坏死性软组织感染通常由需氧菌和厌氧菌混合感染引起皮下组织坏死，常累及筋膜。感染好发于四肢和会阴。受影响的组织变得红肿，温暖，肿胀，类似于严重的蜂窝织炎，疼痛的发展与临床表现不成比例。手术探查过程中，可见灰色渗出物，浅筋膜易碎，无脓液。若不及时治疗，受累区会发展成坏疽。患者多病情危急。通过病史和查体可诊断，若有危重感染的证据更加支持诊断。治疗包括应用抗生素和外科清创。若未及时积极治疗，预后差。
(参见细菌性皮肤感染的概述。）
坏死性软组织感染的病因
坏死性软组织感染（NSTI）有两种亚型：
I型
Ⅱ型
I型NSTI，通常累及躯干和会阴，是由多种微生物感染引起的，通常包括A组链球菌（如化脓性链球菌）或需氧菌和厌氧菌（如拟杆菌属 ）混合感染引起的感染性疾病。 这些微生物通常从邻近的溃疡、感染或创伤处侵入皮下组织。链球菌能通过血液循环从较远的感染部位到达患处皮下组织。发生于会阴部的坏死性皮下组织感染（也称Fournier坏疽）常继发于近期手术、直肠周围脓肿、尿道旁腺感染、由于腹部脏器穿孔引起的腹膜后感染。糖尿病是I型 NSTI 的高危因素。I型感染通常会在软组织中产生气体，其表现类似于气性坏疽（梭菌性肌坏死），后者是一种微生物感染（1)。
这张照片显示了链球菌（A组）感染引起的腰背部皮下脂肪和肌肉的广泛坏死，感染危及生命。
© Springer Science+Business Media
这张照片显示了一个坏死性皮下感染的患者，阴囊变色和肿胀。
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
这张照片显示的是福尼尔坏疽，这是一种会阴坏死性筋膜炎。
Image courtesy of Noel Armenakas, MD.
左侧第一张照片显示术前右臂背侧有出血性大疱和发绀性皮肤损害。第二张照片显示内侧手臂上爆发出水泡。第3张和第4张照片显示背侧大面积皮肤坏死和内侧深层屈肌坏死及紫绀的术后改变。
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这张照片显示了链球菌（A组）感染引起的腰背部皮下脂肪和肌肉的广泛坏死，感染危及生命。
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这张照片显示了一个坏死性皮下感染的患者，阴囊变色和肿胀。
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这张照片显示的是福尼尔坏疽，这是一种会阴坏死性筋膜炎。
Image courtesy of Noel Armenakas, MD.
左侧第一张照片显示术前右臂背侧有出血性大疱和发绀性皮肤损害。第二张照片显示内侧手臂上爆发出水泡。第3张和第4张照片显示背侧大面积皮肤坏死和内侧深层屈肌坏死及紫绀的术后改变。
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II型NSTI是单微生物的，最常见由A组β-溶血性链球菌引起；金黄色葡萄球菌是第二常见的病原菌。患者往往较年轻且既往健康，但可能有静脉药物使用史，创伤史或近期手术史。感染可导致局部快速扩散和全身并发症如中毒性休克。II 型 NSTI 的一个亚组通常发生在温暖的沿海地区。 创伤弧菌是常见的病原体。
梭状芽孢杆菌性肌坏死 （气性坏疽）可能会自发发生，也可能是在深度创伤后发生的。与I型NSTI相似，气体通常在组织中形成；然而，与II型NSTI一样，梭状芽孢杆菌性肌坏死通常是一种单微生物感染。
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病因参考文献
1.Stevens DL, Bryant AE: Necrotizing soft-tissue infections.N Engl J Med 377(23):2253–2265, 2017.doi: 10.1056/NEJMra1600673
坏死性软组织感染的病理生理学
坏死性软组织感染时皮下组织小血管广泛闭塞，可导致组织缺血。 血管阻塞导致皮肤梗死和坏死，从而促进专性厌氧菌生长繁殖（如Bacteroides），同时也促进半需氧菌（如Escherichia coli）的无氧代谢，最终导致坏疽。无氧代谢可产生相对不溶性的氢气和氮气，积聚于皮下组织。
坏死性软组织感染的症状和体征
