肺栓塞（PE）

1. 1.Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2020;41(4):543-603.doi:10.1093/eurheartj/ehz405

心电图和胸部X线所见结合病史和体格检查即可评估肺栓塞的临床可能性。临床预测分数，如Wells评分，或经修订的日内瓦评分 (1)，或肺栓塞排除标准（PERC）规则，可帮助临床医师评估急性肺栓塞存在的机率。这些预测评分系统包括了各种临床因素，结合起来根据评分判断PE概率（事前概率）。例如，Wells评分结果分为有可能或不太可能的PE。临床概率评分在急诊科就诊的患者中得到了最好的研究。

一个重要的临床标准是判断PE是否比其他诊断更有可能，而这个判断有些主观。但经验丰富的临床医生的临床判断可以与格式化的预测评分结果同样敏感，甚至更敏感。如果患者具有1种或1种以上如下症状或体征，则需考虑PE，包括临床或胸片结果不能解释的呼吸困难、咯血、心跳过速、低氧血症。

检查前的概率估计可以指导下一步检查策略和对检查结果的分析。对于不太可能发生PE的患者不需要或只需要最低限度的附加检查（例如，门诊D二聚体检查）。在这种情况下，一个阴性的 D-二聚体试验（<0.4mcg/mL [< 2.2 nmol/L])高度提示没有PE。相反，如果临床高度怀疑PE, 病人的出血风险又很低，在其他辅助检查确诊时应立即给予抗凝治疗。

PERC规则指定8个标准。根据临床发现，患者处于低风险的情况下，则不需要进行 PE 检测（2）。这些标准是：

• 年龄小于50岁

• 心率<100

• 血氧饱和度≥95%

• 先前无深静脉血栓形成和肺栓塞

• 无单侧下肢肿胀

• 未使用雌激素

• 无咯血

• 过去4周内无手术或创伤需要住院治疗

推荐使用PERC规则作为降低PE检测率的方法，与采用D-二聚体的传统检测手段相比，敏感性和阴性预测值相似。

临床计算器

肺栓塞可能性：Wells评分系统

• 若检测前发生概率低或为中等概率，可进行门诊筛查D-二聚体。

• 如果预检概率或 D-二聚体结果升高，则进行 CT 血管造影，或者如果存在肾功能不全或 CT 造影禁忌时，进行通气/灌注 (V/Q) 扫描

• 有时对腿或手臂进行超声检查（在肺影像检查被动延迟或无法进行时用于确认深静脉血栓形成）

目前还无针对疑似急性肺栓塞普遍认可的最佳检查方案。用于诊断或排除PE最有用的测试是：

• D-二聚体检测

• CT血管成像

• 通气/灌注扫描

• 多普勒超声扫描

超声心动图可能有助于识别通向肺部的栓塞（在途中凝结）或寻找新的右心室功能障碍的证据。可能提示肺栓塞的超声心动图检查结果包括60/60征和麦康奈尔征，前者是肺动脉加速时间＜60毫秒，收缩三尖瓣峰值梯度＜60毫米汞柱的组合（3），后者是RV游离壁与RV心尖相比收缩力下降（4）。

D-二聚体是内源性纤溶过程的副产物，其水平升高提示近期有血栓形成。从历史上看，当预测概率被认为很低或中等概率，阴性D-二聚体水平（<0.4mcg/mL [< 2.2 nmol/L]）对于诊断无PE是高度敏感的（ 阴性预测值 > 95％;在大多数情况下，这样的结果排除PE诊断是非常可靠的。最近的数据显示，年龄会升高D-二聚体水平，从而导致假阳性检测结果。因此，对于PE预测概率较低或中等且年龄超过50岁的患者，最常见的校正因素是使用年龄乘以10的临界值，单位为ng/mL。然而，D-二聚体水平升高并不是静脉血栓所特有的，因为许多没有深静脉血栓 (DVT) 或 PE 的患者的水平也升高（特别是住院患者）。因此，当D-二聚体水平升高或PE的预测试概率高时，需要进一步测试。

