对危重病人的一些监测依赖于直接观察和体检，而且是间歇性的，频率取决于病人的病情。由需要特殊培训和经验才能操作的复杂设备提供的其他监测是持续不断的。如果超出某些生理参数，大多数此类设备会发出警报。每个重症监护室（ICU）都应严格遵循报警的处理步骤。
监测通常包括生命体征（体温、血压、脉搏和呼吸率）的监测、液体出入量以及颅内压和/或体重。 血压可以通过自动血压计记录，也可以使用动脉导管进行连续血压监测。 经皮传感器用于监测脉搏血氧饱和度。
血液检测
尽管频繁抽血会导致血管损伤、疼痛和贫血，通常ICU患者仍会进行每日抽血以检测问题。放置 中心静脉导管 或 动脉导管 方便采血，避免了外周血管重复穿刺，但是需要权衡置管的并发症。一般而言，患者需要每天做血电解质和血常规检查，患者还应监测镁、磷酸盐和电离钙的水平。接受全肠外营养的患者需要每周检测肝功能和凝血功能。根据需要进行其他检查（例如，发烧进行血培养、可能的活动性失血动态检查CBCs）。
POCT用高度自动化的小型仪器来完成床旁或部分场所（ICU、急诊室和手术室）的某些血液检测。 通常包括血液生化、血糖、动脉血气分析、血常规、心肌标志物和凝血指标，大部分检查在<2分钟内完成测定，所需血标本量少于<0.5mL。
心脏监护
大多数危重患者都接受了三导联的心电监护，通过患者佩带的小型无线发射仪将信号传送至中央监护系统，一旦心率或节律异常系统会自动报警，并储存信息供后续查阅。
一些专门的心脏监护仪器可以追踪冠脉缺血指标，但临床效果尚不清楚。这些指标包括连续ST段改变和心率变异。正常的逐拍（beat-to-beat）形态差异消失预示心脏自律性降低和冠脉缺血可能，死亡危险增加。
肺动脉导管（PAC）监测
ICU患者已经很少放置肺动脉导管（PAC，或Swan-Ganz导管）进行监护。肺动脉导管顶端有球囊，插入中心静脉后，经右心漂浮到达肺动脉。通常导管有数个接口，可用于监测压力或输注液体。有些导管还配有传感器可以测量（混合）静脉血氧饱和度。PAC获取的数据主要用于确定心输出量和前负荷。前负荷通常由肺动脉楔压估测。，但更准确的指标是右心室舒张末容积，可以通过心率调控的快反应热敏电阻仪测定。
虽然ＰＡＣ已使用多年，但未发现能降低患病率和死亡率。相反，使用PAC与死亡率升高有关。这个结果可能与导管并发症以及误读数据有关。尽管如此，仍有医生相信，结合其他临床数据，PAC对某些危重病人的处理有益。和许多生理学检测一样，数值的动态趋势比单次测定的异常值更有临床意义。肺动脉导管的指征见表 肺动脉导管的潜在适应症。
© 2017 Elliot K.Fishman, MD.
操作
确认肺动脉导管顶端球囊处于未充气状态，将肺动脉导管（PAC）插入锁骨下（通常是左侧）、颈内静脉（通常是右侧），或次选部位，（导管顶端）带有放气球囊的导管插入股静脉。当导管顶部送达上腔静脉时，将球囊部分充气，使球囊随血流方向漂浮。一般通过监测心内压力或大血管压力（见表 心脏和大血管压力正常值或偶而通过X线透视可以确定导管顶端位置。当收缩压突然升至约30mmHg而舒张压维持在右心房或腔静脉水平时，提示导管已进入右心室。导管插入肺动脉时，收缩压维持不变，舒张压则高于右心室舒张末压或中心静脉压（CVP），换言之脉压（收缩压及舒张压差值）变窄。导管继续前移使球囊楔入肺动脉远端。一旦置入肺动脉，将气囊放气。行胸部X线检查确认导管位置。
心脏和大血管压力正常值
压力类型 | 平均压（mmHg） | 范围（mmHg） |
|---|---|---|
右心房 | 3 | 0–8 |
右心室 | ||
收缩期峰压 | 25 | 15–30 |
舒张末 | 4 | 0–8 |
肺动脉 | ||
平均压 | 15 | 9–16 |
收缩期峰压 | 25 | 15–30 |
舒张末 | 9 | 4–14 |
肺动脉闭塞（肺动脉楔压） | ||
平均压 | 9 | 2–12 |
左心房 | ||
平均压 | 8 | 2–12 |
A波 | 10 | 4–16 |
V波 | 13 | 6–12 |
左心室 | ||
收缩期峰压 | 130 | 90–140 |
舒张末 | 9 | 5–12 |
肱动脉 | ||
平均压 | 85 | 70–150 |
收缩期峰压 | 130 | 90–140 |
舒张末 | 70 | 60–90 |
