气胸

原发性自发性气胸发生在没有肺部基础疾病的病人，典型者为瘦高的10～30岁青年男性。病因认为是吸烟或遗传因素导致的肺尖胸膜下大疱自发破裂。通常于休息时发生，但有些病例发生于举臂或伸展等类似运动时。原发性自发性气胸也可发生于潜水或高空飞行时。

继发性自发性气胸发生于有肺部基础疾病的病人。最常见的原因是重度慢性阻塞性肺疾病患者（第1秒用力呼气容积[FEV1]<1L）的肺大疱破裂、HIV相关耶氏肺孢子菌的耶氏肺孢子菌肺炎、囊性纤维化或任何基础肺实质病变（见表 继发性自发性气胸的原因）。继发性自发性气胸一般较原发性自发性气胸严重，因为其发生于肺储备功能较差的患者。

月经性气胸是继发性自发性气胸的一种罕见类型，发生于绝经前妇女的经期最初48小时内，有时发生于服用雌激素的绝经后妇女。病因为胸腔内的子宫内膜异位症，可能是腹部的子宫内膜组织通过膈肌缺陷处迁移至胸腔，或来自盆腔静脉的栓子栓塞转移入胸腔。

创伤性气胸是钝性和穿透性胸部外伤的常见并发症。

医源性气胸由医疗操作引起，包括经胸腔针吸活检、胸穿、中心静脉置管、机械通气、心肺复苏。

由于肺部向内的和胸壁向外的反冲，胸腔内压力通常是负压的（小于大气压力）。气胸时，气体从胸外部或从肺本身通过纵隔组织层进入胸膜腔或直接胸膜穿孔。胸腔内压力升高，肺容积减少。

张力性气胸使胸腔内压力进行性上升，整个呼吸周期中均为正压，使肺塌陷，纵隔移位，静脉回流受阻。气体持续进入胸膜腔但不能排出。如治疗不当，静脉回流受阻可在几分钟内导致全身低血压、呼吸停止和心脏骤停（无脉性电活动）。张力性气胸最常发生于接受正压通气的病人（机械通气或特别在心肺复苏过程中）。少数情况下并发于创伤性气胸，胸部的伤口呈单向活瓣，在吸气时胸腔内气体体积不断增加。

气胸

3D 模型

少量气胸有时没有症状。气胸的症状包括呼吸困难和胸膜炎性胸痛。依气胸的进展速度和程度不同，呼吸困难可为突发或进行性发生。胸痛可类似于心包炎、肺炎、胸膜炎、肺栓塞、肌肉骨骼损伤（当出现肩部牵涉痛时）或腹部病变（当牵涉到腹部时）。尽管典型的心肌缺血疼痛并不是胸膜炎性的，但气胸的胸痛也可以类似于心肌缺血的疼痛。

典型体征包括气胸侧触觉语颤消失、叩诊呈过清音、呼吸音减低。气体量大则可使患侧胸部隆起，可见气管移向对侧。同时，张力性气胸还可以出现血压降低。

• 胸部影像学表现

张力性气胸

图片

DU CANE MEDICAL IMAGING LTD/SCIENCE PHOTO LIBRARY

对于病情稳定但有呼吸困难或胸膜炎性胸痛的患者应怀疑该诊断，通常通过直立吸气性胸部 X 线检查确诊。萎陷的肺和壁层胸膜之间存在无肺纹理的透亮气体区可诊断气胸。大量气胸时有气管偏移和纵隔偏移。在没有潜在肺部疾病的情况下，也可以使用床边超声进行诊断。

大气胸

图片

By permission of the publisher.From Berman L.In Atlas of Anesthesia: Critical Care.Edited by R Miller (series editor) and RR Kirby.Philadelphia, Current Medicine, 1997.