NSTI 的主要症状是剧烈疼痛。在感觉正常的患者中，疼痛可在临床体征前出现，且与其发展不平行。但外周神经病受累神经的部位，疼痛较轻微或缺如。
受累组织发热、红斑、肿胀并迅速变色。可进一步出现大疱、捻发音（由于软组织积气）和坏疽形成。皮下组织（包括邻近筋膜）发生坏死，并伴有周围组织广泛损伤。肌肉最初可能会幸免于难，但随着疾病的进展可能会受到影响。
患者多病情危急，伴有高热、心动过速、精神状态改变（从意识混乱至反应迟钝，程度不一）以及低血压等。严重者可发生菌血症或败血症，需要予以积极血流动力学支持。
可能发生链球菌性中毒性休克综合征。
坏死性软组织感染的诊断
临床检查
血液和创面培养
根据病史和体格检查即可诊断NSTI，白细胞增多、C反应蛋白升高、x线发现皮下软组织积气、血培养阳性、代谢和血流动力学紊乱等进一步支持诊断。
CT 和 MRI 可用于描述疾病，但不应在等待影像学结果时拖延治疗。
在手术探查过程中，有灰色渗出液，浅筋膜易碎，无脓液。
与梭状芽孢杆菌性肌坏死的鉴别是通过微生物学测试进行的，但由于治疗应立即进行，因此它针对的是NSTI和梭状芽孢菌性肌坏死。
在此人工显色的X射线，突出发现是软组织气体的存在，表现为胫腓骨后侧高于跟骨密度的高透射密度影。
CHRIS BJORNBERG/SCIENCE PHOTO LIBRARY
此 X 射线显示右半阴囊内有软组织气体（箭头）。
© Springer Science+Business Media
这张腹部 X 光片显示软组织气体从左半阴囊 (*) 延伸到左腹壁（箭头）。
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在此人工显色的X射线，突出发现是软组织气体的存在，表现为胫腓骨后侧高于跟骨密度的高透射密度影。
CHRIS BJORNBERG/SCIENCE PHOTO LIBRARY
此 X 射线显示右半阴囊内有软组织气体（箭头）。
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这张腹部 X 光片显示软组织气体从左半阴囊 (*) 延伸到左腹壁（箭头）。
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坏死性软组织感染的治疗
外科清创
抗生素
必要时截肢
早期NSTI和梭菌性肌坏死的治疗主要是手术治疗，不应因诊断研究而延误治疗。
出现大疱、瘀斑、波动感、捻发音或系统播散性感染时，需立即行外科探查和清创。初始切口应延长至器械或手指无法再将皮肤和皮下组织与深筋膜分离。最常见的错误是手术干预不足。 每隔1-2天重复手术，并根据需要进一步切开和清创。负压伤口疗法（NPWT，也称为真空辅助闭合，或 VAC）对伤口施加抽吸，已被用作清创术之间护理的辅助手段。
必要时需截肢。
静脉注射抗生素是辅助药物，通常包括 2 种或多种药物。经验性治疗方案应包括对需氧和厌氧生物有效的抗生素。美国传染病学会 (IDSA) 目前的建议建议万古霉素、利奈唑胺或达托霉素联合哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯、头孢曲松加甲硝唑或氟喹诺酮加甲硝唑。一旦可用，应根据血液和组织培养结果缩小抗生素覆盖范围。(See the IDSA's 2014 practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections.)
手术前后需大剂量静脉补液。
NSI合并链球菌中毒性休克综合征 时建议用静脉注射免疫球蛋白作为辅助治疗。
经验与提示
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坏死性软组织感染的预后
接受治疗的患者的全因死亡率约为20%至 30%（1）。
老年人、潜在疾病、延误诊断和治疗及外科清创不彻底可导致预后不佳。
预后参考
1.Hua C, Urbina T, Bosc R, et al: Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis 23(3):e81–e94, 2023.doi: 10.1016/S1473-3099(22)00583-7
关键点
坏死性软组织感染（NSTI）可继发于邻近部位的溃疡、血源性感染或外伤。
临床表现典型或疼痛与临床表现不相称的患者要考虑NSTI，尤其是糖尿病患者或有其他风险因素的患者。
立即行外科治疗，同时静脉输液及抗生素治疗。
