妊娠期并发症的危险因素

高血压疾病 被分类为 (1)

• 慢性高血压：在怀孕前出现或在怀孕 20 周前出现

• 妊娠期高血压：妊娠 20 周后，至少间隔4小时的2次新发的收缩压和/或舒张压（BP）≥140/≥90 mmHg

• 先兆子痫：妊娠 20 周后新发的持续性（4 小时内出现 2 次）收缩压和/或舒张压 ≥ 140/≥ 90 mm Hg 或至少 1 次测量收缩压和/或舒张压 ≥ 160/≥ 110 mm Hg PLUS新发不明原因蛋白尿（> 300 mg/24 小时或尿蛋白/肌酐比 ≥ 0.3 或试纸读数 2+；在没有蛋白尿的情况下，新发高血压伴新发的其他终末器官损伤迹象（例如，血小板减少症） [血小板 < 100,000/mcL]、肝功能受损、肾功能不全、肺水肿、新发头痛 [对药物无反应且不能被其他诊断解释]、视觉症状）。

• 具有严重特征的先兆子痫：具有持续性（4 小时内 2 次发作）收缩压和/或舒张压 ≥ 160/≥ 110 mm Hg 和/或其他终末器官损伤迹象的先兆子痫

• HELLP综合征：一种伴有溶血、肝酶升高和血小板计数低的重度子痫前期

• 慢性高血压加叠加先兆子痫：既往患有高血压的女性在 20 周后出现新的或恶化的蛋白尿或其他终末器官损害的迹象

• 子痫：新发的强直阵挛、局灶性或多灶性癫痫发作不能由其他原因引起

慢性高血压会增加以下风险：

• 胎儿生长受限（通过降低子宫胎盘血流量）

• 子痫前期和子痫

• 胎儿和孕妇不良结局

高血压妇女在打算怀孕前应告知妊娠的风险。如果他们怀孕了，产前护理应该尽早开始。妊娠期慢性高血压的管理包括测量基线肾功能（如血清肌酐、血尿素氮[BUN]）、眼底检查和直接心血管评估（听诊，有时心电图、超声心动图或两者）。在孕期的每一阶段检测24小时尿蛋白、血清尿酸和肌酐以及血细胞比容。孕28周超声检查监测胎儿生长情况，此后每4周检查一次。由母胎专科医师利用多血管多普勒超声检测评价胎儿生长迟缓情况。

如果妇女有较高的先兆子痫风险，临床医生应开具小剂量阿司匹林（81mg po qd），从妊娠12~28周开始每日服用，直至分娩（2)。

有先兆子痫或妊娠高血压病史的妇女一生中发生心血管事件的风险较高，分娩后应转诊接受适当的心血管风险评估和随访。

6%的妊娠患者既往有糖尿病史，约8.5%的妊娠患者有妊娠糖尿病。随着肥胖发生率的增加，糖尿病发病率也增加了。

先前存在 胰岛素依赖型糖尿病 增加了以下的风险：

• 肾盂肾炎

• 酮症酸中毒

• 子痫前期

• 胎儿死亡

• 严重胎儿畸形

• 巨大胎儿（胎儿体重>4.5公斤）

• 如果存在血管病变，导致胎儿生长受限

• 需要早产， 剖腹产， 或手术分娩

先前患有糖尿病的孕妇中巨大胎儿的发生率比一般人群中的孕妇高约 50%。围产儿死亡率的发生率也较高。

既往患有糖尿病的女性更有可能因产科或医学适应症而需要早产。怀孕期间的锻炼（通过明智的饮食改变）减少了这些妇女对剖宫产和手术分娩的需求（1, 2）。

怀孕前和怀孕早期严格控制血糖对防止胎儿畸形至关重要。

孕期对胰岛素的需要量常会增加。

妊娠糖尿病 增加了以下的风险：

• 妊娠期高血压疾病

• 巨大胎儿

• 需要剖宫产

孕24～28周时常规筛查妊娠期糖尿病，如果有高危因素，则在早孕期进行筛查。危险因素包括：

• 妊娠期糖尿病史

• 既往妊娠分娩巨大儿

• 不明原因流产

• 孕前体重指数（BMI）>30 kg/m2

• 母亲年龄>40岁

• 糖尿病家族史

• 一些与较高糖尿病发病率相关的种族或民族（例如，具有西班牙裔美国人、非洲裔美国人、美洲印第安人、亚洲人或太平洋岛民血统的人）

筛查和确认妊娠糖尿病的诊断可以分 1 或 2 个步骤完成：

• 1 步测试：空腹、75 克葡萄糖、2 小时口服葡萄糖耐量测试 (GTT)

