许多不同的症状和体征都可能提示异常出血或过度出血。患者可能会出现
不明原因的鼻出血（鼻出血）
月经血流量过多或经期延长（月经过多）
小伤口、刷牙、使用牙线或外伤后长时间出血
原因不明的皮肤病变，包括瘀点(皮内或粘膜小出血)、紫癜(粘膜或皮肤出血大于瘀点)、瘀斑(瘀伤)或毛细血管扩张(皮肤或粘膜上可见扩张的小血管)。
一些危重患者会突然从血管穿刺部位或皮肤损伤部位出血，并由这些部位、或胃肠道或泌尿道发生严重出血。
在一些患者中，首先出现的证据是偶然发现的实验室检查结果的异常，可提示其易发生过度出血。
过度出血的病因
过度出血可由许多机制引起（见表出血过多的一些原因)），包括以下几个方面：
血小板疾病可能涉及血小板数量异常（通常血小板太少，尽管血小板计数极度升高可能与出血过多有关，因为血小板可以代谢高分子量 血管性血友病因子 多聚体）、血小板功能缺陷，通常是由于阿司匹林、P2Y12抑制剂（例如氯吡格雷、坎格雷洛、普拉格雷、替格瑞洛）或非甾体类抗炎药（NSAID）等药物所致，或血小板数量异常和功能缺陷所致。
凝血功能障碍性疾病可以是获得性或遗传性的。
总之，过度出血的主要原因包括
严重的血小板减少
过度抗凝，如使用华法林、肝素或一种直接口服抗凝剂(如阿哌沙班、依多沙班、利伐沙班)
肝脏疾病（凝血因子生成不足）
过度出血的一些原因
分类 | 示例 |
|---|---|
血小板疾病 | |
血小板数量减少（数量异常） | 生成不足（如，白血病、再生障碍性贫血及某些骨髓增生异常综合征） 与肝病相关的血小板生成素缺乏导致生成量减少 血小板破坏或消耗增加（如免疫性血小板减少症[ITP]、DIC、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征、脓毒症和HIV感染） 药物引起的破坏（如肝素、奎尼丁、奎宁、磺胺类药、磺脲类药或利福平） |
血小板数量增加（数量异常） | 原发性血小板增多症 （血小板计数非常高时可能会发生出血） |
血小板功能不足（质量异常） | 血管性（VWF介导的血小板粘附缺陷） 药物引起的功能障碍（如阿司匹林，P2Y12抑制剂[坎格雷洛，氯吡格雷，普拉格雷，替卡格雷]或NSAID） 系统性疾病（尿毒症；偶见于骨髓增生性疾病[由于在血小板计数非常高的情况下VWF的血小板破坏]、骨髓增生异常综合征 、多发性骨髓瘤） |
凝血功能障碍性疾病 | |
获得性 | 肝病 使用华法林、肝素或直接口服凝血酶或因子Xa抑制剂（如阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班）进行抗凝治疗 DIC |
遗传性 | 血友病A（Ⅷ因子缺乏） 血友病B(因子IX缺乏） |
血管疾病 | |
获得性 | 维生素C缺乏（坏血病） |
遗传性 | 结缔组织疾病（如，Ehlers-Danlos综合征 、 成骨不全 、 Marfan综合征 ） |
DIC = 弥散性血管内凝血; NSAIDs = 非甾体抗炎药；VWF =血管性血友病因子。 | |
过度出血的评估
病史
现病史包括出血部位、出血量、出血持续时间以及出血与任何可能的诱发事件（包括药物暴露）的关系。
系统回顾应该明确询问出血的部位，而非其他方面（如，患者主诉为易瘀伤，则应询问有无经常性鼻出血、刷牙时牙龈出血、黑便、咯血、血便或血尿）。应询问患者可提示可能病因的相关症状，包括腹痛和腹泻（消化道疾病）；关节痛（结缔组织病）；闭经和晨吐（妊娠）。
既往史应寻找已知与血小板或凝血缺陷相关的系统性疾病，尤其是
