便秘

现病史需明确患者排便频率、粪便性状、排便费力或辅助排便的情况（如，排便时按压会阴、臀部或直肠阴道壁）。应获得排便后的满足感，包括使用泻药或灌肠剂的频率和持续时间。需明确解大便是否带血、如有，应询问血量及血便持续时间。

系统回顾 应注意相关疾病症状，包括引起大便变细或血便（可能由癌症引起)。 亦需注意慢性病全身症状（如体重减轻）。

既往病史 应注意已知可能病因，包括既往腹部手术史、代谢疾病症状（如，甲状腺功能减退，糖尿病），及神经系统疾病（如，帕金森病、多发性硬化、脊髓损伤）。仔细询问用药史，包括处方药与非处方药。特别注意抗胆碱能及阿片类药物。

需要全面检查了解有无全身性疾病的症状，包括发热和恶病质。

触诊有无腹块。

进行直肠指检，注意有无肛裂、狭窄、出血或肿块（包括粪便嵌塞）；同时应检查肛管静息张力（嘱患者用力，检查耻骨直肠肌的提升），刺激排便时会阴下降程度及直肠感觉。排便异常患者，肛管静息张力可能增高（或肛门痉挛）；刺激排便时会阴下降减少（<2 cm）或增加（>4 cm），和（或）耻骨直肠肌反向收缩。

慢性便秘合并下述表现，提示更严重病因：

• 腹胀、胀气

• 呕吐

• 血便

• 体重下降

• 老年患者新近出现较严重便秘，或便秘加剧

出现某些特定症状（如，肛肠阻塞感、排便时间长或排便困难、需要用手指解除嵌se），尤其合并会阴部异常运动（增强或降低），提示排便功能障碍性疾病。出现腹肌紧、腹胀，伴恶心呕吐，需考虑机械性肠梗阻。

慢性便秘患者，伴轻度腹部不适，且长期服用泻药，提示为慢传输型便秘。

急性便秘患者，起病与使用某种致便秘药物时间相符，且不伴报警症状，考虑为药物作用。

新发的便秘症状持续数周，或间断发作，但发作频率增加或严重程度进行性加重，无明确病因，应考虑结肠肿瘤或其他导致部分肠梗阻疾病。

排便过度用力、长时间排便或大便不尽感，伴或不伴肛门指状突起，提示排便障碍疾病。

粪便嵌塞患者可表现为痉挛性腹痛，水样粘液便或粪渣经粪块周围排出，临床表现类似腹泻（yi'chu性腹泻）

肠易激综合征患者常有腹痛及排便习惯紊乱。不符合IBS标准的慢性便秘患者可能存在功能性便秘（1)。

需根据患者临床症状及饮食史进行相应辅助检查。

若便秘原因明确（如药物、创伤、卧床），无需进一检查，可对症治疗。 若有肠梗阻症状，需行腹部立卧位片，可能需行水溶性造影剂灌肠，以了解结肠梗阻情况，或行腹部CT、小肠钡剂造影(另请参见 肠梗阻的诊断)。绝大多数病因不明者，需行肠镜检查，及实验室检查（包括血常规、促甲状腺素、空腹血糖、电解质及血钙）。

若上述检查有异常、或对症治疗无效，需行进一步检查。目前美国胃肠病学协会的2013年便秘医学立场声明建议对纤维和/或非处方泻药进行试验。如果这项试验失败，应进行肛门直肠测压和气囊排出，以确定盆底疾病和排便不协调（2）。如果测压结果为阴性，主要症状为排便不频繁，则应使用不透射线标记物（Sitz标记物）、闪烁扫描或无线运动胶囊测量结肠传输时间。慢性便秘患者，可能存在慢传输型便秘（结肠传输试验异常）或盆底肌功能障碍（标记物仅见于远端结肠），对上述两者进行鉴别十分重要。(参见 the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guidelines for the management of benign anorectal disorders.)

