |
|---|---|---|---|
0 | Tis | N0 | M0 |
I | T1或T2 | N0 | M0 |
II | T3–T4 | N0 | M0 |
III | 任何T | N1–N2 | M0 |
IV | 任何T | 任何N | M1 |
*TNM分期：
| |||
预后参考
1.American Cancer Society.Cancer Survival Rates for Colorectal Cancer.Accessed April 7, 2025.
结直肠癌的预防
环境因素的改变
有时低剂量 阿司匹林
发生结直肠癌的可改变的危险因素包括以下（1）：
体力活动缺乏
肥胖
烟草暴露
过量摄入红肉和加工肉
低纤维饮食
过量饮酒
美国预防服务工作组（USPSTF）还建议，对于结直肠癌风险处于平均水平且符合以下所有条件的成年人，可使用低剂量阿司匹林作为心血管疾病和结直肠癌的一级预防措施（2）：
年龄在50～59岁
10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险≥10%
没有增加出血的风险
预期寿命 ≥10 年
愿意服用低剂量 阿司匹林 每日一次，持续 ≥ 10 年
对于年龄较大（60至69岁）且符合所有相同标准的成年人，是否使用低剂量阿司匹林，应通过共同决策来确定。
预防参考文献
1.Martínez ME.Primary prevention of colorectal cancer: Lifestyle, nutrition, exercise.Recent Results Cancer Res.166:177-211, 2005.doi: 10.1007/3-540-26980-0_13
2.Bibbins-Domingo K; U.S. Preventive Services Task Force.Aspirin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med.164(12):836-845, 2016.doi: 10.7326/M16-0577
关键点
结直肠癌是西方国家最常见癌症之一，大部分结直肠癌起源于腺瘤状息肉。
右侧病变通常表现为出血和贫血；左侧病变通常表现为梗阻症状（例如腹部绞痛）。
结肠癌患者的血清癌胚抗原（CEA）水平通常升高，但特异性不高，故不能用于筛选；然而治疗后监测CEA水平可能有助于发现复发。
治疗方法是手术切除，有时联合化疗和/或放射治疗；疾病的预后与分期相关。
行为措施（例如体力活动、饮食改变、避免吸烟或过量饮酒）以及有时服用低剂量阿司匹林可能会降低风险。