药物和药物记录史也需要询问，尤其是使用肝素、华法林，P2Y12抑制剂，凝血酶或Xa因子(如阿哌沙班、依多沙班、利伐沙班)的直接口服抑制剂、阿司匹林及NSAIDs的病史。服用华法林的患者也应询问是否摄入了其他药物、药物、毒素和食物(包括啮齿动物毒素和草药补充剂)，这些药物会损害华法林的代谢，从而增加其抗凝血作用。
体格检查
严重的体征和全身性症状可提示血容量不足（心动过速、低血压、苍白、出汗）或感染（发热、心动过速、败血症所致的低血压）。
需检查皮肤和黏膜（鼻子、嘴唇、阴道）表面是否有瘀点、紫癜和微血管扩张。
胃肠道出血通常可以通过直肠指检和粪便潜血检测来识别。
深部组织出血的体征包括活动时的压痛和局部肿胀、肌肉血肿，若颅内出血时可有意识错乱、颈项强直、局灶性神经功能异常或以上表现皆有。
慢性过度酗酒或肝脏疾病的特征性表现为毛细血管扩张、腹水、脾大（继发于门脉高压）和黄疸。
危险信号
临床表现解析
服用华法林的患者，尤其是在近期增加用药剂量或同时服用可能干扰华法林活性的药物或食物，可能出现出血。
面部、唇部、口腔和鼻腔的黏膜以及手指和脚趾出现微血管扩张，并有过度出血家族史的患者，可能提示 遗传性出血性毛细血管扩张症 。
浅表部位的出血，包括皮肤和黏膜，提示血小板数量或质量的异常或血管的缺陷（如淀粉样变性, 维生素 C 缺乏症)。
深部组织的出血（如关节积血、肌肉血肿、后腹膜出血）提示凝血缺陷（凝血功能紊乱）。
有过度出血的家族史可提示遗传性凝血功能障碍（如血友病）、血小板质量异常、 血管性血友病 （VWD）或遗传性出血性毛细血管扩张症。然而，没有明确家族史的患者并不能毫不含糊地除外遗传性止血性疾病。
妊娠或近期分娩、休克或有严重感染的患者发生出血，提示弥散性血管凝血（DIC）。
伴有发热和消化道症状的患者出现血性腹泻和血小板减少 ，提示 溶血尿毒综合征 （HUS），通常与出血性大肠杆菌 Escherichia coli O157:H7引起的感染相关(或其他志贺样毒素，由某种E. coli 所产生)。
儿童四肢伸面上有明显的紫癜样皮疹，提示免疫球蛋白A相关的血管炎，尤其是伴有发热、多关节疼痛或消化道症状时。
已知有酒精使用障碍或肝脏疾病的患者可能有凝血功能障碍、脾肿大或血小板减少症。
有静脉注射违禁药物使用史或无保护性行为史的患者可能会出现 艾滋病毒感染。
检查
大多数患者需要实验室评估（见表 止血的实验室检查）。首先应进行检查是
全血细胞计数和血小板计数
外周血涂片
凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PPT）
筛查试验评估止血的成分，包括循环血小板数量和血浆凝血途径（见图凝血途径）。出血性疾病最常用的筛查指标是：血小板计数、PT和PTT。如果结果异常，特异性的检查常可明确诊断。纤维蛋白降解产物水平的测定可了解体内纤维蛋白溶解的活性（在DIC中常继发于过度凝血）。
凝血酶原时间（PT）可以检查外源性凝血途径和凝血共同途径的异常（因子Ⅶ，Ⅹ，Ⅴ，凝血酶原[II]和纤维蛋白原）。PT以国际标准化指数（INR）来呈现，它反映患者的PT与实验室对照PT的比值；INR可控制不同实验室使用不同试剂所产生的误差。因商用试剂和仪器的差异很大，故每个实验室均应有自己的PT和PTT的正常参考值；PT正常值范围一般在10~13秒之间。INR>1.5或PT比实验室正常对照值延长≥3秒常提示异常，并需要进一步检查。PT在获得性凝血异常（如维生素K缺乏、肝病、DIC）的筛查中有意义。INR 用于监测口服维生素 K 拮抗剂的治疗，华法林。