Adapted from Fowler NO: Cardiac Diagnosis and Treatment, ed 3.Philadelphia, JB Lippincott, 1980, p.11. | ||
将导管球囊放气后测量收缩压（正常15~30mmHg）和舒张压（正常5~13mmHg）。 舒张压与肺动脉楔压相关性较好，尽管当发生某些肺部原发疾病（如肺纤维化、肺动脉高压）时，增高的肺血管阻力会导致肺动脉舒张压超过肺动脉楔压。
肺动脉闭塞压（肺动脉楔压）
当球囊充气时，导管顶端测得的压力反映肺静脉的静态背压。为了防止肺动脉梗死，球囊充气时间不要>30秒。通常情况下，PAOP接近左心房压力，后者约等于左心室舒张末期压力（left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP）。LVEDP可反映左心室舒张末容积（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）。LVEDV代表了前负荷，这是实际的目标参数。PAOP受到很多因素影响，不能准确反映LVEDV。这些因素包括二尖瓣狭窄、二尖瓣返流、呼气末正压过高（>10cmH2O）和左心室顺应性变化（如心肌梗死、心包积液或后负荷增加）。球囊过度充气、导管位置不当、肺泡压高于肺静脉压或严重肺动脉高压（致使球囊难以楔入）会造成操作困难。
PAOP升高见于左心衰。PAOP下降见于容量不足或前负荷降低。
混合静脉血氧饱和度
混合静脉血指腔静脉血经右心到达肺动脉的血液。血液样本可从PAC远端采集，配置光纤探头的导管则可直接获取血氧饱和度数据。
导致混合静脉血O2氧含量（SmvO2）降低的原因有贫血、肺部疾病、碳氧血红蛋白症、心输出量降低和组织代谢增强。氧输送是否足够取决于动脉氧饱和度（SaO2）与（SaO2− SmvO2)的比率。理想比率是4：1，而2：1是维持有氧代谢的最低要求。
心输出量（CO）
心输出量可经间歇注入冰水法或新型导管连续热稀释法测得（见 心输出量和流量的检测）。为了纠正病人身材大小的影响，通常用心输出量除以体表面积计算心脏指数 (见表 心脏指数及相关指标正常值)。
用心输出量还可计算其他变量值。如体循环和肺循环阻力、右心室和左心室搏出量（RVSW，LVSW）。
心脏指数及相关指标的正常值
测量指标 | 单位值±标准差（SD） |
|---|---|
氧气摄取 | 143±14.3mL/min/m2 |
动静脉氧差 | 4.1±0.6dL |
心脏指数 | 3.5±0.7L/min/m2 |
心搏指数 | 46±8.1mL/beat/m2 |
总体循环阻力 | 1130±178 dynes-sec-cm-5 |
总肺循环阻力 | 205±51 dynes-sec-cm-5 |
肺小血管阻力 | 67±23 dynes-sec-cm-5 |
SD=标准差 | |
Adapted from Barratt-Boyes BG, Wood EH: Cardiac output and related measurements and pressure values in the right heart and associated vessels, together with an analysis of the hemodynamic response to the inhalation of high oxygen mixtures in healthy subjects.Journal of Laboratory and Clinical Medicine 51:72–90, 1958. | |
并发症
无创心输出量评估
其他检测心输出量的方法可用于避免肺动脉导管（PAC）的并发症，如床旁超声检查、食道多普勒监测和胸部生物阻抗。两者颇有应用潜力，但均不及PAC可靠。
即时超声检查
即时床旁超声已成为重症监护中不可或缺的检查手段，可快速诊断患者的功能和解剖异常。 手持式超声设备是便携式的，因此节省时间并避免了移动患者的需要。从即时床旁超声检查获得的信息质量有时会达到或超过更昂贵且劳动强度大的成像技术所提供的信息质量。明智地使用超声检查可减少暴露于电离辐射的机会。急症时即时超声检查对评估腹部，胸部和心脏特别有用。有时可用于诊断深静脉血栓形成。
