无论是门诊还是住院，安排接受外科手术的患者通常都要接受麻醉团队的评估，以准备麻醉护理，并且外科团队可能会将患者转介给内科医生，在手术前进行医学评估。术前医学评估的目标是通过识别医学异常和评估已知合并症带来的风险来最大限度地降低围手术期并发症的风险。该评估用于确定是否需要额外的术前准备和围手术期监测和管理。某些情况下，择期手术应予以推迟，以便使某些潜在疾病（如高血压、糖尿病、血液学异常）得到最佳控制。在其他情况下，如果患者被认为具有大型手术的高风险，则可以在术前调整手术方法和麻醉护理计划以降低风险（例如，使用创伤较小的干预措施）。
全面的术前医学评估通常由全科内科医生或与患者合并症相关的领域的专家（例如心脏病专家、肺病专家）进行。这些顾问还可以帮助诊疗已经存在的疾病（如糖尿病），并有助于预防和治疗围手术期和术后并发症（如心脏、肺部、感染）。有时需要精神科会诊来评估能力或帮助处理可能干扰手术或恢复的潜在精神问题。
老年人 可能会受益于跨学科老年医学团队，可能包括老年病学家、社会工作者、心理治疗师、物理医学和康复专家以及其他医疗保健专业人员（1）。
对于非选择性手术，应考虑拟进行手术的严重程度和类型以及患者接受手术的风险。此外，如果需要紧急手术（例如，腹腔内出血、内脏穿孔、 坏死性筋膜炎），通常没有时间进行全面的术前评估。然而，应尽快回顾患者的既往病史，特别是过敏史，并帮助确定增加急诊手术风险的因素(如抗凝治疗、出血性疾病或既往不良麻醉反应)。
病史
相关术前病史包括以下所有内容：
反映活动性心肺疾病的当前症状（如咳嗽、胸痛、劳力性呼吸困难、踝部水肿）或感染症状（如发热、排尿困难）
失血过多的危险因素 （例如，抗凝治疗、已知的出血疾病、或因牙科手术、择期手术或分娩而过度出血的病史)
血栓形成的危险因素
感染的危险因素
已知会增加并发症风险的疾病，尤其是高血压、心脏病、脑血管病、肾病、肝病、糖尿病、哮喘和慢性阻塞性肺病 (COPD)
既往手术、麻醉或两者，以及任何相关并发症
对麻醉剂或其他药物或手术护理中使用的材料（如乳胶、粘合剂）过敏
烟草、酒精和非法药物的使用
近期使用处方药、非处方药或者保健品的情况
阻塞性睡眠呼吸暂停 或过度打鼾的病史
如果可能需要留置导尿管，应询问患者既往有无尿潴留和前列腺手术史。
体格检查
实验室检查
接受择期手术的健康患者中，影响围手术期管理的未确诊疾病的患病率较低。因此，没有临床症状或重大潜在疾病的患者不应进行常规术前检查。这种测试不符合成本效益，会导致假阳性结果、非预期的患者焦虑和手术延误。
因此，术前检查应个性化，并根据患者的病史、当前合并症和药物、风险因素以及需要进一步评估的症状进行。对于育龄妇女，通常进行术前妊娠试验（β-人绒毛膜促性腺激素）（2、3、4、5）。
对于有症状的患者、已知有基础疾病的患者，或接受大出血或其他并发症高风险手术的患者，实验室评估可能包括以下检查：
通常会进行全血细胞计数（CBC）。CBC 尤其适用于 > 65 岁或预期有大量失血的年轻患者。
通常进行尿液分析（葡萄糖、蛋白质和细胞）。
除非患者非常健康且年龄<50岁、手术被认为是极低风险，且预计不会使用肾毒性药物，否则通常应测量血清电解质、肌酐和血糖。
肝功能检测常在根据患者病史或检查怀疑存在异常时进行。
仅当患者有个人或家族出血素质史时，才需要进行凝血研究和出血时间检测。
心电图是为有冠状动脉疾病（CAD）风险的患者进行的，包括所有年龄> 45岁的男性和>50岁的女性，以及严重肥胖（体重指数≥40 kg/m2）且至少有一种动脉粥样硬化性心血管疾病 风险因素（如糖尿病、吸烟、高血压或高脂血症）或运动耐量差的患者 (6)。
胸部 X 光检查仅适用于具有潜在心肺疾病症状或危险因素的患者。
如果患者有已知的慢性肺部疾病或肺部疾病的症状或体征，可以进行肺功能测定。
参考文献
1.Mohanty S, Rosenthal RA, Russell MM, et al: Optimal perioperative management of the geriatric patient: a best practices guideline from the American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg 222(5):930-947, 2016.doi:10.1016/j.jamcollsurg.2015.12.026
2.Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: ACC/AHA 2014 guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery (executive summary); a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation 130:2215-2245, 2014.doi: 10.1161/CIR.0000000000000105
3.O'Neill F, Carter E, Pink N, et al: Routine preoperative tests for elective surgery: summary of updated NICE guidance. BMJ 354:i3292, 2016.doi:10.1136/bmj.i3292