CT血管造影 是用于诊断急性肺栓塞的首选成像技术。它快速，准确，且灵敏度和特异性高。 它也可以提供有关其他肺部疾病的详细信息（如证实为肺炎，而不是PE引起的缺氧或胸膜炎性胸痛）以及PE的严重程度(例如右心室的大小或肝静脉回流情况)。尽管由于运动伪影或造影剂推注不良导致的扫描质量较差会限制检查的灵敏度，但 CT 技术现在允许的采集时间为 < 2 秒，为呼吸困难患者提供相对无运动的图像。扫描时间迅速，允许使用小剂量碘造影剂，减少了急性肾损伤的风险。

肺栓塞（胸部 CTA）

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Image courtesy of Victor F.Tapson, MD.

CT血管造影对肺栓塞在主肺动脉及肺叶和节段血管的敏感性最高。CT血管造影的敏感性在亚段血管栓子最低（约占所有肺栓塞的30％）。然而，如果没有禁忌症，CT血管造影术仍然是诊断急性PE的首选方法。

通气/灌注 (V/Q) 扫描 在肺栓塞中检测通气但未灌注的肺区域。 V/Q扫描时间比CT血管造影长，特异性低。然而，当胸部X线表现正常或接近正常，无显著潜在肺部疾病的存在，这是一个高度敏感度的测试。当肾功能不全无法使用 CT 血管造影所需的造影剂时，V/Q 扫描特别有用，而造影剂是CT血管造影术所必需的，在孕妇中也是如此 (5）。在某些医院中，可以使用便携式仪器完成V/Q扫描，该设备可以提供3个通气和灌注的视图，这对于无法移动的重病患者非常有用。 灌注缺失也可发生于其他多种肺部疾病，（如，COPD、肺纤维化、肺炎及胸腔积液）肺血管炎，肺静脉闭塞性疾病，和结节病也可能发生类似PE灌注缺损。

结果基于 V/Q 失配模式，通常报告为

• 正常：以接近 100% 的准确度排除 PE

• 极低概率：< 5%

• 低概率：PE 的可能性为 15%

• 中概率：PE概率30%~40%

• 高概率：80%~90%概率PE

要综合分析临床概率预测和扫描结果，以决定是否需要治疗或进一步检查 (6)。

肺栓塞（通气-灌注扫描）

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Image courtesy of Victor F.Tapson, MD.

多普勒超声对于发现腿和手臂血栓来说是一种安全、无创、便携式检查。确定静脉不可压缩、多普勒证实血流减少，可发现存在凝块。该检查对血栓的敏感性>95%，特异性>95%。确认小腿或髂静脉的深静脉血栓可能更困难，但通常可以完成。超声技术人员应该尽量扫描腘静脉以下到其三根分叉部。

下肢静脉内未发现血栓并不能排除来自其他部位血栓的可能性，如上肢或盆腔血管，但疑似深静脉血栓且多普勒检查阴性的患者无血栓事件存活率>95%，因为血栓来源于其他部位的可能性很低。

虽然腿和手臂超声并不能明确诊断为PE，一项研究发现腿或腋-锁骨下栓子需要立即进行抗凝治疗，而一般不需要进一步诊断性检查，除非需要进行溶栓等进一步治疗。 因此，对于有CT造影禁忌且V/Q扫描预期特异性低的病情稳定的患者（例如胸部X线片异常的患者）在上下肢超声检查DVT之后，停止进一步诊断评估最为合适。对于怀疑急性PE的患者，超声结果阴性还要进一步检查的。

