阿尔茨海默病引起进行性认知恶化。它的特点是大脑皮层和皮层下灰质特征性beta-淀粉样蛋白沉积物和神经原纤维缠结。诊断是基于临床的； 通常进行实验室和影像学检查，以寻找提示阿尔茨海默病的具体发现，并确定其他可治疗的痴呆病因。治疗是支持性的。胆碱酯酶抑制剂有时可以暂时改善认知功能。
痴呆阿尔茨海默病，一种神经认知疾病，是导致痴呆最常见的原因，在老年痴呆病人中占60 to 80%。 在美国，估计≥65岁的人群中约10％患有阿尔茨海默病。阿尔茨海默病患者的比例随年龄增长而增加 (1)：
65~74岁：3％
75~84岁：17％
≥85岁：32％
女性发病率是男性的2倍，这可能与女性的平均寿命更长有关。在发达国家，随着老年人口的增长，其患病率相应上升。
参考文献
1.Alzheimer's Association: 2022 Alzheimer's Disease Facts and Figures.Alzheimers Dement 18 (4):700–789, 2022.doi: 10.1002/alz.12638
阿尔茨海默病的病因
多数阿尔茨海默病病例为散发，晚发型发病年龄≥65岁，病因不明。发展疾病的风险最好预测因素是年龄。然而，有5%～15％的病例为家族遗传，此类病人有一半为早发型（早老型）（<65岁），并且与特定的基因突变密切相关。
至少有5个基因位点，分别位于第1，第12，第14，第19和21号染色体上，与此病的发生和发展有关。
淀粉样蛋白前体即早老蛋白-Ⅰ（presenilin-Ⅰ）和早老蛋白-Ⅱ（presenilin-Ⅱ）的基因突变可能导致常染色体显性遗传的阿尔兹海默症，尤其是早老型痴呆。在患者中，淀粉样前体蛋白的处理发生了改变，导致β-淀粉样纤维状沉积和聚集；β-淀粉样蛋白是神经性(老年性)斑块的主要成分，由围绕淀粉样中心的变性轴突、树突和少突胶质细胞等组成。Beta淀粉样蛋白还可以通过导致tau蛋白(一种稳定微管的蛋白质)过度磷酸化和纤维缠结的形成的方式改变激酶和磷酸酶活性。
其他基因决定因素还有载脂蛋白（apo）E（ε）等位基因。Apo E蛋白影响beta－淀粉样蛋白的沉积、细胞骨架的完整及神经的修复。有2个ε-4等位基因的人群患Alzheimer病的风险大大增加，而那些有ε-2等位基因的人群则相反。对有2个ε-4等位基因的患者与没有该等位基因的人相比，75岁时患阿尔茨海默病的风险为约10至30倍。
血管危险因素，如高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟，会增加阿尔茨海默病的风险。越来越多的证据表明，早在中年就积极治疗这些危险因素可以降低老年认知障碍的风险。
其他因素，如低激素水平和金属暴露，与阿尔茨海默病的关系尚未确定。
阿尔茨海默病的病理生理学
阿尔茨海默病的两个病理特点是
细胞外β-淀粉样蛋白沉积（老年斑）
细胞内神经原纤维缠结（双螺旋丝）
beta-淀粉样蛋白沉积和神经原纤维缠结导致突触和神经元的损失，这导致在大脑的受损区域的严重萎缩，典型地始于颞叶。
由beta-淀粉样蛋白肽和神经原纤维缠结导致这种损害的机制还没有被完全理解。有许多理论：
淀粉样蛋白假说 假定，在脑中beta-淀粉样蛋白的渐进累积触发复杂的级联反应：神经元细胞死亡，神经元突触缺失，和渐进性神经递质不足；所有这些效应导致痴呆的临床症状。
一种 持续的免疫反应和炎症 已经在阿尔茨海默病患者的大脑中观察到。有专家提出炎症是阿尔茨海默病的第三个核心病理特征(1)。
糖代谢紊乱 已被证明在阿尔茨海默氏病的发展中发挥潜在的重要作用（2）。
朊病毒机制 已在阿尔茨海默病中确定。朊病毒病, 一个正常的细胞表面脑蛋白称为朊蛋白变成错误折叠成致病形式称为朊病毒。朊病毒然后导致其他朊蛋白发生类似错误折叠，导致该异常蛋白的显着增加，导致大脑损伤。在阿尔茨海默病中，脑淀粉样蛋白沉积物中的beta-淀粉样蛋白和在神经原纤维缠结中的tau类蛋白被认为与朊病毒状相似，有自我复制的性质。
病理生理学参考文献
1.Kinney JW, Bemiller SM, Murtishaw AS, et al: Inflammation as a central mechanism in Alzheimer's disease.Alzheimers Dement (NY) 4:575–590, 2018.doi: 10.1016/j.trci.2018.06.014
2.González A, Calfío C, Churruca M, Maccioni RB: Alzheimers Res Ther 14 (1):56, 2022.doi: 10.1186/s13195-022-00996-8