• 2 步测试：非空腹、50 克葡萄糖、1 小时 GTT；如果异常（≥ 135 mg/dL/7.5 mmol/L），则禁食，100 g，3 小时 GTT

诊断最好基于口服葡萄糖耐量试验的结果（OGTT—见表使用3小时口服葡萄糖耐量试验测定妊娠期糖尿病的葡萄糖阈值）。OGTT 可以分 1 步或 2 步完成。根据2013年国立卫生研究院（NIH）共识发展大会的推荐，筛查的首先用1小时50g葡萄糖负荷试验（GLT）;如果结果是阳性的（血浆葡萄糖> 130~140mg/dL [7.2 ~ 7.8 mmol/L]），需要进一步检测3小时 100g OGTT。

最佳 的治疗妊娠期糖尿病方法是 （饮食调整，运动，密切 监测 血糖水平和 胰岛素必要时）减少孕产妇，胎儿和新生儿不良结局的风险。妊娠期糖尿病女性一生中发生心血管事件的风险较高，分娩后应转诊接受适当的心血管风险评估和随访。

妇女妊娠糖尿病患者可能在孕前已存在未确诊的糖尿病。因此，应在产后6至12周使用与未妊娠患者相同的检测和标准糖尿病筛查。

(参见性传播疾病和妊娠期感染性疾病。）

应在怀孕期间进行性传播感染筛查，以使治疗成为可能，并防止宫内或围产期传播感染对胎儿或新生儿造成不良影响。

常规产前护理包括 HIV 感染、乙型肝炎和梅毒的筛查测试，如果小于 25 岁，则在第一次产前检查时进行衣原体感染和淋病筛查。 如果风险继续存在，则在怀孕期间和分娩时重复进行梅毒检测（1)。孕妇感染以上病原体均需抗菌治疗。

胎儿宫内梅毒可造成胎儿死亡、先天性畸形以及严重的残疾。

如果不治疗， HIV由孕妇传染给胎儿的风险在 产前约为30％，产时约为25％。孕妇在怀孕前和怀孕期间以及新生儿出生后6至12小时内接受抗逆转录病毒治疗，可降低HIV传播给胎儿的风险至三分之二；联合使用2或3种抗病毒药物的风险可能较低（<2%）。尽管对胎儿和母亲可能有毒性作用，但仍建议使用这些药物。

怀孕期间，肝炎、细菌性阴道病、淋病和生殖器衣原体感染会增加早产和胎膜早破的风险。

治疗细菌性阴道病、淋病或衣原体感染可能延长从胎膜破裂到分娩的时间，可减少胎儿炎症从而改善胎儿预后

（参见妊娠期尿路感染。）

怀孕期间，复发性菌尿的发生频率更高，肾盂肾炎的发生率也更高。如果存在菌尿，20% 到 35% 的孕妇会发展为尿路感染 (UTI)，并且可能发生肾盂肾炎。

肾盂肾炎增加以下风险

• 胎膜早破

• 早产

• 呼吸窘迫综合征

肾盂肾炎是孕期住院最常见的非产科原因。

患肾盂肾炎的孕妇应住院检查和治疗，先进行尿培养和药敏试验，静脉应用抗生素（如3代头孢菌素加或不加氨基糖苷类），给予退热剂和补充液体。在热退后24～48小时开始给予针对致病微生物的抗生素口服，并完成抗生素治疗疗程，通常为7～10天。

在此后的孕期中，预防性使用抗生素（如呋喃妥因、甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异噁唑）同时定期尿培养。

(参见妊娠期需要手术的疾病。）

腹腔内非产科急诊手术的最常见原因包括阑尾炎和胆道疾病。超重、吸烟、年龄较大或多胎妊娠和/或多胎妊娠的女性患病率最高（1)。

急诊和大型手术，尤其是腹内手术，会增加以下风险：

• 早产

• 胎儿死亡

然而，若给予适当的支持治疗和麻醉（维持血压和供氧在正常水平），孕妇和胎儿通常能够很好地耐受手术，因此，如有指征，医生不应拒绝手术；延误治疗腹部急症要危险得多。

术后，使用抗生素和宫缩抑制剂12～24小时。

如需在孕期施行非急诊手术，中孕期进行最为安全。

子宫和宫颈结构异常（如子宫纵隔、双角子宫）增加以下可能性

• 妊娠中期自然流产

• 胎儿先露异常

• 早产或分娩

• 分娩障碍

• 需要剖宫产

子宫肌瘤可造成胎盘异常（如前置胎盘）、早产以及反复自然流产。肌瘤可能在孕期生长迅速或变性；变性常造成严重的疼痛和腹膜炎体征。

宫颈机能不全 易发生早产。 宫颈机能不全的风险在先前手术（例如治疗性流产、阴道器械助产）中出现过宫颈撕裂伤或损伤的女性中更高。宫颈机能不全可以通过手术（环扎），阴道用孕激素或子宫托治疗。