1. 1.Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders.Gastroenterology 150(6):1393–1407, 2016.doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031

2. 2.Rao SCS, Tanisa Patcharatrakul T: Diagnosis and treatment of dyssynergic defecation.J Neurogastroenterol Motil 22(3):423–435, 2016.doi: 10.5056/jnm16060

饮食应包含足够的纤维素（每日15 g ～ 20 g），以确保产生一定体积的粪便。植物纤维多数无法被消化和吸收，可增加粪便体积。纤维素的某些成分能吸收水分，软化粪便，使其利于排出。推荐食用水果、蔬菜，以及含麦麸的谷物。对传输时间正常的便秘患者，有一定的疗效；但对慢传输型便秘或排便障碍者，效果有限。

行为调整可能有所帮助。患者应该每日定时排便，宜在早餐后15 ～ 45 分钟，因食物摄入可刺激结肠蠕动。最初可用甘油栓剂，达到规律、通畅排便。

强迫症患者需要对该疾病进行治疗。医生必须说明，每日排便并非必须。若频繁使用泻药或进行灌肠（>每3日1次），可能使肠道无法正常发挥作用。

容积性泻剂（如，车前子、聚卡波非钙及甲基纤维素），起效缓慢、作用温和，是通便最安全的选择。 恰当用药方法：逐渐加量至tid或qid，并充分饮水（如，每日额外饮水500 mL），以预防粪便嵌塞，—直至排足量软便。逐渐调整膳食纤维素至推荐剂量，或改用合成纤维制剂，如甲基纤维素，可减轻腹胀不适感。

渗透性泻药含有不易吸收的多价离子（如，镁、磷、硫酸根）、聚合物（如聚乙二醇）或糖（如，乳果糖、山梨醇），上述物质滞留于肠道，使腔内渗透压升高，从而水分进入肠腔。腔内容物体积增大可刺激肠蠕动。 上述药物通常在3小时内起效。

通常，即使定期服用渗透性泻药，也较为安全。但是，不应将磷酸钠用于肠道准备，因在极少见情况下，即使单剂使用也可导致急性肾衰竭。 上述情况多见于老年患者，合并既往肾病者，及服用影响肾脏血流灌注或肾功能的药物（如，利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂）。 此外，镁和磷酸可被部分吸收，某些情况下，可能有害（如肾功能不全者）。钠（存于某些制剂），可加重心脏衰竭。若大剂量或经常摄入，可导致水、电解质紊乱。 若为行诊断性操作或手术而行肠道准备、慢性便秘患者，可经口或鼻胃管给予大量含平衡液渗透性泻药（如，聚乙二醇电解质溶液)。

分泌性或刺激性泻药（如，酚酞、比沙可啶、蒽醌类、蓖麻油等），通过刺激肠道黏膜或直接刺激黏膜下及肌间神经丛发挥作用。比沙可啶对慢性便秘疗效确定。蒽醌类番泻叶、鼠李圣草、芦荟、大黄是草药及非处方泻药常见成分。它们以原形到达结肠，在细菌作用下转变为活性形式。

副作用包括：过敏、电解质丢失、结肠黑变病和泻剂结肠。结肠黑病变指结直肠黏膜因不明成分发生色素沉着。长期服用刺激性泻药者，行钡剂灌肠，可见结肠解剖结构变化。泻剂结肠会导致便秘，导致更多的泻药使用，从而导致更多的便秘，从而形成恶性循环。 泻剂结肠发病原因不明，目前观点认为蒽醌类药物可破坏肌间神经丛，具体可能由仍市售的制剂或已退市的神经毒素制剂（如，鬼臼脂）所致。长期使用蒽醌类药物使用，可能并不增加罹患结肠癌风险。

也可进行灌肠，可用清水或市售高渗溶液。

润滑剂（如，多库酯钠、矿物油）作用缓慢，可软化粪便，使之易于排出。但润滑剂并不能有效刺激排便。多库酯是一种表面活性剂，使水分进入粪块，软化粪便并增加其体积。

外周作用μ-阿片受体拮抗剂 （PAMORAs；例如，甲基纳曲酮、naloxegol、naldemedine）可用于治疗通过其他措施无法解决的阿片类药物引起的便秘。Alvimopan 是一种 mu-阿片拮抗剂，可用于手术患者的短期住院治疗，用于治疗术后肠梗阻。

对于粪便嵌塞，首先以清水灌肠，然后以少量（100 mL）市售预配高渗溶液灌肠。

若无效，可能需用手将嵌塞的粪块弄碎并掏出。 此操作可致疼痛，推荐先予直肠周或直肠内局部麻醉，（如，5%利多卡因软膏或1 %辛可卡因软膏）。部分患者需镇静。

1. 1.Chang L, Chey WD, Imdad A, et al.American Gastroenterological Association-American College of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation. Gastroenterology.2023;164(7):1086-1106.doi:10.1053/j.gastro.2023.03.214