勃起功能障碍是指性交时无法勃起或不能满意的维持勃起。大多数勃起功能障碍与血管、神经、心理和激素紊乱有关；使用药物也可能是原因之一。评价包括筛查基础疾病和检测睾酮水平。治疗选项包括口服磷酸二酯酶抑制剂、尿道内栓剂、海绵体内注射、真空勃起装置和外科植入物
(参见女性性功能和功能障碍概述。）
勃起功能障碍 (ED) 是指无法达到或维持足以进行性活动的勃起。勃起功能障碍的患病率随年龄增长而增加，影响大多数 50岁以上的男性（1）。勃起功能障碍严重损害患者的心理健康和人际关系。
参考文献
1.Mark KO, Arenella K, Girard A, et al: Erectile dysfunction prevalence in the United States: Report from the 2021 National Survey of Sexual Wellbeing.J Sex Medicine 21(4):296-303, 2024.https://doi.org/10.1093/jsxmed/qdae008
勃起功能障碍的病因
有两种类型的勃起功能障碍 (ED)：
原发性ED：男子始终无法达到或维持勃起
继发性ED，以前能够达到勃起，以后的生活中起病。
原发性ED 罕见，几乎总是因心理因素或临床明显的解剖异常。
继发性 ED常见，超过90%有器质性病因。许多继发性ED患者产生反应性心理障碍，加重问题严重性 (1) 。
心理因素 在每例 ED 病例中都必须考虑到这一点。原发性ED的心理原因包括内疚，害怕亲密关系，抑郁或焦虑。继发性ED的原因与能力焦虑、压力或抑郁相关。心理性ED可能有情境性，包括特殊的地点、时间或对象。
勃起功能障碍（ED）的主要病因是生理性（器质性）的。
血管病变
神经系统疾病
最常见的血管性原因阴茎海绵体动脉硬化，常继发于抽烟、血管内皮功能障碍和糖尿病。动脉硬化和衰老使动脉的扩张能力和平滑肌的松弛能力减退，限制了进入阴茎的血流量 (参见男性性功能和功能障碍概述：勃起)。内皮功能障碍是小动脉内皮衬里的一种疾病，当需要增加血流量时，它会降低血管舒张能力。内皮功能障碍似乎是由一氧化氮水平降低介导的，可能由吸烟、糖尿病和/或低睾酮水平引起。静脉闭塞功能障碍使静脉泄漏，导致无法维持勃起。
异常勃起通常与曲唑酮的使用、可卡因使用障碍、镰状细胞病以及用于治疗勃起功能障碍的阴茎海绵体内注射有关，可能会导致阴茎纤维化，并导致阴茎海绵体纤维化，从而损害勃起所需的阴茎血流，从而导致 ED。
中风、局部复杂性癫痫发作、多发性硬化、外周和植物神经性疾病、脊髓损伤是常见的神经性病因。糖尿病神经病变和手术损伤是尤其常见的原因。
盆腔手术并发症（如前列腺癌根治术[甚至神经保留技术]、根治性膀胱切除、直肠癌手术）是其他常见原因。偶尔，经尿道电切前列腺也是一个原因。其他原因包括激素紊乱（原发性或继发性性腺功能低下）、药物、盆腔放射和阴茎结构性疾病（例如， 佩罗尼病）。长期压迫会阴部（骑自行车期间发生时）或盆腔或会阴外伤可引起ED。
任何与睾酮缺乏（性腺机能减退）相关的内分泌疾病或衰老可引起性欲下降并导致ED。但是勃起功能在血浆睾酮水平正常后却很少好转，因为大部分患者还有神经血管异常。
许多药物可能是罪魁祸首（参见表格可能导致勃起功能障碍的常用药物）。酒精能造成暂时性ED。
病因参考文献
1.Allen MS, Wood AM, Sheffield D: The psychology of erectile dysfunction.Current Directions Psychol Sci 32(5), 2023.doi: 10.1177/09637214231192269
勃起功能障碍的诊断
临床评价
筛查抑郁