部分凝血活酶时间（PTT）用以检查内源性凝血途径和共同途径因子的异常（前激肽酶；高分子量激肽酶原；因子XII，XI，X，IX，VIII和Ⅴ；凝血酶 [II];原和纤维蛋白原）。除了Ⅶ因子（由PT测定）和ⅩⅢ因子(由因子XIII测定)以外，所有凝血因子缺乏都可用PTT检测。正常值范围一般在28~34秒。正常结果提示在该途径中至少30％的凝血因子存在于检测血浆中。肝素可延长PTT，PTT常用以监控肝素的治疗。 延长PTT的抑制剂，包括Ⅷ因子的自身抗体（参见 血友病和循环抗凝剂引起的凝血障碍）和狼疮抗凝剂。后者是一种针对蛋白质-磷脂复合物的抗体，存在于患有以下疾病的患者的血浆中系统性红斑狼疮和其他自身免疫性疾病，是血栓形成状态的标志（另见 血栓性疾病）。
PT和PTT的延长可能反映
凝血因子的缺乏
存在凝血途径的抑制物（包括循环中存在的凝血酶或Xa因子的直接口服抗凝剂）
如果一种或多种凝血因子的检测结果示减少不超过70％，PT和PTT不会延长。为明确是否存在一种或多种凝血因子缺乏或存在抑制物，可将患者血浆和正常人的血浆以1：1进行混合且需要重复实验。因为该混合物至少含有正常水平凝血因子的50%，如果混合后不能完全纠正延长的时间，则表明血浆存在抗凝物质。
出血时间测试的可重复性不够可靠，无法用于临床决策。
止血阶段的实验室检查
检查 | 目的 |
|---|---|
初始血小板血栓形成 | |
血小板计数 | 血小板数量测定 |
血小板聚集 | 评价血小板在生理性刺激下（如胶原、ADP、花生四烯酸）的反应是否充分 遗传性或获得性血小板功能障碍的缺陷类型 |
vW因子抗原 | 测定血浆vWF蛋白的总浓度 |
vWF的多聚体成分 | 评价血浆中vWF多聚体的分布（如II型VWD中大的多聚体缺失） |
瑞斯托菌素诱导的血小板凝集 | 用于疑似患者的评估 VWD：低浓度瑞斯西丁素下的血小板凝集是 2B 型 VWD 的特征 |
瑞斯托菌素辅因子的活性 | 应用福尔马林固定血小板试验，在患者血浆中对大的VWF多聚体进行定量测定。 |
纤维蛋白形成 | |
凝血酶原时间 | 筛查外源性凝血途径和凝血共同途径的因子（因子V、 VII 和 X、 凝血酶原[II]，纤维蛋白原） |
部分凝血活酶时间 | 筛查内源性凝血途径和凝血共同途径的因子（激肽释放酶，高分子量激肽原，因子XII、XI、X、IX、VIII和V，凝血酶原II，纤维蛋白原） |
凝血因子的特殊功能检查 | 检测特定凝血因子的活性占正常值的百分比 |
凝血酶时间 | 评估凝血功能的最后一步（凝血酶纤维蛋白原裂解为纤维蛋白） 肝素的抗凝血酶活性可使其延长，在这种情况下，可导致纤维蛋白原含量异常或低纤维蛋白原血症 |
蛇毒素试验时间 | 爬虫酶（一种蛇毒）也将纤维蛋白原激活为纤维蛋白 如果爬行酶时间正常并且凝血酶时间延长，则提供推定证据表明血浆样本中含有 肝素 （例如，残差 肝素 在体外旁路手术后或从静脉导管抽取的样本中保持开放 肝素 冲洗）因为爬虫酶时间不受 肝素 抗凝血酶的激活 |
纤维蛋白原水平 | 在急性反应期（针对感染和炎症），血浆纤维蛋白原含量是升高的，而严重肝功能损害和严重DIC时，是下降的 |
纤维蛋白溶解 | |
血凝块在盐水或5M尿素中孵育可稳定存在24小时 | 如果纤维溶解亢进，血凝块在盐水中可以溶解；如果XIII因子缺乏，在5M尿素中可溶解 应该对出血延迟、伤口愈合不良或频繁流产的患者进行 |
纤溶酶原活性 | 定量血浆纤溶酶原，在先天性早发性静脉血栓栓塞（罕见）患者中血浆减少e) |
Alpha2-抗纤溶酶 | 定量测定这种纤维蛋白溶解抑制剂的血浆水平，在纤维蛋白溶解增加和出血过多的患者中可以降低（罕见） |
血清纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物 | DIC 的筛查 如果纤溶酶在体内（例如，在 DIC 中）裂解纤维蛋白原或纤维蛋白，则会产生更高的水平 可被血浆D-二聚体试验取代 |
