胸腔积液（pleural effusion）是指胸膜腔内积聚的液体。它们有多种原因，通常被归类为渗出物或渗出物。通过体检、胸部 X 光检查和床旁胸部超声检查进行检测。常需胸腔穿刺术和胸水分析明确病因。无症状的双侧渗出液无需治疗。有症状的渗出液和大多数渗出液需要胸腔穿刺术、胸管引流和明确的胸膜处理（留置胸膜导管、滑石粉胸膜固定术、胸外科手术或组合）。
正常情况下，脏层和壁层胸膜表面覆盖有一薄层10~20mL的胸液，其成分与血浆相似但蛋白含量较低（<1.5g/dL [< 15 g/L] ），促进肺和胸壁之间的运动。液体从壁层胸膜毛细血管进入胸膜腔，从壁层胸膜的小孔和淋巴系统排出。液体最终流入右心房，因此间隙取决于毛细血管，部分取决于右侧压力。当液体进入胸膜腔过多或排出过少时，胸腔积液即形成。
胸腔积液的病因
胸腔积液通常分为
漏出
渗出
积液的分类基于液体的实验室特征（请参见表 渗出性胸腔积液的判定标准)。无论单侧或双侧，漏出液通常不需要过多的检查即可治疗，而渗出液需明确病因。胸腔积液的原因有很多（>50）（见表胸腔积液的一些病因）。
漏出性胸腔积液是由体循环静水压增高和血浆胶体渗透压降低引起。心衰是最常见的病因，其次是肝硬化 腹水和肾病综合征引起的低白蛋白血症。
渗出性胸腔积液是因局部病变使胸膜毛细血管通透性增加致液体、蛋白、细胞和其他血清成分渗出。 原因多样，最常见的是肺炎、恶性肿瘤、肺栓塞、病毒感染和结核。
黄甲综合征（yellow nail syndrome）是一种少见疾病，引起慢性渗出性胸腔积液、淋巴水肿和营养不良性黄甲，这些都由淋巴引流受损造成。
诊断渗出性胸腔积液标准
检查 | 渗出液 | 敏感性（%） | 特异性（%） |
|---|---|---|---|
Light’s criteria (≥ 1 of the following 3): | 98 | 77 | |
| ≥血清LDH正常值上限的2/3 | 66 | 100 |
| ≥0.5 | 91 | 89 |
| ≥0.6 | 93 | 82 |
胸水总蛋白 | ≥ 3g/dL（30g/L） | 90 | 90 |
胸水胆固醇 | ≥ 60 mg/dL（1.55 mmol/L） ≥ 43 mg/dL（1.11 mmol/L） | 54 75 | 92 80 |
胸水胆固醇/血清胆固醇 | ≥0.3 | 89 | 71 |
血清蛋白－胸水蛋白† | ≤ 3.1g/dL（31g/L） | 87 | 92 |
*校正红细胞裂解造成的LDH增加=实测的LDH−0.0012×红细胞计数/mcL。 | |||
†对于出现胸水后使用了利尿剂的病人，如果达到Light渗出液诊断标准，推荐该检查。但生化指标无一项超过Light标准截断值的15%。 | |||
LDH = 乳酸脱氢酶；ULN=正常值上限。 | |||
Data modified from Light RW: Clinical practice: Pleural effusion.N Engl J Med 346:1971–1977, 2002.doi:10.1056/NEJMcp010731 | |||
乳糜性胸腔积液（乳糜胸）由外伤或肿瘤（最常为淋巴瘤）破坏胸导管引起，为牛奶样白色液体，甘油三酯水平高。乳糜性胸腔积液亦可由上腔静脉综合征引起。
乳糜样胸腔积液（胆固醇或假乳糜性）类似乳糜性胸腔积液，但甘油三酯含量低，胆固醇含量高。目前认为此种胸腔积液是由于长期的胸腔积液中红细胞和中性粒细胞裂解释放胆固醇，而胸膜增厚致吸收受阻所致。最常见的原因是类风湿性胸膜炎和慢性结核病。
血胸是胸膜腔中血性液体积聚（胸水血细胞比容>50%外周血细胞比容），病因为创伤，少数情况下是凝血功能异常，或者是大血管破裂，例如主动脉或者肺动脉破裂。
脓胸是胸腔积脓。它可并发于肺炎、开胸术、脓肿（肺、肝或膈下）、穿通伤继发感染。自溃性脓胸是指脓胸扩散至软组织引起胸壁感染并向外引流。
