不稳定型心绞痛由于冠脉急性阻塞造成，但无心肌梗死。表现为胸部不适，合并或不合并呼吸困难、恶心和冷汗。诊断依据心电图（ECG）和心脏标志物。治疗包括抗血小板药物、抗凝药物、硝酸酯类、他汀类和beta阻滞剂。通常需要进行冠脉造影以及PCI/CABG。
(参见急性冠脉综合征概述。）
不稳定型心绞痛是急性冠脉综合征 的一种类型，定义为患者的心脏标志物水平达不到急性心肌梗死的诊断标准，但符合至少一条以下特点：
静息 心绞痛 时间延长（通常>20分钟）
加拿大心血管学会（CCS）分类严重程度至少为3级的初发心绞痛（见表加拿大心血管学会心绞痛分类系统）
恶化性心绞痛，指心绞痛的频率增加、程度加剧、持续时间延长或阈值降低（CCS分级增加≥1级，或至少CCS 3级）。
不稳定型心绞痛可能进展为心梗、心律失常甚至较少见的猝死。
不稳定型心绞痛的症状和体征
患者 症状为心绞痛（典型表现为胸痛或胸部不适），频率更高、程度更剧烈、阈值更低、可能在静息时出现、进行性进展，甚至可能合并以上几个特征。
不稳定型心绞痛根据其严重程度及临床环境进行分级（见表加拿大心绞痛的心血管分类系统）。同时考虑到不稳定型心绞痛是否出现在稳定型心绞痛药物治疗过程中，以及心绞痛发作期间是否有ST-T改变。 如果心绞痛在48小时内发生且没有其他非心脏促发因素，需要进行肌钙蛋白检测以帮助评估预后；肌钙蛋白阴性患者的预后优于肌钙蛋白阳性患者。
不稳定型心绞痛的诊断
系列心电图
系列心脏标志物
出现并发症（如持续胸痛、低血压、不稳定心律失常）患者行急诊冠状动脉造影
稳定患者行延迟冠脉造影（24-48小时）
（见图不稳定型心绞痛的治疗）
进行系列心电图及心脏标志物 检测以区分不稳定型心绞痛和急性心肌梗死 （NSTEMI或STEMI）。分型对治疗决策至关重要，因为溶栓治疗对STEMI患者有益，但可增加NSTEMI及不稳定型心绞痛患者风险。另外，急诊冠脉造影主要适用于STEMI患者，而不适用于NSETMI及不稳定型心绞痛患者。
心电图
心电图是最重要的测试，应尽快完成（例如，在就诊后10分钟内）。 心电图表现包括心绞痛发作期间ST段压低，ST段抬高或T波倒置，这些改变均为暂时性的。
心脏标志物
疑诊不稳定型心绞痛的患者应即刻及2-3小时后分别检测高敏肌钙蛋白的水平 。如果使用标准 Tn 检测，则在出现症状时和 6 小时后进行测量。
不稳定型心绞痛时肌酸激酶MB分数（CK-MB）不会升高。心脏肌钙蛋白，尤其是使用高敏肌钙蛋白测试测量时，可能会略有升高，但不符合心肌梗死的标准（高于参考上限或 URL 的第 99 个百分位数）。
冠状动脉造影
不稳定型心绞痛的治疗
院前治疗：吸氧，阿司匹林，硝酸酯类，转运至合适的医疗中心
药物治疗：抗血小板药物，抗心绞痛药物，抗凝药，某些情况下其他药物
冠脉造影常常用于评估冠脉解剖学特点
再灌注治疗：PCI或CABG
出院后康复和冠心病慢性管理
院前治疗：
住院管理：
依据患者危险分层决定再灌注策略
药物治疗采用抗血小板药物、抗凝药物及其他基于再灌注策略的药物
一到达急诊室，患者的诊断即应明确。药物治疗及再血管化策略的选择取决于临床情况。临床情况不稳定的患者（进行性胸痛、低血压、持续心律失常），有指征进行急诊冠脉造影及再灌注治疗。 临床情况稳定的患者，血管造影及再灌注治疗可延迟至入院后24-48小时进行（见图 不稳定型心绞痛的治疗)。
不稳定型心绞痛的治疗
*吗啡 应谨慎使用（例如，如果 硝酸甘油 有使用禁忌或患者尽管使用硝酸甘油 治疗仍有症状）。数据表明吗啡会减弱某些P2Y12受体抑制剂的活性，并可能导致患者预后较差。 |
†复杂代表复发性心绞痛或再次梗死，心力衰竭或持续性复发性室性心律失常不复杂：没有以上事件发生。 |
‡发生下列情况推荐CABG而不是PCI：
长病变、分叉病变，不适合行PCI。 |
CABG = 冠状动脉搭桥术；GP = 糖蛋白；NSTEMI = 非 ST 段抬高型心肌梗死；PCI = 经皮冠状动脉介入治疗；STEMI = ST 段抬高型心肌梗死。 |
不稳定型心绞痛药物治疗
所有患者均需给予抗血小板药物, 抗凝药,如果胸痛持续不缓解，加用抗心绞痛药物。某些特定药物的选择和使用取决于再灌注策略及其他因素，详见急性冠脉综合征药物治疗。 其他药物治疗，例如beta阻滞剂、ACEI及他汀类药物，需在入院后启动（见表 治疗冠状动脉疾病的药物)。
不稳定型心绞痛患者需接受以下药物治疗（除非有禁忌证）：
抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷（可由普拉格雷或替格瑞洛替代）或二者兼有
抗凝药：抗凝药：肝素（普通肝素或低分子肝素）或比伐卢定
有时在完成 PCI 时使用糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂
抗心绞痛治疗：通常硝酸甘油
beta-受体阻滞剂
血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂
他汀类药物
若无禁忌证，所有患者入院时都应接受阿司匹林（非肠溶片）160～325mg，之后81mg每天一次。吞服前首剂嚼碎可加快吸收。阿司匹林可降低短期和长期死亡率 (2)。接受PCI的患者，给予负荷剂量（一次口服氯吡格雷300～600mg，或普拉格雷60mg，或替格瑞洛180mg）可改善预后。对于急诊PCI，普拉格雷和替格瑞洛起效更快，可作为优选。