睾酮水平测定
评价应包括药物（包括处方药和草药制剂）、酒精、盆腔手术和外伤、吸烟、糖尿病、高血压、动脉硬化和血管性、激素性、神经性、和心理性疾病症状。应探索对性关系的满意度，包括评估伴侣互动和伴侣性功能障碍（如外阴阴道萎缩，性交困难，抑郁症）。
筛查抑郁很重要，虽然其表现不总是很明显。贝克抑郁量表或Yesavage老年抑郁量表 (见表老年抑郁症量表（简称）)容易掌握也很有帮助。
检查重点是生殖器和生殖器外的如激素性、神经性、血管性疾病的体征。应检查生殖器的异常，性腺功能减退的体征（例如睾丸萎缩）和纤维条带或斑点（阴茎硬结症）。直肠张力差、会阴感觉下降、或球海绵体肌反射异常可能提示神经性疾病。周围血管搏动减弱提示血管性疾病。
年轻健康男性突然发生勃起功能障碍 (ED)，尤其是起病与特殊的情感事件相关或勃起障碍仅发生在特定情境下，应怀疑心理原因。ED伴自行缓解同样提示心理原因（精神性ED）。精神性ED的男性患者通常夜间勃起或醒来时勃起功能正常，而患有器质性ED的男性通常无法做到。
值得注意的是，血管源性勃起功能障碍通常是心血管疾病的第一个征兆。因此，患有新发血管源性勃起功能障碍的男性应转诊至心脏病专家处，以评估之前未确诊的心血管疾病。
引起勃起功能障碍的常见药物
分级 | 药物 |
|---|---|
抗高血压药 | beta-受体阻断剂、可乐定、袢利尿剂（有可能）、安体舒通、噻嗪类利尿剂 |
中枢神经系统药物 | 酒精、安非他明、抗胆碱能药、抗焦虑药、可卡因、单胺氧化酶抑制剂、阿片类药物、选择性血清素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药 |
激素类药物 | 5-α还原酶抑制剂、抗雄激素、雌激素、促黄体激素释放激素激动剂和拮抗剂 |
其他 | 癌症化疗剂、西咪替丁 |
检查
实验室检查应包括清晨睾酮 水平的检测；如果水平低或低于正常，应该检测泌乳素（LH）。临床怀疑隐匿性糖尿病、血脂异常、高泌乳素血症、甲状腺疾病和Cushing综合征要进行相关检查。
目前，在海绵体内注射血管舒张药物（如前列腺素E1、罂粟碱和酚妥拉明的混合物）后，通常使用双功能超声来评估阴茎血管。正常值包括收缩期峰值流速 > 25 厘米/秒，舒张末期速度 < 5 厘米/秒，电阻指数 > 0.8。阻力指数是收缩期峰值速度和舒张末期速度差除以收缩期峰值速度。
少数情况下，在特定的盆腔外伤患者，盆腔血管造影后，考虑行阴茎血运重建术，行阴茎海绵体造影术和阴茎海绵体灌流试验。
健康男性会发生几次睡眠中的勃起事件。 通过夜间阴茎勃起监测仪测量这些勃起事件，可能有助于区分勃起功能障碍的器质性和心理性病因。
勃起功能障碍的治疗
潜在病因治疗
药物，通常为口服磷酸二酯酶抑制剂（见表口服磷酸二酯酶5型抑制剂治疗勃起功能障碍）
真空勃起装置或自行海绵体内注射（ICI）或尿道内前列腺素E1（二线治疗）
如果其他治疗失败，阴茎假的植入手术
根据需要进行性治疗
基础器质性疾病（如 糖尿病、泌乳素垂体腺瘤、性腺功能低下、 Peyronie病）需要适当的治疗。停用与勃起功能障碍(ED)发病相关的药物或换用替代药物。治疗抑郁。反复宣教（有可能的话包括对性伙伴的教育）对所有患者都很重要。 临床医生应该利用这次会面来讨论行为改变（例如，饮食改变和体重减轻）。
对于进一步的治疗，通常首先尝试口服磷酸二酯酶 （PDE）抑制剂，因为它易于使用且具有良好的安全性。如果PDE抑制剂治疗无效和/或由于副作用而耐受性差，则可以使用其他治疗方法（包括真空勃起装置 [VEDs]、尿道内前列腺素和海绵体内注射）。
对于轻度勃起功能障碍病例，低强度冲击波疗法（Li-SWT）是一种新兴技术。理论上，它通过限制纤维化和刺激身体内的血管生成发挥作用。