超声心动图可能显示在右心房或心室凝块，但它是最常用于急性肺栓塞的风险分层。 右心室扩张和运动功能减退的存在可能会建议需要更积极的治疗。

心脏标志物检查用于急性肺栓塞病人的死亡风险分层评估。怀疑或确诊PE时，心脏标志物检测可作为其他检查的辅助。肌钙蛋白水平升高提示右室（有时左室）缺血。脑利钠肽及前利钠肽水平升高提示右室功能不全；但二者对于右室功能障碍或PE的特异性不高。

血栓性疾病（血栓形成倾向） 不应定期进行测试。应考虑对无诱因的 PE 患者（即没有已知的危险因素或原因）进行检测，特别是如果他们较年轻（年龄 < 60 岁）、患有复发性 PE 或有阳性家族史。某些血栓形成症，例如 抗磷脂综合征, 需要针对特定疾病类型进行抗凝治疗。应在适当的临床环境中考虑SARS-CoV-2感染。

肺动脉造影 很少用于诊断急性PE，因为无创CT血管造影也有类似的敏感性和特异性。但是，在使用导管溶栓治疗的患者，肺血管造影有助于评估导管放置的位置和在导管移除后评估治疗的成功性。肺动脉造影也用于联合右心脏导管检查评估慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者是否需要进行肺动脉内膜切除术。

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鉴于治疗方案的不断发展和缺乏随机对照试验，为个别患者选择合适的治疗方法可能具有挑战性。许多医院聘请多学科临床医生小组（肺栓塞反应小组）来快速评估患者，确定肺栓塞风险水平，并做出所需的复杂治疗决策。这些团队可能由肺/重症医学、介入心脏病学、介入放射学、心胸外科、血液学、急诊医学和其他专业的临床医生组成。最近发表的单中心研究表明，在由PERT管理的患者中，出血率更低，抗凝治疗时间更短，30天死亡率降低，IVC过滤器的使用减少。欧洲心脏病学会现在建议在急性PE的治疗中使用PERT（1, 2）。

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初始抗凝 急性PE的选择包括

• 静脉使用普通肝素

• 皮下使用低分子肝素

• Xa因子 抑制剂（口服阿哌沙班、依多沙班、利伐沙班或皮下注射磺达帕林）

• 直接的 凝血酶 抑制剂（阿加曲班、达比加群）用于肝素诱发的血小板减少症患者

静脉注射普通肝素 的半衰期端（当为出血风险高时可以选择），并且可以用鱼精蛋白逆转其抗凝作用。初始推注未分次服用 肝素 给予，然后输注 肝素 按方案给药以达到正常对照的活化部分凝血活酶时间（PTT）1.5至2.5倍。因此，普通肝素治疗需要持续住院监测。此外，普通肝素的药物动力学是相对不可预测的，从而导致过度抗凝和不足抗凝和需要频繁调整剂量。一些临床医生在给予或考虑溶栓治疗或患者有出血风险时更倾向于采用这种静脉不分离肝素方案，因为如果发生出血，半衰期短意味着停止输注后抗凝很快就会逆转。

皮下注射低分子量肝素与普通肝素相比，有不少优点。

• 生物利用度高

• 以体重为基础的剂量比以体重为基础的未分级肝素的抗凝效果更可预测，这使得治疗覆盖的时间更快

• 操作方便（可每日给予皮下注射一次或两次）

• 低出血风险

• 治疗效果可能更好

• 易于患者自我注射（减短住院时间）。

• 和普通肝素相比，肝素诱导的血小板减少症发生风险较低。

可以使用的低分子量肝素包括达肝素、依诺肝素和亭扎肝素。

在肾功能不全患者，需要减量 ，后续治疗剂量的选择应通过检查血清Xa因子水平来决定（目标：在第4次剂量后3至4小时测量水平为0.5〜1.2 IU/mL）。低分子肝素禁用于严重肾功能不全患者（当肌酐清除率<30 mL/min）鱼精蛋白可以部分逆转低分子肝素的抗凝效果。