阿尔茨海默病的症状和体征
阿尔茨海默病的诊断
与其他痴呆的诊断相似
正规的精神状态检查
病史和体格检查
实验室检查
神经影像学检查
阿尔茨海默病诊断与其他类型痴呆的诊断也大体一致 )。然而，尽管有临床和特定的实验室及影像学特征，但最终只能通过脑组织的组织学评估来确定阿尔茨海默氏病的诊断。
有关痴呆症（包括阿尔茨海默病）诊断的建议可从 National Institute for Health and Care Excellence。
评估包括全面的病史和标准的神经系统检查。临床诊断标准在确立诊断以及将阿尔兹海默症与其他形式的痴呆如血管性痴呆和路易斯小体痴呆鉴别上有85%的准确性。
阿尔茨海默症传统的诊断方法如下：
通过对病人的体检和正式的精神状态检查确定其存在痴呆
有≥2种认知功能受损
缓慢发生（例如，以月到年计进展而不是日到周），记忆与其他认知功能进行性恶化
无意识障碍
40岁以后发病，多数在65岁以后
没有大脑或系统的疾病（例如，肿瘤，卒中）导致记忆与认知的不断恶化
然而，与上述标准有出入的也不能完全除外阿尔茨海默病的诊断，尤其对于可能存在混合性痴呆的患者中。
2011美国国家老化研究所 - 阿尔茨海默氏病协会National Institute on Aging–Alzheimer's Association诊断指南（1，2）还包括阿尔茨海默病的病理生理过程的生物标记物：
脑脊液（CSF）中beta-淀粉样蛋白的水平低
在使用放射性示踪剂在正电子发射断层扫描（PET）成像检测到特异性结合于beta-淀粉样蛋白斑的beta-淀粉样蛋白沉积（例如，匹兹堡化合物B〔PIB]，florbetapir）
其他生物标志物提示下游神经元变性或损伤：
使用与 tau 特异性结合的放射性示踪剂，通过 PET 成像检测到脑脊液中 tau 蛋白水平升高或大脑中 tau 沉积物
使用氟-18（18F）标记的脱氧葡萄糖（氟脱氧葡萄糖，或FDG）PET检测到颞顶叶皮质脑代谢降低。
通过MRI检测在内侧面，基底和侧颞叶和内侧顶叶皮质的局部萎缩
这些发现增加了痴呆是由于阿尔茨海默病引起的可能性。但是，由于目前标准化和可用性的限制，指南 （1, 2, 3 ）不主张常规使用这些生物标志物诊断。此外，他们不建议对APO ε-4等位基因进行常规检测。
实验室检查（例如，促甲状腺激素，维生素B12水平）和神经影像检查（MRI或CT），是为了检查是否存在其他可治疗的痴呆症和可加重症状的疾病。 如临床提示另一种潜在疾病，则进行相应的检查，如HIV、梅毒血清学检查。
鉴别诊断
区分阿尔茨海默病与其他痴呆并不容易。改良Hachinski缺血性评分有时用于帮助区分血管性痴呆（主要是多发梗死性痴呆） 和阿尔茨海默病；它在临床上的作用有限，但在没有神经影像学的情况下是有帮助的（4)。关键特征有助于区分阿尔茨海默病和多梗死性痴呆，这是一种血管认知障碍和痴呆（见表 血管性认知障碍与痴呆和阿尔茨海默病之间的差异)。认知功能的波动性、帕金森症状、典型的幻视以及相对的短期记忆保留都提示路易斯小体痴呆而非阿尔茨海默病 (见表 阿尔茨海默病和路易体痴呆的区别)。
阿尔茨海默病病人通常教育程度较高，并且较其他痴呆病人整洁。
血管认知障碍与痴呆和阿尔茨海默病之间的差异
临床评估 | 血管性认知障碍与痴呆 | 阿尔茨海默病 |
|---|---|---|
现病史 | 多发性梗死后认知的逐步进展 皮质下缺血性血管病进展缓慢 | 认知能力缓慢退化 |
既往史/ 家族史 | 脑血管危险因素或疾病 冠状动脉疾病。 周围血管疾病 | 阿尔茨海默病 |
精神状态 | 可变，取决于局部缺血性损伤的位置 皮质下缺血性血管疾病导致执行功能轻度下降 | 阿尔茨海默病的典型记忆障碍（如快速遗忘、错过环境和社会线索） |
神经系统检查结果 | 局灶性缺陷、步态障碍 | 精神状态受损；否则正常，直到疾病进展 |
心血管疾病研究 | 与心血管危险因素相关的发现（例如，由于外周动脉疾病引起的腿部皮肤变化、由于心力衰竭引起的凹陷性水肿、由于心房颤动引起的心律不规则、高血压） | 通常是正常的 |
需要实验室测试 | 测量升高的血红蛋白A1C和脂质 心电图检查是否有房颤 | 检查可逆性痴呆的常规实验室测试（综合代谢小组、CBC、TSH、维生素B12水平、荧光密螺旋体抗体吸收），以排除认知障碍的其他可能原因 |
核磁共振/CT | 对认知和行为至关重要的特定大脑区域的局灶性梗死，合并白质变化 在单纯血管性认知障碍和痴呆中，海马体积的相对保留 | 海马、颞叶、顶叶和额叶萎缩 |