腹部超声检查 可用于识别游离（血管外）液体，通常作为 超声检查重点评估创伤 （FAST-通常在创伤评估和复苏时进行）。低血压创伤患者的游离液体很可能是血液，这是外科手术干预的指征。其他腹部器官也可以进行评估。
心脏超声 通过评估腔室大小、壁运动、收缩力和射血分数来评估解剖结构和血液动力学状态是必不可少的。聚焦快速超声心动图评估 (FREE) 是结构化超声评估的一个示例。 FREE 使用 4 个标准超声心动图窗口完成：胸骨旁长轴、胸骨旁短轴、心尖和剑突下窗口。FREE 测量左心室射血分数 (EF)、每搏输出量 (SV)、心输出量 (CO) 和心脏指数 (CI)，并允许评估低血压患者（1)。在评估低血压患者时，超声检查对于确认以下内容是必不可少的：
低血容量：即使下腔静脉看上去已充盈（低血容量的通气患者也可能发生这种情况），低血容量的表现是左室高动力，收缩末期几乎没有血液，舒张末期也几乎没有血液。
左心功能不全：心室壁运动异常和射血分数降低提示左心功能不全（由经验丰富的操作员通过测量或估计评估左心室壁的各个部位的整体大小和表观收缩力以及向内运动和增厚）。
右心室衰竭：右心室大小为左心室的60％，呈三角形，内表面粗糙。右心室衰竭可能提示肺栓塞。
心包积液和填塞
胸腔超声可用于识别胸腔积液和气胸，具有比普通X射线更高的灵敏度和阴性预测值。 例如，跨越三个肋间隙和A线（水平伪影）的区域内的肺滑动几乎是100％敏感的，当它们组合在一起时，表现出高度特异性。 胸膜液的回声以及胸膜和邻近肺实质的变化也有助于确定胸膜液的病因。（见如何做E-FAST考试.)
即时超声检查在检查深静脉血栓形成和评估腹腔内器官时也很有用。
食管多普勒检测法（EDM）
用一根6mm的柔软导管经鼻咽部插入食管置于心脏后部，利用导管顶部的多普勒血流探头连续监测心输出量和心搏出量。与有创的PAC不同，经食道多普勒监测（EDM）不会发生气胸、心律失常和感染。在心脏瓣膜损害、间隔缺损、心律失常或肺动脉高压情况下，EDM测定可能较PAC更为精确，但当病人体位轻微变化时，会使EDM测量波形失真，导致误判。
胸部生物阻抗图法
借助放置在前胸壁和颈部的电极测量胸部电阻抗，其测量值随每次心搏流经胸腔的血容量变化而变化并依此估测心输出量。此方法无创伤、测量快速（2~5分钟内完成），但是对电极和胸壁的接触改变非常敏感。使用胸廓生物阻抗法识别特定患者心输出量的变化趋势比精确测量其绝对值更有价值。
无创心输出量评估参考
1.Murthi SB, Hess JR, Hess A, et al: Focused rapid echocardiographic evaluation versus vascular catheter-based assessment of cardiac output and function in critically ill trauma patients.J Trauma Acute Care Surg 72 (5):1158–1164, 2012.doi: 10.1097/TA.0b013e31824d1112
颅内压（ICP）监测
颅内压监测主要用于重度闭合性颅脑损伤，偶尔用于其他脑部疾病，如脑积水和特发性颅内压增高（假性脑瘤），或颅内动静脉畸形手术后或者血管栓塞术后管理。 这些设备用于监测 ICP（通常为 5 至 15 毫米汞柱）和优化脑灌注压（平均动脉压减去颅内压）。 通常脑灌注压须保持在>60mmHg。
有几种型号的颅内压监护仪可供使用。室外引流（EVD）是最有用的方法；将导管穿过颅骨放入脑室（脑室切开术导管）。导管既可引流脑脊液，又降低颅内压。然而，EVD也是侵入性最强、感染率最高、最难放置的方法。偶尔，EVD会因严重的脑水肿而堵塞。
其他类型的颅内装置包括脑实质内监测仪、蛛网膜下腔螺栓、硬膜下螺栓和插入颅骨和硬脑膜之间的硬膜外螺栓（有压力传感器穿过）。其中脑实质监护仪使用更普遍。为避免感染，所有颅内压测量装置使用5~7天后必须更换或撤除。
近红外光谱（NIRS）
近红外光谱是一种连续监测末端器官氧合和灌注的非侵入性方法。NIRS传感器通常放置在目标组织上方的皮肤上，监测线粒体细胞色素的氧化还原状态，反映组织灌注情况。 NIR对其他一些临床情况也有价值。比如，游离组织移植术后并发缺血的诊断，创伤时对急性室间隔综合征的诊断，以及下肢血管搭桥手术的术后监护。NIR用于小肠pH监测可判断复苏是否充分。