肝素治疗的副作用包括：

• 出血

• 血小板减少症（包括对可能发生血栓栓塞的使用肝素引起的血小板减少症）

• 荨麻疹

• 过敏反应（罕见）

用未分离肝素过度肝素化引起的出血可以用鱼精蛋白输注治疗。低分子量过度肝素化 肝素 也可以用鱼精蛋白治疗。

磺达肝素 是皮下给予的因子 Xa 拮抗剂。它可以在急性深静脉血栓形成和急性PE时，代替肝素或低分子量肝素使用。效果类似于普通肝素。优点包括每天一次或两次的固定剂量使用，不需要抗凝监测，并且血小板减少症的风险较低。当肌酐清除率<30 mL/min，该药禁忌使用。

其他 Xa因子抑制剂, 阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班，有口服固定剂量的优点，被用作 维持抗凝剂, 无需实验室监测抗凝效果。他们与其他少数药物产生不良相互作用，比如：唑类抗真菌药治疗和较老的HIV治疗（蛋白酶抑制剂）会增加口服Xa因子抑制剂的药物浓度，而一些抗惊厥药和利福平会降低口服的Xa因子抑制剂药物浓度。尽管利伐沙班和阿哌沙班在用作初始治疗时不需要与胃肠外抗凝剂联用，但依多沙班需要使用胃肠外抗凝剂5至10天。

肾功能不全患者剂量均需要减少。阿哌沙班可用于肾功能不全的患者，该药物用于血液透析的患者是安全的。

口服Xa因子抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班，依多沙班）与安地塞尼联用时可能逆转抗凝效果，尽管该药物目前尚未广泛使用。使用重组激活因子 VII 可能逆转磺达肝素（1)。Xa因子抑制剂的半衰期比华法林的半衰期短得多。如果出血加重，需要逆转，可以考虑4因子凝血酶原复合物和血液科会诊。

尚未研究这些药物对PE合并严重心肺功能失代偿患者的安全性和有效性，应对这些患者采用注射用抗凝药物治疗，直到心肺功能得到明显改善。

直接凝血酶抑制剂 达比加群可以有效治疗急性深静脉血栓形成和PE。达比加群 作为初始治疗时需要与肠外抗凝剂重叠。Idarucizumab 可有效逆转 达比加群。

最后，患者怀疑或证实肝素诱导的血小板减少症，静脉使用阿加曲班或皮下使用磺达肝葵钠可用于抗凝。在最近的一项荟萃分析中发现，在这种情况下使用直接口服抗凝剂是安全的（2）。

维持抗凝 可以降低凝块扩大或栓塞的危险，并减少新凝块形成的风险。维持抗凝药物的选择包括

• 口服维生素K拮抗剂（美国用华法林）

• 口服Xa因子抑制剂（阿哌沙班，利伐沙班，依杜沙班）

• 口服凝血酶直接抑制剂（达比加群）

• 很少皮下注射低分子肝素或磺达肝素

华法林 是有几十年历史的的长期有效的口服抗凝血剂，但由于种种原因，它不方便。在大多数患者，华法林和肝素（或磺达肝葵钠）通常同一天开始使用用初始抗凝治疗。治疗时肝素（或磺达肝葵钠）与华法林应重叠最少5天 直到国际标准化比率（INR）达标（2.0至3.0）至少24小时。

华法林的主要缺点是需定期监测INR，频繁调整剂量，以及药物，补充剂和食物的相互作用。医生给予华法林时应考虑多药的相互作用；在服用华法林的患者中，几乎任何新摄入的药物或物质都应进行检查。

出血是华法林治疗的最常见并发症，年龄>65岁、有合并症（特别是糖尿病、近期心梗、血细胞比容<30%、血肌酐>1.5 mg/dL [>133 micromol/L]）、有中风或胃肠道出血病史的病人危险度最高。出血可以用维生素K逆转，在紧急情况下，还可以使用含有新鲜冰冻血浆或新的浓缩物制剂（凝血酶原复合物浓缩物）因子II（凝血酶原），因子VII，因子IX，因子X，蛋白C和蛋白S。维生素K可引起面红、局部疼痛，极少数情况下出现过敏反应。

