自然流产

早期自然流产往往是由 染色体异常 引起的。母体生殖道异常（如双角子宫、纤维瘤、粘连）也可能导致妊娠20周的流产。孤立的自然流产可能是由某些病毒感染引起的，最明显的是巨细胞病毒、疱疹病毒、细小病毒和风疹病毒。其他原因包括免疫异常和重大身体创伤。但多数情况下病因不明。

自然流产的危险因素包括

• 母亲年龄的极限

• 自然流产史

• 吸烟

• 使用某些物质（例如， 可卡因, 酒精）

• 母亲控制不佳的慢性疾病（如，糖尿病，高血压，显性甲状腺病症）

在一项国家数据库研究中，不同孕产妇年龄组的流产风险如下： < 20 岁（17%）； 20 至 24（11%）； 25 至 29（10%）； 30 至 34（11%）； 35 至 39（17%）； 40 至 44（33%）； > 45 (57%) (1）。

亚临床甲状腺疾病、后倾子宫，以及轻微创伤，尚未证实可造成自然流产。

自然流产的症状包括盆腔痉挛盆腔疼痛、子宫出血，以及最终排出组织。

怀孕初期出血 常见;在一项针对 4500 多名女性的研究中，大约 25% 的妊娠早期发生出血，12% 的妊娠出血导致流产（1）。

晚期自然流产可表现为胎膜破裂时突然阴道流液大量出血少见。宫口扩张提示流产不可避免。

如果自然流产后妊娠产物仍留在子宫内，可能会发生子宫出血，有时会延迟数小时至数天。 也可发生感染，造成发热、疼痛，有时甚至发生脓毒血症(称为脓毒性流产)。

• 经阴道超声检查

• 人绒毛膜促性腺激素(β - hcg)定量亚基

• 盆腔检查

妊娠是通过尿液或血清β - hCG测试来诊断的。经阴道超声检查是评估自然流产的主要方法。如果无法进行超声检查，hCG 结果可能会提供信息。没有单一的 hCG 水平可以诊断自然流产；多次测量中连续 β-hCG 水平下降与妊娠失败一致。

经阴道超声检查用于确认宫内妊娠并检查胎儿心脏活动，通常在妊娠5.5至6周后可检测到。然而，胎龄往往有些不确定，通常需要连续超声检查。如果心脏活动不存在，并且在当前妊娠期间已被检测到，则诊断为胎儿死亡。

在妊娠早期，对于疑似自然流产的患者，诊断妊娠失败的经阴道超声检查结果符合以下一项或多项（1）：

• 头臀长du≥7毫米且无心跳

• 平均囊直径≥25毫米且无胚胎

• 当前妊娠的上次扫描后，没有出现有心跳的胚胎：≥ 2 周前显示孕囊 没有 卵黄囊或当前妊娠 ≥ 11 天前显示孕囊 和 一个卵黄囊

有许多超声检查结果会引起怀疑但不能诊断妊娠失败，包括妊娠或卵黄囊的特征、胚胎或心跳的缺失以及头臀长度。如果存在这些结果，则需要进行系列评估以确认妊娠是否可行。

传统上，堕胎过程的状态分为以下几类：

• 先兆流产： 患者有子宫出血，评估胎儿是否存活和宫颈是否闭合还为时过早。有可能继续妊娠而不会出现并发症。

• 难免流产: 子宫颈扩张。如果宫颈扩张，应评估出血量，因为出血量有时是很大的。

• 不完全流产： 妊娠产物被部分排出。

• 完全流产：受精产物排出，宫颈闭合(见表自然流产的特征性症状和体征 )。

• 稽留流产： 确认胚胎或胎儿死亡，但没有出血或宫颈扩张，并且受孕产物尚未排出。

一个 无胚胎妊娠 （以前称为枯萎卵）是指具有妊娠囊但在经阴道超声检查中未看到卵黄囊或胚胎的无法存活的妊娠。

为了 复发性流产，通常进行测试以确定流产的原因。

• 对于先兆流产，要进行观察

• 对于不可避免的、不完全的或未流产，进行观察或手术或药物清宫术

• 如果母亲是 Rh 阴性，可注射Rho(D) 免疫球蛋白

• 根据需要服用止痛药

• 情感支持

为了 先兆流产， 治疗主要是观察，但临床医生可能会定期评估女性的症状或进行超声检查以检查胎儿状态。尚无证据表明，卧床休息可降低完全流产的风险。

为了 不可避免的、不完全的或稽留的流产， 治疗是等待受孕产物自然排出、药物治疗或子宫排空。

在里面 前三个月，期待治疗是一种选择，但由于安全性研究有限和出血风险，不建议在妊娠中期使用这种方法（1）。期待治疗在 8 周内完全排出的成功率为 80%，有症状的女性比无症状的女性有更好的结果。可能会发生出血和痉挛，如果症状严重或确认妊娠组织通过，应建议患者何时返回医疗机构。超声波和报告的症状用于确认妊娠组织的通过；对于先前超声检查显示孕囊的患者，后续超声检查未显示孕囊是完全排出的最常见标准。对于无法返回进行超声确认的患者，通过远程医疗和/或家庭尿妊娠测试进行分类可能有用。如果在合理的时间内未能完全排出，则可能需要药物治疗或手术。

在妊娠 10 至 12 周之前，如果未发生自发排出或患者更愿意使用药物以使过程更加可预测，则可以使用医疗管理。常见的用药方案是阴道注射 800 微克米索前列醇；可能需要重复用药。如果有米非司酮可用，在使用米索前列醇前 24 小时口服 200 毫克米非司酮可以显着提高治疗成功率（1）。

自然流产不能完全排出与预期的管理或药物需要手术子宫清除。此外，一些女性可能更喜欢手术清除，因为可以更较快完成并且 不需要太多后续护理。传统上，清宫术仅通过锐性刮宫术。然而， 吸刮术 由于效果优异，现在受到青睐，并且可以在办公室环境中通过局部麻醉和/或镇静对早孕期流产患者完成。

如果出现大出血、血流动力学不稳定或感染，可能急需手术清除。

如果 完全流产 根据症状和/或超声检查，似乎可能是这样，通常不需要进一步药物治疗或清宫。如果发生出血和/或其他迹象表明妊娠产物可能保留，则可能需要子宫排出术。

应酌情给予止痛药。Rho(D) 免疫球蛋白 如果怀孕患者是 Rh 阴性，则给予。

自然流产后，父母可能会感到悲伤或内疚。应给予情感支持，对duo's自然流产者，告诉他们他们的行为不是流产的原因。如果合适，可以提供正式的咨询或互助小组。