如果在孕前曾进行过子宫肌瘤剥除术，且术中进入宫腔，需行剖宫产分娩，因为阴道分娩有发生子宫破裂的风险。

导致不良产科结局的子宫畸形，常需要在分娩后进行手术纠正。

青少年占所有妊娠的13%，子痫前期、早产和贫血的发生率增加，常导致胎儿生长受限。 至少部分原因是青少年往往忽视产前护理，经常吸烟，性传播感染率较高。

年龄≥35岁的妇女，子痫前期，妊娠期糖尿病、分娩障碍、胎盘早剥、死产和前置胎盘的发生率增加。 这些妇女患有基础疾病的可能性也更大（如慢性高血压、糖尿病）。由于胎儿染色体异常的风险随着母亲年龄的增加而增加，因此应提供胎儿畸形的基因检测和详细的超声筛查。

最常见的染色体异常是常染色体三体。美国国家出生缺陷预防研究 (NBDPS) 发现，40 岁以上女性的后代患心脏异常、食管闭锁、尿道下裂和颅缝早闭的风险增加 (1)。

孕前体质指数（BMI）<15.5kg/m2的孕妇被视为低体重，其新生儿易出现低出生体重(<2.5kg)。鼓励这些孕妇在孕期体重增加至少12.5kg。

孕前BMI 在25~29.9 kg/m2（超重）或≥30kg/m2（肥胖）的孕妇，母体有发生高血压、糖尿病、过期妊娠、妊娠丢失、巨大儿、先天畸形、胎儿宫内生长受限、子痫前期、需剖宫产的风险。 理想情况下，应在怀孕前开始减肥，首先尝试改变生活方式（如增加运动，饮食结构的改变）。应鼓励超重或肥胖的女性在怀孕期间限制体重增加，最好是通过改变自己的生活方式。 医学研究所（IOM）使用以下准则：

• 超重：体重增加限制在6.8至11.3kg（15至25磅）

• 肥胖：体重增加限制在<5~9kg（<11~20磅）

但是，并非所有专家都认可IOM的推荐。许多专家建议采取个体化的方法，包括更有限的体重增加和生活方式的改变（例如，增加体力活动，改变饮食），特别是对肥胖女性1)。在怀孕期间，应鼓励大多数妇女每周至少锻炼3次，每周总计150分钟（2)。

对于超重或肥胖的孕妇，孕期改变生活方式可降低妊娠期糖尿病和先兆子痫的风险。

在初次产检和妊娠过程中定期讨论适当的孕期体重增加，饮食和锻炼是很重要的。2016 ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) obesity toolkit 是管理超重和肥胖的有用资源。

矮小妇女（约<152cm）小骨盆发生率高，可能因头盆不称或肩难产造成难产。矮小妇女早产和胎儿宫内生长受限发生率也增高。

常见的致畸原（造成胎儿畸形的因素）包括感染、药物以及物理因素。受孕第2～8周（末次月经后第4～10周）为器官形成期，如暴露于致畸原，最易发生胎儿畸形。也容易发生其他不良妊娠结局。妊娠期暴露于致畸原的妇女，应详细告知其可能增加的风险，并进行详细的超声检查以发现畸形。

可能致畸的常见感染包括：

• 单纯疱疹

• 病毒性肝炎

• 风疹

• 水痘

• 梅毒

• 弓形虫病

• 巨细胞病毒感染

• 柯萨奇病毒感染

• 寨卡病毒感染

可能致畸的常用药物包括

• 酒精

• 烟草

• 可卡因

• 部分处方药(见表怀孕期间有不良反应的药物）

妊娠早期，高温或暴露于>39°C的环境下（如蒸桑拿）与脊柱裂有关。

海鲜中的水银可能对胎儿有毒。FDA（见关于可能怀孕或妊娠或哺乳人群和1-11岁儿童食用鱼的建议) 建议如下：

• 避免食用墨西哥湾的方头鱼、鲨鱼、剑鱼、大眼金枪鱼、马林鱼、橙罗基鱼和鲭鱼

• 长鳍金枪鱼限制每周进食4盎司（平均一餐）

• 在食用当地湖泊、河流和沿海区域捕的鱼之前，检查当地的报告，了解这些鱼的安全性，如果不能确定汞的含量很低，限制食用量为4盎司/周，同时避免食用其他海鲜

墨西哥湾的方头鱼是所有鱼类中汞含量最高的（经美国食品和药物管理局 (FDA) 测试）；来自大西洋的方头鱼可以安全食用。

关于吃鱼的建议

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Image from the U.S. Food and Drug Administration (FDA) and the United States Environmental Protection Agency (EPA).