华法林诱发的坏死是华法林治疗时出现的一种破坏性的并发症，是一种矛盾的高凝状态，可能在使用华法林初始治疗时出现。华法林 使维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX和X失活。同时，维生素 K 依赖性蛋白 C 和 S 失活。这可能会导致异常的高凝状态，在这种状态下，皮肤和皮下小静脉中形成微血栓，导致皮肤坏死。基于这些考虑并开发更方便的口服抗凝剂， 华法林 使用量已大幅下降。然而，考虑到成本因素， 华法林仍然是一些患者的合理治疗选择。

口服Xa因子抑制剂抗凝剂 阿哌沙班、依多沙班和利伐沙班，可同时用于初始和维持抗凝治疗（见表口服抗凝剂）。这些药物比华法林更方便，因为它们的剂量固定，不需要实验室监测，而且相互作用更少。在临床试验中，利伐沙班（3, 4），阿哌沙班（5）和依度沙班（6）在预防DVT和PE复发方面（在非劣效性分析肿）与华法林同样有效。对大型III期随机对照试验的荟萃分析发现，口服Xa因子抑制剂抗凝剂的大出血（包括颅内出血）发生率明显低于华法林（7)。 利伐沙班和阿哌沙班的另一个优点是，在患者接受6至12个月的治疗后，可降低剂量 (8)。

一个重要的警告是依度沙班要求预先给予5至10天的肝素或低分子量肝素进行初始化治疗。

直接凝血酶抑制剂达比加群也可以用于维持抗凝治疗。与依度沙班一样，肝素或低分子量肝素初始治疗5~10天后才可以使用达比加群。达比加群引起的临床相关出血比华法林低。作为维持治疗使用达比加群具有和Xa因子抑制剂相同的优点和缺点。

在给予依度沙班和达比加群前需要先进行肝素治疗的原因仅仅是因为在临床试验中是这样执行的。

皮下注射低分子肝素 主要用于癌症合并肺栓塞高危患者或复发性肺栓塞患者，尽管使用了其他抗凝剂。然而，阿哌沙班、依多沙班和利伐沙班最近在癌症患者中的多项试验已经完成，现在推荐这些药物优于低分子量肝素 (9）。

目前也有关于阿司匹林作为长期维持治疗的研究。结果证明其效果在安慰剂和其它抗凝剂之间。已证明利伐沙班10mg qd在降低DVT/PE复发方面更有效，而对于已经接受6至12个月抗凝治疗的患者，其安全性与阿司匹林一样（8)。

PE维持抗凝治疗的时间决定于各种因素（例如，PE的危险因素，出血风险），短至3个月，长至终生。 如果是由明显的一过性危险因素（如，制动，近期手术，外伤）引起的PE，只需要3个月抗凝治疗 无诱因、风险因素持续存在（例如，癌症，血栓形成倾向症）以及复发性PE在长期抗凝中获益，而出血风险不高。对于无端静脉血栓栓塞症患者，应每年对出血风险与凝血风险进行评估，并就继续抗凝做出知情的联合决定。