气胸的范围由一侧胸腔内无肺区所占的百分比而定。用1减去肺和一侧胸腔宽度的三次方的比值。例如，一侧胸腔的宽度是10cm，肺宽度为5cm，比例为5³/10³=0.125。这样气胸的范围就是1减去0.125，即87.5%。如果肺和胸壁有粘连，肺萎陷不对称，气胸可能表现为不规则或局限性，无法准确计算范围。

少量气胸（如＜10%）有时在胸片上会被忽视。对可能存在气胸的患者，应在胸片上追溯肺纹理直至胸膜边缘影像学上类似气胸的情况包括肺气肿性肺大疱、皮肤皱褶，床单褶皱以及肺野上的胃肠重叠影。

临床计算器

气胸的塌陷程度

• 对张力性气胸立即空针减压

• 无症状原发性自发性肺胸（无论大小）的观察和随访x线

• 有症状的原发性自发性胸肺的导管抽吸或流动治疗装置

• 继发性或创伤性气胸，应采取胸壁切开置管

治疗取决于气胸的类型、范围和造成的影响。

如果 4 小时内进行的后续胸部 X 光检查显示没有进展，并且如果患者生理稳定，则无论气胸的大小如何，都可以安全地观察到不会引起呼吸道或心脏症状的原发性自发性气胸，无需治疗。

有症状的原发性自发性气胸应通过导管抽吸或移动治疗装置（连接至单向阀的引流装置，患者可以使用该装置移动，例如海姆立克阀）来排空。另一种选择是入院时进行管胸腔造口术。

导管引流是在锁骨中线第二肋间插入小口径（约7F至9F）静脉导管或猪尾巴导管，导管接三通阀和注射器，用注射器经三通阀从胸膜腔抽气。重复该过程直至肺复张或抽气量已达4L。如果肺复张，可拔除导管，或连接单向Heimlich阀后留置导管（这样便于下床活动），患者无需住院。若肺不复张，须置入胸管并须住院原发性自发性气胸也可以一开始就置入胸管接水封瓶，用或不用负压吸引。原发性自发性气胸患者应当接受戒烟咨询。

管胸腔造口术 使用小口径（< 14 French）引流管通常用于治疗继发性和外伤性气胸。有症状的医源性气胸病人最好一开始就抽吸气体。

张力性气胸是医疗急症，无须浪费时间行X线检查来明确诊断。应立即采取针刺胸廓造口术治疗，即在锁骨中线第二肋间插入深到足以用导管完全穿透胸壁的14号或16号针。高压气体逸出的声音可证实诊断。导管可向外界开放或连接Heimlich阀。紧急减压后，立即行胸壁切开置管术，随后拔除原先的导管。

如何进行针刺胸腔造口术（第二肋间隙锁骨中线入路）

视频

治疗气胸时遇到的3个主要问题是：

• 空气渗漏

• 肺不能复张

• 复张后肺水肿

空气渗漏常因最初的损伤引起，即肺内气体持续漏到胸膜腔，但也可因为胸管置入部位未正确缝合和密封，空气从胸管周围漏入胸膜腔。空气渗漏较常见于继发性气胸（多于自发性气胸）。大多在1周内自行缓解。

肺复张失败常因为以下原因之一

• 持续的空气渗漏

• 支气管内阻塞

• 陷闭肺

• 胸管位置不正确

如果空气渗漏或肺复张不完全持续超过1周，应考虑血胸膜固定术（血块补丁）、支气管瓣膜、胸腔镜或胸廓切开术。

复张性肺水肿发生于肺快速复张时，如肺萎陷超过2天后胸管接负压吸引。治疗采用吸氧、利尿剂等支持治疗，必要时心肺支持。

大型研究中，初次原发性自发性肺气肿1年后的复发率为19%至29%（1, 2），但继发性肺气肿的复发率更高。

最佳预防措施是电视辅助胸腔镜手术（VATS），术中结扎肺大疱，摩擦胸膜、切除壁层胸膜或喷撒滑石粉从而固定胸膜；某些医疗机构仍使用开胸术。

对于第二次发生的原发性气胸、某些情况下第一次发作后（例如张力性气胸、高危职业[例如飞行员、潜水]）、继发性气胸或初始治疗无法解决持续漏气的情况下，建议进行这些手术。这些手术后复发率减少（3）。不能行胸腔镜或有禁忌证的病人可经胸管行化学性胸膜固定术，虽然侵袭性小，但仅能降低复发率。