陷闭肺（trapped lung）是脓胸或肿瘤导致胸膜纤维化后，肺被包裹。因为肺不能膨胀，胸膜腔负压增加，使壁层胸膜毛细血管液体漏出增加。积液性质介于漏出液和渗出液之间，即其生化值在Light标准截断值的15%以内（见表 鉴别渗出性胸腔积液的标准）。
医源性胸腔积液可因胃管移位或放置错误而进入气道，或中心静脉导管导致上腔静脉穿孔，使经胃管注入或经静脉导管滴注的液体进入胸膜腔。
胸腔积液的一些病因*
病因 | 注释 |
|---|---|
漏出液 | |
双侧81％；右侧12%；左侧7% † 左心室衰竭使间质液体增加，液体穿过脏层胸膜，进入胸膜腔 | |
肝硬化腹水 （肝源性胸腔积液） | 右侧70%；左侧15%；双侧15% ‡ 腹水通过膈肌的缺陷处进入胸腔 临床上有明显腹水的病人中约5%可发生 |
低白蛋白血症 | 不常见 双侧>90% 血管内渗透压降低，导致胸腔积液 伴有其他部位或全身水肿 |
通常为双侧，常见于肺底 血管内胶体渗透压降低以及血容量过多引起胸腔漏出液 | |
尿液从腹膜后进入胸腔产生尿液胸 | |
缩窄性 心包炎 | 左侧和右侧静脉内静水压升高 有些病例伴严重的全身水肿和腹水，机制与肝源性胸腔积液相似 |
胸腔负压升高 | |
机制与肝源性胸腔积液相似 胸腔积液性质与透析液相似 | |
陷闭肺 | 伴纤维素增生的密闭腔隙使胸腔负压升高 可能是渗出液或交界性渗出液 |
全身毛细血管渗漏综合征 | 少见 伴全身水肿和心包积液 |
甲减粘液性水肿 | 发生率约5% 如果升高的静脉压导致同时出现心包积液，则常为漏出液；如仅有胸腔积液，可为漏出液或渗出液 |
渗出液 | |
肺炎（肺炎旁胸腔积液） | 可能不复杂（坦率地说，不是感染），或复杂的腔或隔膜，或化脓性（脓胸） 需行胸腔穿刺予以鉴别 胸膜液化学通常显示非常高的LDH（例如>900 U/L[15 microkat/L]）和低血糖 |
恶性肿瘤 | 肺癌、乳腺癌、淋巴瘤最常见；但任何肿瘤转移到胸膜都可出现胸腔积液 胸痛为典型的钝痛 |
发生于约30%的病人 几乎均为渗出性；血性胸腔积液<50% 当呼吸困难与胸腔积液量不成比例时，应怀疑肺栓塞 | |
病毒感染 | 胸水通常少量，伴或不伴实质渗出 全身症状而不是肺部症状为主 |
左侧或左侧为主占73%；双侧等量占20%；右侧或右侧为主占7% 10%的病人在术后30天有占一侧胸腔25%的积液 血性胸腔积液与术后出血有关，可消退； 非血性胸腔积液可能复发，原因常不明，但可能与免疫有关 | |
胸腔积液通常为单侧或有肺实质浸润的同侧 胸水是由对结核菌蛋白的超敏反应引起 结核菌培养阳性率<20% 通常，与血清葡萄糖相比，胸膜液葡萄糖水平较低（在接近正常的低范围内） | |
发生在1%～2%的病人 病人有广泛肺实质的结节并且经常出现胸外结节 许多胸膜肉芽肿患者没有胸腔积液 胸腔积液以淋巴细胞为主 | |
尿毒症 | 出现在约3%的病人 >50%的病人有胸部症状最常见的是发热（50%）、胸痛（30%）、咳嗽（35%）和呼吸困难（20%） 排除性诊断 |
膈下脓肿 | 引起“交感神经性”肺底积液 胸腔积液以中性粒细胞为主 pH和葡萄糖正常 |
胸腔积液可由多种因素引起：肺炎（肺炎旁），包括 Pneumocystis jirovecii耶氏肺孢子菌肺炎；其他机会性感染；结核；肺卡波西肉瘤 | |
典型者为老年男性，有类风湿结节和致畸形的关节炎 需和肺炎旁胸腔积液鉴别（都可以有低糖、低PH值和高乳酸脱氢酶） | |
系统性红斑狼疮（SLE） | 可为SLE的首发表现 常见于药物诱发的系统性红斑狼疮 诊断应通过血液而非胸腔积液的血清学检查 |
Medications（药物应用史） | 许多药物，最著名的是溴隐亭、丹曲林、呋喃妥因、白介素-2（用于治疗肾细胞癌和黑色素瘤）、酪氨酸激酶抑制剂（例如达沙替尼）、胺碘酮和美西麦角 |
卵巢过度刺激综合征 | 以人绒毛膜促性腺激素（hCG）或氯米芬诱导排卵时可并发 hCG注射7～14天后出现胸腔积液 右侧胸水占52%，双侧胸水占27% |
急性：发生于约50%的病人；双侧占77%；左侧占16%；右侧占8% 因炎症性渗出液经横膈转运以及横膈炎症引起 慢性：胰腺假性囊肿的窦道经横膈到达胸膜腔 以胸部症状而不是腹部症状为主 病人有肿瘤样恶病质表现 | |