除非有禁忌证（如活动性出血），应常规给予低分子肝素（LMWH）或普通肝素。 普通肝素应用较复杂，因它需要频繁（每6小时）调整剂量，以达到活化的部分凝血激酶时间（aPTT）目标值。低分子肝素（LMWH）生物利用度更高，根据体重给药，不需要监测aPTT及剂量滴定，且出现肝素诱导血小板减少的风险更低。对已知或疑似出现肝素诱导血小板减少病史的患者，推荐使用比伐卢定。
对于高危病变（例如，高血栓负荷，无复流），在 PCI 期间考虑使用糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂。阿昔单抗、替罗非班以及依替巴肽效果类似，药物选择取决于其他因素（如费用、可获得性及对药物的了解程度—3)。
应用硝酸甘油，有时也用吗啡缓解胸痛。 硝酸甘油优于吗啡，后者应谨慎使用（例如，如果患者对硝酸甘油有禁忌症或尽管使用最大剂量的硝酸甘油仍感到疼痛）。可给予硝酸酯类舌下含服，如有需要静脉维持。吗啡2-4mg静注，如有需要每15分钟重复一次，可有效缓解疼痛，但可能造成呼吸抑制，吗啡同时可减弱心肌收缩力、扩张静脉血管。证据还表明吗啡会干扰某些P2Y12受体抑制剂活性。一项大型回顾性研究还表明，吗啡可能会增加急性心肌梗死患者的死亡率 (4, 5)。低血压和心动过缓也可继发于吗啡使用，但这些并发症通常可以通过迅速抬高下肢来纠正。
不稳定型心绞痛患者的标准药物治疗还包括beta阻滞剂、ACEI及他汀。 推荐给予beta阻滞剂，尤其对于高风险患者，除非有禁忌证（如心动过缓、传导阻滞、低血压或哮喘）。beta阻滞剂可减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力，进而减轻心脏负荷及需氧量。血管紧张素转换酶抑制剂可通过改善内皮功能提供长期心脏保护作用。如果由于咳嗽或皮疹（但不是血管神经性水肿或肾功能不全）而无法耐受血管紧张素转化酶抑制剂，可采用血管紧张素II受体拮抗剂 进行替代。他汀类药物无论血脂水平如何，都是标准治疗药物，需长期使用。
不稳定型心绞痛再灌注治疗
康复和出院后治疗
功能评估
生活方式改变：规律运动、饮食改变、减轻体重、戒烟
药物：阿司匹林、beta阻滞剂、ACEI和他汀的持续治疗
住院期间未做冠脉造影的患者如没有高危因素（如心力衰竭、复发性心绞痛、24小时后的室性心动过速或室颤、机械并发症如新出现的杂音、休克）以及射血分数>40%，无论是否接受溶栓治疗，在出院前或出院后不久应完善负荷试验检测。
应借助ACS急性起病和紧急治疗强力地促使患者改变其危险因素。 评估患者的体力和情绪状态，并与之商讨，对其生活方式（如吸烟、饮食、工作和娱乐习惯、运动）提出建议，进一步控制危险因素，可改善患者预后。
所有患者出院后应持续使用合适的血小板药物、他汀类、抗心绞痛药物及其他治疗合并症的药物。
治疗参考文献
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2.Antithrombotic Trialists' Collaboration: Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients [published correction appears in BMJ 2002 Jan 19;324(7330):141]. BMJ 324(7329):71–86, 2002.doi:10.1136/bmj.324.7329.71
3.Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes.J Am Coll Cardiol 64 (24):e139–e228, 2014.doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017
4.Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial.Eur Heart J 37(3):245–252, 2016.doi: 10.1093/eurheartj/ehv547
5.Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative.Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005.doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010
不稳定型心绞痛的预后
不稳定型心绞痛的预后取决于病变血管数量、位置及病变程度。例如，左主干近端病变或等同于左主干近端病变（前降支及回旋支近端狭窄）的预后不如远端狭窄或小分支血管病变。左室功能对预后也有影响；显著左室功能障碍（尤其有单支或双支血管病变）的患者需要更积极的再血管化治疗。
总体而言，相当一部分不稳定型心绞痛患者在发病后 3 个月内会发生心肌梗死；猝死的情况较少见（见表格 不稳定性心绞痛或 NSTEMI 患者 14 天内发生不良事件的风险）。胸痛发作时显著的心电图改变提示更高的心梗和死亡风险。
关键点
不稳定型心绞痛是心脏标记物不符合心肌梗死标准的患者出现的新的、恶化的或静止性心绞痛。
不稳定型心绞痛症状包括新发或恶化性胸痛，或静息时胸痛。
诊断基于系列心电图及心脏标志物检测。
即刻治疗包括吸氧、抗心绞痛、抗血小板及抗凝药物。
症状持续不缓解、低血压或持续心律失常患者需进行急诊冠脉造影。
一般情况稳定的患者需在住院24-48小时内完成血管造影。
疾病康复期需持续使用抗血小板药物、beta阻滞剂、ACEI及他汀类药物。