出血的危险因素包括

• 年龄> 65岁

• 出血史

• 血小板减少症

• 抗血小板治疗

• 抗凝控制不佳

• 频繁跌倒

• 肝衰竭

• 酒精滥用

• 近期手术

• 活动能力下降

• 中风史

• 糖尿病

• 贫血

• 癌症

• 肾衰竭

低出血风险：没有出血的危险因素；中度出血风险：有一个危险因素；高度出血风险：有两个或更多的危险因素。

如上所述，对于认为适合长期抗凝治疗的患者， 利伐沙班或阿哌沙班治疗6个月后，可以考虑减少剂量。

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溶栓药物以组织型凝血酶原激活物阿替普酶（组织血纤维蛋白溶酶原激活剂，tPA）行溶栓治疗提供了一种快速恢复肺动脉血流的无创方式，但在一些患者中，长期益处并不能明显超过出血的风险。专家们一致认为，如果没有禁忌症，尤其是当没有其他快速减少血栓负荷的方法时，应该对血流动力学受损的患者进行全身溶栓治疗。尽管没有任何系统性溶栓治疗的前瞻性随机试验显示中危/亚危PE患者的生存率有所提高，但一些专家建议使用溶栓药物，尤其是当患者也有大量或大量血栓时；非常严重的RV功能障碍；显著性心动过速；严重低氧血症；其他伴随发现，如腿部残留血块、肌钙蛋白阳性值和/或BNP值升高；并且其给药没有有效的禁忌症。其他的保留溶栓治疗仅用于高危(大面积)PE患者。

溶栓绝对禁忌证：

• 既往出血性脑卒中

• 一年内有缺血性卒中

• 任何部位的活动性外部或内部出血

• 2个月内颅内损伤或手术

• 颅内肿瘤

• 前几周内的某些手术

其相对禁忌证包括：

• 年龄>75岁

• 近期手术（≤10天）

• 出血体质（如肝功能不全）

• 妊娠

• 近期不可压迫的大静脉穿刺（如锁骨下静脉）

• 近期的股动脉插管（如≤10天）

• 消化性溃疡或其他会增加出血危险的状况

• 严重高血压（收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg）

• 即使脑部CT正常，PE诱发的晕厥也会导致头部受伤

除了并发脑出血外，如果没有干预，预计会死亡，有时会对有“绝对禁忌症”的高危（大规模）PE患者进行溶栓治疗。对于有溶栓相对禁忌症的患者，是否进行溶栓治疗要视具体情况而定。

在美国，阿替普酶（tPA）用于全身溶栓。 链激酶和尿激酶已不再用于急性PE。

在美国，系统性溶栓时，溶栓治疗初始负荷剂量后停止肝素使用。然而，在欧洲，一般继续使用肝素，但难以证明哪种方法更好。需考虑出血风险。

如果发生出血，可以用冷沉淀或新鲜冰冻血浆逆转。可以压迫正在出血部位的血管。全身溶栓后出血的可能性导致导管定向溶栓的实施增加，因为使用的溶栓药物剂量要低得多。

导管引导的PE治疗（血栓溶解术、栓子切除术）使用在肺动脉中放置导管来破坏、清除和/或溶解血栓。它的使用适应症在高危和中高危患者中不断变化。在导管引导的PE溶栓治疗中，通过典型的肺动脉造影程序进入肺动脉，并通过导管将溶栓剂直接输送到大的近端栓塞处。研究最广泛的技术是使用高频、低功率超声检查。超声检查通过分解纤维蛋白链和增加溶解药物对血栓的渗透性来加速溶栓。迄今为止的研究主要局限于单臂研究和登记。一项随机对照试验，即ULTIMA研究表明，与单独抗凝相比，在有近端血栓和RV菌株证据的患者中使用导管导向的血栓溶解剂可在24小时内改善RV/LV比率(1)。然而，两组在RV功能、90天时RV/LV比率或90天死亡率方面没有差异（1)。

机械破坏，或在不溶栓的情况下通过抽吸栓子切除术去除血栓，正在得到越来越广泛的应用。血栓清除机制包括直接抽吸或抽吸破碎。用于此目的的装置因导管大小和栓塞切除方法而异。如果血栓溶解的使用是禁忌的，可以考虑导管引导抽吸取栓术，并根据当地资源和专业知识，在手术取栓术前进行尝试。抽吸栓塞器的使用数据仅限于参与单臂研究和登记的中高风险或高风险患者（2）。正在进行随机对照试验，以帮助确定这些设备在PE患者中的适当使用。