血浆D-二聚体 | 可用单克隆抗体乳胶凝集法或ELISA法进行测定 增高提示体内凝血酶的生成，以及纤维蛋白的产生，交叉连接酶XIII因子的激活，以及继发性纤维蛋白的溶解 其优点在于不像血清纤维蛋白降解产物，可在含柠檬酸的血清中进行检测，不需要在特殊试管内使血液凝固以制备无残留纤维蛋白原的血清 |
ADP=二磷酸腺苷；DIC=弥散性血管内凝血；ELISA=酶联免疫吸附测定；VWD=血管性血友病；VWF=血管性血友病因子 | |
初始检查的正常结果可排除多数出血性疾病。主要排除的是VWD和遗传性出血性毛细血管扩张症。 VWD是常见的疾病，与之相关的VIII因子缺乏常不能使PTT延长。 如果患者早期的检查结果是正常的，但伴有出血的症状和体征，存在家族出血史，需针对VWD进行检查，检测血浆VWF抗原，瑞斯托菌素辅因子活性（测量 VWF 功能的间接测试），VWF多聚体类型和VIII因子水平。
如果存在血小板减少，外周血涂片常可提示病因（见表 血小板减少性疾病的外周血表现）。 如果涂片没有显示其他异常的证据，则应检测患者 艾滋病毒感染。 如果HIV检查结果为阴性，患者没有妊娠或服用某种明确可导致血小板破坏的药物，则可能为 免疫性血小板减少。如果存在溶血的表现（外周血涂片见红细胞碎片，Hb水平下降），则需考虑DIC、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）或溶血尿毒综合征（HUS），尽管有时其他溶血性疾病也可导致这些表现。HUS发生在伴有出血性大肠炎的患者中。TTP和HUSCoomb试验均为阴性。如果全血细胞计数或外周血涂片提示有其他细胞减少或者异常白细胞，则需考虑多种细胞类型受累的血液系统疾病，此时需行骨髓穿刺和活检帮助诊断。
PTT延长而血小板和PT正常提示 血友病A或B 。需要进行因子VIII, IX和XI检测。特异性延长PTT的抑制剂包括VIII因子的自身抗体和蛋白磷脂复合物的抗体（狼疮抗凝剂）。当PTT延长且不能被1：1混合的正常血浆所纠正时，需考虑存在抑制物。
PT延长而血小板和PTT正常提示VII因子缺乏。先天性因子VII缺乏是罕见的;然而，血浆中因子7的半衰期较短，导致因子7在开始华法林抗凝或早期维生素 K 缺乏或早期肝病患者中比其他依赖维生素K的凝血因子更快地降低到低水平。
PT和PTT延长合并血小板减少提示DIC，尤其与产科并发症、败血症、肿瘤或休克相关。通过一系列检检查发现D-二聚体（纤维蛋白降解产生）进行性升高和血浆纤维蛋白原进行性下降可确诊。肝硬化 可导致 PT 和 PTT 延长以及血小板减少症，因为肝细胞产生所有凝血因子（因子 VIII 除外）和血小板生成素（主要血小板生长因子）。
血小板计数正常的延长PT或PTT 发生于肝脏疾病或维生素K缺乏或在使用华法林、普通肝素或抑制凝血酶或因子Xa的直接口服抗凝剂进行抗凝治疗期间。根据病史考虑肝病，通过血清转氨酶和胆红素水平升高而得以确诊的患者，建议进行肝炎指标的检查。
影像学检查常用来检查出血性疾病患者的潜在出血点。例如，严重头痛、头部外伤、意识障碍的患者需行头颅CT检查。腹痛或有其他提示腹腔内或腹膜后出血症状的患者，须进行腹部CT检查。
过度出血的治疗
治疗原发疾病。
直接治疗原发病。 此外，应纠正血容量不足。
诊断不明的凝血障碍的早期治疗，应给予含各种凝血因子的新鲜冷冻血浆，且应及时进行评估。
关键点
有败血症、休克、妊娠或分娩并发症的患者，应考虑弥散性血管内凝血的可能。
阿司匹林、P2Y12 抑制剂或非甾体抗炎药引起的轻度血小板功能障碍很常见。
没有其他临床表现且实验室检查正常的易瘀伤症状，通常是良性的。
