肩难产

危险因素包括

• 巨大胎儿

• 产妇肥胖

• 糖尿病

• 前次妊娠肩难产

• 阴道手术助产

• 急产

• 产程延长

新生儿病率（如臂丛神经损伤和骨折）和死亡率增加。产妇发病率可能包括产后出血、会阴撕裂伤、括约肌损伤、耻骨联合分离和与腿部过度屈曲相关的股外侧皮神经病。

胎盆不称的诊断可通过产前检查估计盆腔大小，超声检查和产程延长来实现。

肩难产的早期症状是第二产程延长，尤其是对于存在危险因素的胎儿。

如果怀疑胎儿过大（> 4000 克）且产程延长，产科团队应为潜在的肩难产做好准备。

当胎头娩出但随后缩回产妇会阴（乌龟征）且尽管对胎头进行轻轻向下的牵引但前肩仍无法娩出时，可诊断为肩难产。

• 向临床团队宣布发生肩难产，并根据需要呼叫额外的产科、儿科和麻醉科工作人员。

• 将怀孕的患者置于背部截石位。

• 执行操作（McRoberts、耻骨上加压、Wood 螺钉、Rubin、后肩或手臂的分娩）。

• 有时，故意折断胎儿的锁骨。

• 如果所有其他方法都失败了，则执行 Zavanelli 动作（将胎儿头部屈曲并放回到母体骨盆中，然后进行剖腹产）。

如果第二产程延长，可根据情况使用催产素来加速分娩。如果加速产程措施可恢复产程进展，有糖尿病孕妇胎儿体重<5000g或无糖尿病孕妇胎儿体重<4500g，可以安全地继续观察产程进展。患者还可以接受评估以确定是否阴道手术助产 （使用产钳或真空吸引器）是安全且合适的。然而，尝试使用产钳或真空吸引器来分娩过大的胎儿可能会导致并发症。

一旦发现肩难产，应召集其他人员到产房，依次采用不同的手法，使前肩脱离嵌顿：

• 孕妇大腿高度屈曲，增宽骨盆出口（McRobert手法），在耻骨上方施压，旋转、使前肩松动。避免在宫底部加压，以避免使情况恶化或造成子宫破裂。

• 产科医生将一只手伸入阴道后壁，压迫前肩或后肩，旋转胎儿使其向任何更容易分娩的位置（Wood旋转手法或Rubin手法）

• 产科医生将手伸入，使胎儿后肘屈曲，使臂部和手部通过胎儿胸前，使整个后肩娩出。

• 如果产科医生无法够到后臂，可以使用腋牵引（将手指放在腋后）来尝试分娩后肩。

可以在任何时候行会阴侧切以辅助这些手法。有时，如果其他动作无效，临床医生会帮助患者翻身并采取四肢着地的姿势（手膝着地；加斯金动作），尽管这被认为是最后的选择（1）。

这些手法增加肱骨和锁骨骨折的风险。有时故意向胎肺反方向折断锁骨，使前肩松解。

如果所有的手法均无效，产科医生屈曲胎头逆着胎儿分娩方向将其推入阴道或子宫（Zavanelli手法）；然后剖宫产分娩。在无法安全快速地进行剖腹产的情况下，可以考虑进行耻骨联合切开术（通过手术切开耻骨联合软骨来扩大骨盆出口）。该手术很少使用，因为它会导致产妇长期患病的高风险，包括产科瘘和尿失禁（2）。

肩难产时如何分娩

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