上腔静脉综合征 | 由肿瘤或中心静脉导管内血栓阻塞胸腔静脉和淋巴回流引起 可能为渗出液或乳糜胸 |
病人极危重 属急症 发病和死亡是由纵隔和胸膜腔的感染引起 | |
良性石棉性胸腔积液 | 初次接触石棉＞30年后发生渗出 通常无症状 有反复发作和自愈的倾向 排除诊断；必须排除 间皮瘤 |
良性卵巢肿瘤（Meigs综合征） | 机制与肝源性胸腔积液相似 部分卵巢肿瘤合并腹水和胸腔积液的病人可手术 诊断本病需肿瘤切除后胸水和腹水消失 |
黄甲综合征 | 胸腔积液、淋巴水肿、黄甲三联征；症状出现可间隔数十年 胸腔积液蛋白含量相对较高而乳酸脱氢酶含量低 胸腔积液易复发 无胸膜炎性胸痛 |
*病因按照大致发病率顺序从高到低排列 | |
† Morales-Rull JL, Bielsa S, Conde-Martel A, et al.Pleural effusions in acute decompensated heart failure: Prevalence and prognostic implications. Eur J Intern Med 2018;52:49-53.doi:10.1016/j.ejim.2018.02.004 | |
‡ Alonso JC.Pleural effusion in liver disease. Semin Respir Crit Care Med 2010;31(6):698-705.doi:10.1055/s-0030-1269829 | |
hCG = 人绒毛膜促性腺激素; IV = 静脉注射； LDH=乳酸脱氢酶；。 | |
不明原因的胸腔积液多由隐匿的肺栓塞、结核或恶性肿瘤引起 (1)。即使经过广泛研究，某些积液的病因仍不清楚（也称为非特异性胸膜炎）；许多积液被认为是由病毒感染引起的。
病因参考文献
1.Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al.British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42.doi:10.1136/thorax-2022-219784
胸腔积液的症状和体征
有些胸腔积液无症状，偶然经体格检查或者胸片检查发现。
许多积液会引起呼吸困难、胸膜炎性胸痛，或者二者兼有。胸膜炎性胸痛是一种模糊的不适感或者尖锐的疼痛，吸气时加重，提示壁层胸膜的炎症。疼痛感通常出现在炎症部位之上，但也可出现牵涉痛。横膈胸膜的后部和外周部由低位的6根肋间神经支配，这些部位的刺激可引起下胸壁或腹部疼痛，表现类似腹腔内疾病。横膈胸膜的中央部分受刺激，经膈神经传导，可引起颈肩部牵涉痛。
体格检查示触觉语颤消失，叩诊呈浊音，积液侧呼吸音减低。胸膜增厚同样可有这些表现。大量胸腔积液时，呼吸通常浅快。
胸膜摩擦音尽管少见，却是典型的体征。胸膜摩擦音形式多样，从类似湿啰音的间断声音到粗糙的摩擦声、嘎吱声或与呼吸同步的似皮革的声音，可在吸气相和呼气相听到。靠近心脏的摩擦音（胸膜心包摩擦音）可随心跳变化，并可能与心包炎的摩擦音混淆。心包摩擦音最佳听诊位置在胸骨左缘第三四肋间，特征为与心跳同步的来回音，并不受呼吸影响。体格检查发现胸腔积液的敏感性和特异性均较低。
胸水诊断流程
胸部X线检查
胸部超声检查
胸水检查
有时进行 CT 静脉造影、CT 血管造影或其他检查
在具有胸膜炎性痛、无法解释的呼吸困难或者其他提示性体征时应考虑胸腔积液的可能。胸腔积液诊断性检查的意义在于确定胸腔积液的存在和鉴别病因（见图 诊断胸腔积液）。
胸水的存在
By permission of the publisher.From Huggins J, Sahn S.In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine.Edited by J Crapo.Philadelphia, Current Medicine, 2005.