专家建议，对于低汞海鲜，怀孕或哺乳妇女（幼儿）食用8〜12盎司（平均2或3餐）/周。海鲜，包括比目鱼，虾，罐装淡金枪鱼，鲑鱼，鳕鱼，罗非鱼，鳕鱼和鲶鱼。鱼含有的营养素对胎儿生长发育非常重要。

死胎 根据疾病控制和预防中心 (CDC ）1]）的定义，在分娩前或分娩过程中，胎儿在妊娠≥20周时死亡 或世界卫生组织定义的28周以上（2）。妊娠后期胎儿死亡可能有母体，胎盘，胎儿解剖或遗传原因（见表常见的死产原因)。 死胎或晚期流产史（如在16～20周）增加了再次妊娠胎儿死亡的风险。风险的程度取决于前次死胎的原因。 推荐使用产前监测监护胎儿情况（如无应激试验、生物物理评分）。

治疗母体疾病（如慢性高血压、糖尿病、感染）可能会降低本次妊娠死产的风险。

早产 指在孕37周前分娩前次早产增加再次妊娠早产的风险；如果前次早产儿出生体重<1.5kg，再次妊娠早产发生的风险是50%。

前次妊娠早产的妇女应在孕20周以后，每2周进行一次的严密监护。监护内容包括：

• 14至16周时的超声评估，包括测量宫颈长度

• 进行细菌性阴道病检测

• 测量胎儿纤维连接蛋白

因早产或宫颈缩短（≤25 mm）而早产的妇女应肌肉注射17-α-羟基孕酮。

对大多数夫妇来讲，若曾分娩染色体异常胎儿，则再次发生新生儿染色体异常的风险增加（被识别的或者忽略的)。 大多数遗传性疾病的复发风险是未知的。大多数先天畸形的发生是多因素的，再次生育畸形胎儿的风险≤1%。

如果夫妇曾有一个基因或染色体疾病新生儿,推荐做 基因筛查。如果一对夫妇，曾有存在先天性畸形的新生儿，建议进行遗传筛查、高分辨率超声检查和母胎医学专家评估。

羊水过多可造成孕妇严重的气促和早产。危险因素包括

• 未控制妊娠糖尿病

• 多胎妊娠

• 同种免疫

• 胎儿畸形（如食管闭锁、无脑儿、脊柱裂）。

羊水过少常伴发胎儿泌尿道先天性畸形和严重胎儿生长受限（<第3百份位数）。此外，伴肺发育不良的Potter综合征或胎儿体表压迫畸形，通常在中孕期，可能会造成胎儿死亡。

如果子宫大小与孕龄不符合则需怀疑有羊水过多或羊水过少，或偶然经超声检查发现并诊断。

对于有症状的患者（呼吸急促和/或腹部不适），应考虑进行羊膜穿刺术以去除多余的羊水（羊膜减量术）。当母亲症状严重时，很少考虑使用皮质类固醇和早产。羊水减量可缓解产妇症状，但羊水可能会迅速重新积聚并需要重复手术。对于轻度至中度羊水过多的患者，建议在 39 周（或更早，如症状所示）进行择期分娩；在做出这一决定时，临床医生还应考虑宫颈扩张程度以及胎膜早破和脐带脱垂的风险。

多胎妊娠 增加了以下的风险：

• 胎儿生长受限

• 早产

• 胎盘早剥

• 先天性畸形

• 围产期发病率和死亡率。

• 产后，子宫收缩乏力和 出血

在16〜20周常规超声检查到多胎妊娠。多胎妊娠的发生率一直在增加；用于 辅助生殖技术 对这一增长做出了重大贡献（1)。

大多数脑瘫和神经发育障碍的原因与产伤无关。产钳或负压吸引分娩术可能导致臂丛神经损伤等，但往往是由于分娩时宫内压力或妊娠最后几周胎位不正所致。

前次肩难产史是再次发生难产的危险因素，应回顾前次分娩记录以发现可能得到纠正的导致产伤的危险因素（如巨大儿、阴道手术助产）。