手术取栓术仅适用于：经支持治疗后仍有低血压（补液和吸氧后收缩压仍小于≤90mmHg或需要升压药物治疗），或有心跳和呼吸骤停风险的PE病人。如果禁忌使用溶栓，可以考虑手术取栓，但可以首先尝试导管引导抽吸取栓。经导管溶栓/栓塞移除，还是手术取栓的选择取决于当地的资源和经验。随着基于导管的经皮穿刺技术越来越广泛，作为急性PE治疗策略的外科栓子切除术的频率正在下降。

体外膜氧合（ECMO）已越来越多地用于灾难性急性肺栓塞，尤其是有溶栓禁忌或溶栓失败时。ECMO可以作为手术栓塞切除术或导管定向治疗的桥梁，或者可以为单一的抗凝治疗的改善争取时间。

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预防肺栓塞意味着预防深静脉血栓（DVT）；预防的必要性取决于病人的危险因素。包括：

• 任何手术类型和时长

• 伴随疾病，包括癌症和血液高凝状态

• 中心静脉导管放置

• DVT或PE的病史

卧床住院患者和接受外科手术（尤其是骨科手术）的患者可以从静脉血栓栓塞预防中获益匪浅，并且大多数这些患者可以在血栓形成之前识别出来（见表） 血栓形成风险评估）。预防措施包括低剂量未分离肝素、低分子量肝素、华法林、氟达哌啶钠、直接口服抗凝剂(如利伐沙班、阿哌沙班)、压缩装置和弹性压缩袜。

药物或器械的选择取决于各种因素，包括患者人口统计学、感知风险、禁忌症(如出血风险)、相对成本和易用性。美国胸科医师学会发表了在手术和非手术患者及妊娠期急性深静脉血栓的预防，包括预防持续时间的全面的循证医学的建议 (1, 2)。 并且研究了不同人群的预防必要性。

手术类型、病人的具体因素决定了DVT的风险。独立危险因素包括

• 年龄 ≥ 60岁

• 既往DVT或PE病史

• 癌症

• 麻醉≥超过2小时

• 卧床休息 ≥ 4天

• 性别为男性

• 住院时间≥2天

• 败血症

• 妊娠或产后状态

• 中心静脉通路

• 体质指数（BMI） > 40

Caprini评分广泛用于评估手术患者深静脉血栓形成危险分层和预防必要性（见表 血栓形成的风险评估）。

基于风险评估评分决定是否进行DVT预防（见表 预防基于Caprini 评分）。如何选择适当的预防措施，包括从早期下床活动到使用肝素，取决于风险评分。

药物治疗以防止深静脉血栓形成，通常在手术后开始，以防止术中大出血。然而术前预防也有效。

对于普通外科手术患者来说， 低剂量普通肝素 持续 7 至 10 天或直至患者完全活动。未接受手术的固定化患者也应接受低剂量普通肝素治疗，直到他们能够活动为止。

低分子肝素 在 预防深静脉血栓形成 时的剂量选择取决于具体的药物（依诺肝素，达肝素，亭扎肝素）。低分子量肝素用于预防DVT和PE的效果至少和低剂量肝素相当。

磺达肝素2.5 mg 皮下注射，每天一次用于接受过骨科手术的患者和肝素引起的血小板减少症或其他一些情况 （3）。磺达肝葵钠是Xa因子的选择性抑制剂。

华法林 对于接受全髋关节或膝关节置换术的患者，调整剂量以将 INR 维持在 2 至 3 之间通常是有效且安全的。华法林 直接口服抗凝剂的使用越来越多地被取代。

直接口服抗凝药 利伐沙班和阿哌沙班是 Xa因子 抑制剂。它们可用于预防接受全膝关节或髋关节置换术的患者发生急性 DVT/PE。

下腔静脉滤器、间歇气压疗法（也称为连续加压装置，SCD）和弹力长筒袜可以单独或联合药物有效预防PE。是否这些设备可以单独使用或组合使用取决于具体情况。

下腔静脉滤器（IVCF）对于腿部有DVT的病人能有效预防PE，但长期放置IVCF会导致相应的并发症。最近的证据对接受抗凝治疗的患者使用可回收过滤器的疗效提出了质疑（4）。过滤器适应症