对于患有心因性勃起功能障碍的男性，性治疗应作为治疗的主要手段。
治疗勃起功能障碍的药物
一线治疗是口服磷酸二酯酶抑制剂使用的其他药物包括尿道内注射前列腺素E1或海绵体内注射罂粟碱和酚妥拉明的组合或前列腺素E1、罂粟碱和酚妥拉明的组合。然而由于大部分病人选择口服治疗，除非有禁忌证或不能耐受，应使用。
口服磷酸二酯酶抑制剂选择性抑制阴茎中主要的磷酸二酯酶异构体环鸟苷单磷酸（cGMP）-特异性磷酸二酯酶5型（PDE5）。这些药物包括西地那非、伐地那非、阿伐那非、他达那非(见表口服磷酸二酯酶5型抑制剂治疗勃起功能障碍)。通过抑制cGMP的水解，这些药物增强cGMP依赖的平滑肌舒张，使勃起功能正常。尽管伐地那非和他达那非对阴茎血管的选择性比西地那非更强，但临床反应和副作用是相似的。在临床试验中，这些药物显示同等的疗效（60~75％） (1) 。
勃起功能障碍的口服磷酸二酯酶5抑制剂
药物治疗 | 起效时间 | 注释 |
|---|---|---|
阿伐那非 | 30 min | 可在性交前15分钟服用 油腻食物会降低吸收率 |
西地那非 | 60min | 作用持续时间：≈4小时 油腻食物会降低吸收率 |
他达拉非 | 60min | 作用持续时间：24-36小时 低剂量的他达拉非可以作为每日药物服用，以提供勃起功能的基础改善 低剂量每日服用他达拉非也用于治疗BPH相关泌尿症状 可以与油腻食物一起服用 |
伐地那非 | 60min | 作用持续时间：≈4小时 油腻食物会降低吸收率 |
所有PDE5抑制剂引起直接冠状动脉血管舒张并增强其他硝酸盐的降血压作用，包括用于治疗冠状动脉疾病的硝酸盐。同时使用硝酸盐和5型磷酸二酯酶抑制剂可能是危险的，并且是禁忌的。 患者只是偶尔使用硝酸盐（例如，偶尔发作的心绞痛），应该与心脏科医师讨论风险、药物选择及PDE5抑制剂使用适当的时机。
PDE5抑制剂的副作用包括潮红，视觉异常，听力丧失，消化不良和头痛。西地那非和伐地那非可能会导致不正常的颜色感知（蓝色的烟雾）。他达拉非的使用与肌痛有关。 非动脉缺血性视神经病变（NAION）很少与PDE5抑制剂的使用有关，但是因果关系尚未建立。 由于存在低血压的风险，所有PDE5抑制剂都应谨慎使用，并以较低的初始剂量用于接受alpha受体阻滞剂（如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦索罗辛）的患者。 患者服用alpha受体阻滞剂后应至少等待4小时再使用PDE5抑制剂。PDE5抑制剂引起阴茎异常勃起很罕见。
前列地尔（前列腺素E1）：自行尿道内或海绵体内注射，能导致勃起并持续平均约30～60分钟。前列地尔海绵体内注射必要时可复合罂粟碱和酚妥拉明，可提高疗效。过量服药可能引起 阴茎异常勃起 在 ≤1%的患者， 在约10％的病人有生殖器或骨腔疼痛。医生的办公室教学和监控有助于实现最佳和安全使用，包括最大限度地降低阴茎异常勃起的风险，阴茎异常勃起是一种泌尿科急症，需要及时干预以降低不可逆的肌肉纤维化和完全性勃起功能障碍的风险。尿道内治疗效果 比海绵体内注射 效果要差。PDE5抑制剂和尿道内前列地尔的联合治疗对单用PDE5抑制剂无效的患者可能有一定作用。
机械装置和程序
能够勃起但无法维持勃起的男性（例如，由于静脉闭塞功能障碍）可以使用收缩环来帮助维持勃起；一个弹性环被放置在勃起的阴茎根部周围，防止勃起过早消失。对于无法勃起的男性，可首先使用真空装置，可以将血液吸引到阴茎，然后将弹力环置于阴茎根部保持勃起。但这些装置能导致阴茎瘀伤，阴茎头部冷淡以及自发性勃起缺乏。如果需要，这些装置还可以与PDE5抑制剂疗法组合。
低强度体外冲击波疗法（Li-SWT）理论上可以限制身体纤维化，目前正在研究将其作为治疗勃起功能障碍的方法（2）。