胸片是确定胸腔积液的首选检查。当怀疑胸腔积液时，应行直立侧位胸片检查。直立位胸片中，75mL的液体可使后肋膈角变钝，而侧肋膈角变钝需要约175mL胸水，甚至可能需要500mL胸水。大量积液可使一侧胸腔模糊以及造成纵隔移位；积液>4L可使一侧胸腔完全不透亮，纵隔移位至对侧。
By permission of the publisher.From Huggins J, Sahn S.In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine.Edited by J Crapo.Philadelphia, Current Medicine, 2005.
By permission of the publisher.From Huggins J, Sahn S.In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine.Edited by J Crapo.Philadelphia, Current Medicine, 2005.
包裹性积液是因胸膜粘连或肺叶间裂内液体流动受限积聚而成。如果不清楚x射线密度是否代表液体或实质浸润，或者怀疑液体是否为室性或自由流动，则应进行进一步的成像（侧卧位x射线、胸部CT或超声检查）；这些测试比垂直x射线更灵敏，可以检测到小体积的液体。包裹性积液，尤其是在水平裂或斜裂部位，可以混淆为肺部实质性肿块（炎性假瘤）。随患者的体位以及胸腔积液量改变，它们的形状和大小也可发生改变。
胸部超声检查被认为是诊断胸腔积液的标准护理方法，由肺科医生或有时是急诊医生在床边进行，避免了放射科医生的审查。它对小体积胸膜液的检测非常准确，并提供额外的诊断信息（如是否存在隔膜、胸膜增厚）。
静脉造影 CT 是一项有价值的下一步检查，它可以提供胸膜增强和潜在胸膜结节的信息。当肺部被积液遮挡时，或者当胸部x光片上的细节不足以区分腔积液和实体肿块时，带有静脉造影的CT对于评估下方肺实质的浸润或肿块是有价值的。
Image courtesy of Najib M.Rahman, BMBCh MA (oxon) DPhil.
Image courtesy of Najib M.Rahman, BMBCh MA (oxon) DPhil.
胸水病因
CT、超声或侧卧位胸片检查提示胸腔 积液厚度 ≥10mm，并且胸腔积液为新发或病因不明时，几乎所有病人均应行胸腔穿刺。一般情况下，只有心衰合并双侧对称性胸水，且无胸痛或发热的患者可不行胸腔穿刺检查。这类患者可尝试给予利尿治疗，一般不行胸腔穿刺，除非胸水持续≥3天。对于慢性、有已知病因且无症状的胸腔积液，胸腔穿刺术和随后的胸腔积液分析通常也是不必要的。
在所有情况下，胸腔穿刺都应该使用超声引导，因为这可以提高手术的准确性并防止并发症。
经验与提示
|
胸腔积液分析用来诊断病因。先肉眼观察，
可区分血性、乳糜性（或乳糜样）和其他类型胸水
证实为脓性胸腔积液，强烈提示脓胸
证实为黏稠的液体，是某些间皮瘤的特征
应始终送液进行总蛋白、葡萄糖、乳酸脱氢酶 (LDH)、细胞计数和细胞分类以及革兰氏染色。其他测试，如胸水 pH 值、需氧和厌氧细菌培养、细胞学、结核液标记物 [腺苷 在适当的临床环境中使用脱氨酶或干扰素-γ]、淀粉酶、分枝杆菌和真菌染色剂和培养物、甘油三酯和胆固醇。
胸水检查有助于区分渗出液和漏出液。存在多种诊断标准，但没有其中哪一个标准能准确无误地鉴别两者。当使用Light标准时（见表 鉴别渗出性胸腔积液的标准），应尽量与胸穿同步测定血清LDH和总蛋白水平，以便和胸水相比较。Light标准能正确诊断几乎所有的渗出液，但是可将约20%的漏出液误诊为渗出液。 如怀疑漏出液（如由心衰或肝硬化引起），且没有一项生化指标超过Light标准截断值的15%，此时可计算血清和胸水蛋白的差值， 如差值>3.1g/dL (> 31 g/L)，则可能为漏出性胸腔积液。