4.Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, et al: 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery [published correction appears in Eur Heart J. 2023 Nov 7;44(42):4421]. Eur Heart J.2022;43(39):3826-3924.doi:10.1093/eurheartj/ehac270
5.ACOG Committee Opinion No. 775: Nonobstetric Surgery During Pregnancy. Obstet Gynecol.2019;133(4):e285-e286.doi:10.1097/AOG.0000000000003174
6.Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, et al: Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 120(1):86-95, 2009.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192575
手术操作风险因素
患者危险因素
患者风险因素对围手术期发病率和死亡率的贡献最好通过经过验证的定量风险计算器进行估计。 例如，美国外科医师学会国家外科质量改进计划 (ACS NSQIP) 开发了一个风险计算器来预测围手术期不良事件（见 ACS NSQIP Surgical Risk Calculator）。 使用这些工具不仅可以统一解释外科医生的结果数据，还有助于患者和家属更好地共享决策和知情同意（1）。
心脏危险因素
心脏病危险因素大大增加手术风险。围手术期心脏风险通常采用美国心脏病学会/美国心脏协会的分步术前心脏评估方法进行评估（2）。它考虑以下心脏病风险的独立预测因素：
冠状动脉疾病（CAD）病史
心衰史
脑血管病史
需要胰岛素治疗的糖尿病
血肌酐（2.0毫克/分升）
心脏并发症的风险随着危险因素的增加而增加：
无危险因素：0.4％（95％置信区间为0.1%至0.8％）
1项危险因素：1.0％（95％置信区间0.5-1.4％）
2项危险因素：2.4％（95％置信区间为1.3-3.5％）
≥3项风险因素：5.4％（95％可信区间为2.8-7.9％）
一个高风险的手术（如血管外科手术，开胸或开腹手术）也独立预测高的围手术期心脏病风险。
出现活动性心脏病症状（如心力衰竭或不稳定型心绞痛）的患者，其围手术期风险尤其高。不稳定型心绞痛患者围手术期 心肌梗塞风险增加（3）。在稳定型心绞痛患者中，风险与其运动耐量程度相关。因此，有活动性心脏病症状的患者需要进行全面的评估。例如，应确定心脏衰竭的原因，使得围手术期心脏监测和治疗可以在择期手术前进行优化。如果在术前评估中发现存在可逆性心肌缺血的证据，则应考虑进行其他心脏检查，如负荷超声心动图甚至血管造影。
术前护理应着眼于使用标准化治疗控制活动性疾病（如，心脏衰竭，糖尿病）。此外，应采取措施减少围手术期心动过速，以免加重心力衰竭并增加心肌梗死风险；例如，优化疼痛控制，并考虑使用β受体阻滞剂治疗，尤其对于已在服用β受体阻滞剂的患者。不稳定性心绞痛患者应考虑冠脉血运重建。如果心脏异常不能在术前纠正或患者有心脏并发症的高危因素，则术中（有时术前）可能建议进行使用肺动脉导管监测。有时心脏危险远远高于进行手术带来的好处。在这种情况下，微创手术可以提供最终治疗或充当过渡到最终治疗的桥梁（例如，针对胆囊炎的管状胆囊造口术），并降低发病率和死亡率。
缺血性中风病史
感染
术前发现的细菌感染应用抗生素治疗。然而，除非需植入假体材料，否则感染不应推迟手术；在这种情况下，应将手术推迟至感染得到控制或清除后进行。
呼吸道感染患者应接受治疗，且在感染消退的证据明确后，方可进行吸入麻醉。
伴或不伴发热的病毒感染都应在择期手术前治愈，特别是需要进行全身麻醉时。
对于 SARS-CoV-2（新型冠状病毒），美国麻醉医师协会 (ASA) 和麻醉患者安全基金会 (APSF) 建议 不应该对无症状患者进行普遍的术前筛查；他们建议对有症状的患者进行COVID-19检测，并建议各机构实施严格的感染控制措施，并根据患者个体的暴露情况、当地COVID-19发病率和机构物理布局进行有针对性的筛查（参见APSF： ASA和APSF关于COVID-19病毒围手术期检测的声明 和 ASA和APSF关于无症状患者SARS-CoV-2围手术期检测的更新声明）。
体液和电解质失衡
营养失调
营养不良和肥胖增加了成人术后并发症的风险术前使用病史，体格检查和实验室检查评估营养状态。
严重的营养风险因素包括：
体重指数 < 18.5 kg/m2 或 6 个月内体重意外减轻 > 10% 或 1 个月内体重减轻 5% 的病史
提示性的体格检查结果（例如，肌肉萎缩、特定营养缺乏的体征）
低血清白蛋白水平（< 3 g/dL，没有肾或肝功能障碍的证据）
重要的是要询问体重下降是否为有意的，因为无意的体重减轻可能反映了对营养补充无效的分解代谢状态，提示存在严重的潜在疾病（如癌症）。