治疗勃起功能障碍的手术
目前有许多非手术性勃起功能障碍治疗方法；然而，对于患有中度至重度勃起功能障碍的男性来说，这些治疗方法可能无效或不切实际。对于这些男性来说，阴茎假体手术是一种有效的选择，在所有勃起功能障碍治疗中，其患者和伴侣的满意率最高（3）。假体包括半刚性硅胶棒或盐水填充的多组分充气装置。两种模型的植入都具有相同的风险（例如，与使用全身麻醉相关的风险、术后感染的可能性以及假体的腐蚀或故障）。在经验丰富的外科医生手中，初次阴茎假体手术的长期感染率远低于 5%，即使有实习医生参与手术（4）。
手术假体植入的优点显而易见：勃起立即自发产生，勃起持续直到患者给他的设备放气，并且性行为可以如夫妇所愿频繁发生。然而，在进行阴茎假体手术之前，应该仔细考虑其主要缺点（需要侵入性手术、其不可逆性、可能出现机械故障而需要进行更换手术、潜在的术后并发症，如感染和装置腐蚀）。
治疗参考文献
1.Tsertsvadze A, Fink HA, Yazdi F, et al: Oral phosphodiesterase-5 inhibitors and hormonal treatments for erectile dysfunction: A systematic review and meta-analysis.Ann Intern Med 151(9):650-661, 2009.doi: 10.7326/0003-4819-151-9-200911030-00150
2.Chung E, Cartmill R: Evaluation of long-term clinical outcomes and patient satisfaction rate following low intensity shock wave therapy in men with erectile dysfunction: A minimum 5-year follow-up on a prospective open-label single-arm clinical study.Sex Med 9(4):100384, 2021.doi: 10.1016/j.esxm.2021.100384.
3.Bettocchi C, Palumbo F, Spilotros M, et al: Patient and partner satisfaction after AMS inflatable penile prosthesis implant.J Sex Med 7(1 Pt 1):304-309, 2010.doi: 10.1111/j.1743-6109.2009.01499.x
4.McAbee KE, Pearlman AM, Terlecki RP: Infection following penile prosthesis placement at an academic training center remains low despite involvement of surgeons-in-training.Investig Clin Urol 59(5):342-347, 2018.doi: 10.4111/icu.2018.59.5.342
关键点
血管，神经，心理和激素失调，有时药物的使用可能会损害满意勃起。
评估所有ED病人激素，神经和血管疾病和抑郁症。
测量 睾酮 水平，并根据临床表现考虑其它检测。
治疗潜在疾病，如果需要，可以使用口服PDE5抑制剂。
如果口服PDE5抑制剂无效或无法耐受，治疗勃起功能障碍的其他选择包括真空勃起装置、尿道内栓剂、阴茎海绵体内注射和阴茎假体手术。