• 确诊DVT和抗凝禁忌

• 尽管足量抗凝剂抗凝仍有DVT复发（或栓子）

• 可能是心肺功能差，不能耐受小栓子脱落形成肺栓塞。

由于静脉侧支循环可以发展，为栓塞提供了绕过长期IVCF的途径，并且过滤器偶尔会血栓形成，因此复发性DVT或DVT风险因素不可改变的患者可能仍需要抗凝治疗。一般通过颈内静脉或股静脉导管放置滤器，最佳位置是滤器恰好位于肾静脉入口下方。目前使用的大多数 IVCF 都是可拆卸的。有时，过滤器会移位并可能向上移动到静脉床，甚至移动到心脏或肺脉管系统。过滤器也会形成血栓，导致腿部严重的静脉充血（包括急性天疱疮）、下半身缺血和急性肾损伤（5）。

间歇气压疗法（ IPC）和SCDs规律地给予小腿和（或）大腿外源性压迫。其对预防小腿DVT的效果好于近端DVT其单独使用不足以预防髋关节或膝关节置换术后患者术后DVT。往往用于其它低风险手术患者，或者DVT风险低但出血风险高的内科患者。理论上来讲，对于有潜在DVT但是没有接受DVT预防治疗的病人，使用IPC可诱发PE。

分级弹力压力袜的效果可能不如外部气压腿部压缩。

外科术后有DVT/PE高风险的患者，建议使用低剂量普通肝素，低分子肝素，或适量的华法林。

在髋关节或膝关节的手术之后，还可以使用利伐沙班和阿哌沙班等直接口服抗凝剂。这些药物安全有效，与华法林不同，它们不需要实验室测试来监测抗凝水平。

对于 全髋关节置换， 患者应在术后服用抗凝药35天。对DVT/PE和出血的危险性均极高的病人，临时置入IVCF是可选择的预防性措施。

在接受选择性神经外科手术的患者中， DVT/PE 的风险也很高。由于担心颅内出血，接受神经外科手术的患者经常使用物理方法（SCD 和弹力袜）；然而，低分子量肝素似乎是一种可接受的替代品。尽管没有具体的指导方针，但SCDs和低分子肝素联合治疗高危患者可能比单独治疗更有效。

在 患有脊髓损伤或多发性创伤的患者中，有限的数据支持SCD、弹性压缩袜和低分子肝素联合预防DVT/PE（6）。极高危病人可以考虑放置暂时IVCF。

在 急性内科患者，可以使用低剂量肝素，低分子量肝素，或磺达肝素。当抗凝治疗禁忌时，可用SCDs、弹性袜或二者联用。中风病人可用低剂量的常规肝素或低分子肝素；SCD、弹性袜或二者联用可能有效。

1. 1.Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al.Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report [published correction appears in Chest 2016 Oct;150(4):988]. Chest 2016;149(2):315-352.doi:10.1016/j.chest.2015.11.026

2. 2.Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al.Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report [published correction appears in Chest 2022 Jul;162(1):269]. Chest 2021;160(6):e545-e608.doi:10.1016/j.chest.2021.07.055

3. 3.Tran AH, Lee G.Fondaparinux for prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery. Ann Pharmacother 2003;37(11):1632-1643.doi:10.1345/aph.1C104

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5. 5.Marron RM, Rali P, Hountras P, Bull TM.Inferior Vena Cava Filters: Past, Present, and Future. Chest 2020;158(6):2579-2589.doi:10.1016/j.chest.2020.08.002

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