影像学检查 也可能对诊断有所帮助。如果胸水分析后诊断仍不清楚，则需要进行静脉造影增强 CT 来评估胸膜强化、胸膜结节、肺部浸润或纵隔病变。CT肺血管造影可排除可疑的肺栓塞。肺栓塞的发现表明需要长期抗凝治疗。胸膜结节和增厚表明需要胸膜活检（胸腔镜或图像引导）。根据可疑原因，肺部浸润或病变的存在可能表明需要进行支气管镜检查或图像引导的肺活检。
当怀疑有结核性胸膜炎，要进行胸水腺苷脱氨酶检测。当>40U/L (667 nkat/L) 时，有95％的敏感性和特异性时可以诊断为结核性胸膜炎(1)；然而，癌症患者的“腺苷”脱氨酶水平也可能呈阳性。
胸水诊断流程
*基于存在发烧，体重减轻，癌症史，或其它提示症状。 TB = 肺结核。 |
诊断参考文献
1.Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al.British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42.doi:10.1136/thorax-2022-219784
胸腔积液的治疗
症状和潜在疾病治疗
胸水引起症状时予以引流
肺炎旁胸腔积液和恶性胸腔积液的其他治疗
针对潜在病因治疗时，无症状的胸腔积液本身一般不需要治疗，因为多可自行吸收，特别是单纯肺炎、肺栓塞、手术引起的胸水。胸膜痛通常可使用非甾体抗炎药（NSAIDS）或其他口服镇痛药治疗，必要时可短期口服阿片类药物。
治疗性胸腔ji'ye （通常单次治疗约 1 至 1.5 L）足以治疗许多有症状的积液，并且可以重复治疗重新累积的积液。对胸水引流量没有任何限制 (1)。胸水可以持续引流直至积液引流完成或患者出现胸闷、胸痛或严重咳嗽。
慢性、反复发作、有症状的胸腔积液可行胸膜固定术或留置导管间断引流。肺炎和恶性肿瘤引起的渗出可能需要另外的特殊治疗措施。
肺炎旁胸腔积液和脓胸
恶性胸腔积液
如果恶性胸腔积液引起的呼吸困难通过胸穿能够减轻，但积液及伴呼吸困难反复发生，应置管长期（间断）引流或行胸膜固定术。无症状胸腔积液，以及胸腔积液伴呼吸困难但胸穿无法缓解者，不需要额外的操作。
留置胸腔导管和胸膜固定术治疗恶性胸腔积液同样有效。如何选择取决于患者的偏好。既能有效减少呼吸困难，又能提高生活质量。距骨胸膜固定术需要住院治疗，但留置导管的长期并发症更为常见。
胸膜固定术是将硬化剂注入胸膜腔，粘连脏层和壁层胸膜，消除空腔。最有效和最常用的硬化剂是滑石粉、多西环素、博莱霉素，可通过胸管或胸腔镜注入。如果用胸管完全引流后肺部没有扩张（截留的肺部），则禁止胸膜穿刺术，在这种情况下，需要留置胸膜导管。
将胸膜液分流至腹膜（胸腹膜分流）的情况很少见，但对于肺部受困的患者来说这是一种选择。
对于体能状态良好且预后良好的肺陷闭患者，应考虑手术治疗（胸膜切除术或剥脱术）。
治疗参考文献
1.Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema.Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.
关键点
渗出性积液是由静水压力增加和血浆胶体渗透压降低的结合所引起的。
渗出性积液是由毛细血管通透性增加所造成的，导致蛋白，细胞，和其他血清成分的泄漏。
渗出性积液最常见的原因是心脏衰竭，肝硬化腹水，低蛋白血症（通常是由于肾病综合征造成）。
渗出性胸腔积液最常见的原因是肺炎，肺癌，肺栓塞，结核。
评估需要影像学检查（通常是胸部x光检查和胸部超声检查）来确认是否存在积液，并对胸膜液进行分析以帮助确定病因。
如果胸部X线密度不能确定是积液或肺实质浸润或积液是否是包裹性的，则应该做侧卧位X线，胸部CT或超声检查。
慢性或复发性及引起症状的积液，可通过胸膜固定术或通过留置导管间歇引流进行治疗。