血清白蛋白是一种廉价、广泛可得且可靠的营养不良指标；对于可能存在营养不良的患者，应在术前进行检测。数值<2.8 g/dL 预示发病率（包括伤口愈合不良）和死亡率升高。因为血清白蛋白的半衰期为18-20天，因此水平可能无法反映急性营养不良。如果疑似急性营养不良，可以测定具有较短半衰期的蛋白质;例如转铁蛋白（半衰期7天）或转甲状腺素蛋白（前白蛋白，半衰期3至5天）。术前和围手术期营养支持在营养师的帮助下预防和治疗特定的营养和电解质缺乏，最有可能改善体重减轻和蛋白质水平表明严重营养不良的患者的预后 (5) 。在某些情况下，手术可以延迟，使得患者能够接受营养支持，有时需持续数周（例如，在长期营养不良的患者中，有助于预防再喂养综合征）。
重度肥胖（体重指数 ≥ 40 kg/m2）会增加围手术期死亡风险，因为此类患者患心肺疾病（如高血压、肺动脉高压、左心室肥厚、心力衰竭、冠状动脉疾病、通气储备降低）的风险增加。肥胖对于深静脉血栓形成 和肺栓塞是独立的危险因素；因此在大多数肥胖患者，应进行术前静脉血栓预防。 肥胖还会增加术后伤口并发症（如脂肪坏死，感染，裂开、腹壁疝）的风险。
年龄
高龄与生理储备下降有关，如果发生并发症，则病残率更高。然而，与年龄相比，慢性疾病是预测术后发病率和死亡率增加的更强的因素。因此，高龄并非手术的绝对禁忌证。
各种因素都会增加老年人围手术期的风险。在一项对 1193 例大型手术的前瞻性研究中，年龄 ≥ 65 岁（平均 79 岁）的社区成年人进行了手术，与 65 至 79 岁的成年人相比，≥ 80 岁患者的 1 年死亡率明显较高（2 倍），≥ 90 岁患者的 1 年死亡率最高（6 倍）（6）。与非虚弱者相比，体弱者的死亡率也更高（28% 比 6%）；可能患有痴呆症的人的死亡率高于没有痴呆症的人（33% 比 12%）；非选择性手术的人的死亡率高于选择性手术的人（3 倍）。
患者风险因素参考
1.Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, et al: Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: A decision aid and informed consent tool for patients and surgeons.J Am Coll Surg 217(5):833-42.e423, 2013.doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.385
2.Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al: ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery--executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2006 Jun 6;47(11):2356]. J Am Coll Cardiol.2002;39(3):542-553.doi:10.1016/s0735-1097(01)01788-0
3.Gao L, Chen L, He J, et al: Perioperative Myocardial Injury/Infarction After Non-cardiac Surgery in Elderly Patients. Front Cardiovasc Med.2022;9:910879.Published 2022 May 19.doi:10.3389/fcvm.2022.910879
4.Glance LG, Benesch CG, Holloway RG, et al: Association of Time Elapsed Since Ischemic Stroke With Risk of Recurrent Stroke in Older Patients Undergoing Elective Nonneurologic, Noncardiac Surgery. JAMA Surg.2022;157(8):e222236.doi:10.1001/jamasurg.2022.2236
5.Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al: ESPEN guidelines on enteral nutrition: Surgery including organ transplantation.Clin Nutr 25:224–244, 2006.doi: 10.1016/j.clnu.2006.01.015
6.Gill TM, Vander Wyk B, Leo-Summers L, et al: Population-based estimates of 1-year mortality after major surgery among community-living older US adults [published correction appears in JAMA Surg 158(3):331, 2023]. JAMA Surg 157(12):e225155, 2022.doi:10.1001/jamasurg.2022.5155
更多信息
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2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