FDG-PET | 不同血管性脑损伤部位的多灶性低代谢 | 顶叶、颞叶及以后的额叶代谢低下，保留初级运动感觉皮层 |
生物标志物 | 无 | CSF或PET检测到淀粉样β或磷酸化tau |
CBC=全血细胞计数；CSF=脑脊液；ECG=心电图；FDG-PET=氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描；PET=正电子发射断层扫描；TSH=促甲状腺激素。 | ||
Adapted from Wong EC, Chui HC: Vascular cognitive impairment and dementia.Continuum (Minneap Minn) 28 (3):750–780, 2022.doi: 10.1212/CON.0000000000001124 | ||
Alzheimer病与路易体痴呆鉴别
特征 | 阿尔茨海默病 | 路易体痴呆 |
|---|---|---|
病理学 | 大脑皮层和皮质下灰质中的神经斑块、神经原纤维缠结和β淀粉样蛋白沉积 | 皮层神经元路易斯小体 |
流行病学 | 女性是男性的2倍 | 男性是女性的2倍 |
遗传方式 | 5%～15％有家族史 | 家族遗传少见 |
每日波动 | 可见 | 明显 |
短时记忆 | 早期受损 | 较少受累 较多见警觉与注意改变 |
帕金森样症状 | 很少见，晚期出现 步态正常 | 显著，早期出现 躯体僵硬、步态不稳 |
自主神经功能障碍 | 罕见 | 常见 |
幻觉 | 约20％病人存在，多出现于病程中期 | 约80%存在，早期多见 幻视最常见 |
抗精神病药的不良反应 | 常见 可能使痴呆症状恶化 | 常见 使锥体外系症状急剧恶化，并可能威胁生命 |
诊断参考
1.Jack CR Jr, Albert MS, Knopman DS, et al: Introduction to the revised criteria for the diagnosis of Alzheimer’s disease: National Institute on Aging and Alzheimer's Association workgroups.Alzheimers Dement 7 (3):257–262, 2011.doi: 10.1016/j.jalz.2011.03.004
2.McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al: The diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease.Alzheimers Dement 7 (3):263–269, 2011.doi: 10.1016/j.jalz.2011.03.005
3.Chételat G, Arbizu J, Barthel H, et al: Amyloid-PET and 18 F-FDG-PET in the diagnostic investigation of Alzheimer's disease and other dementias.Lancet Neurol 19:951–962, 2020.doi: 10.1016/S1474-4422(20)30314-8
4.Hachinski VC, Iliff LD, Zilhka E, et al: Cerebral blood flow in dementia, Arch Neurol 32 (9):632–637, 1975.doi: 10.1001/archneur.1975.00490510088009
阿尔茨海默病的治疗
安全和支持措施
胆碱酯酶抑制剂与美金刚
阿尔茨海默病的安全和支持措施与其他痴呆相同。 例如，环境要明亮，令人愉快的，和熟悉的，它应该是强化定向力（如在房间里放置的大钟和日历）。 采取措施确保（对散步患者的信号监测系统）病人的安全。
为护理者提供帮助也很重要，他们可能承受巨大的压力。 护士和社会工作者可以教护理人员如何最好地满足患者的需要。 卫生保健从业人员应该注意护理人员的压力和倦怠的早期表现，当需要时向他们提供支持服务。
治疗阿尔茨海默病的药物
胆碱酯酶抑制剂可在一定程度上改善一些病人的认知与记忆的损害。 有四种可用药物。 一般来说，多奈哌齐、利斯的明和加兰他敏同样有效，但他克林由于其肝脏毒性而很少使用。
多奈哌齐每天给药一次，耐受较好而成为一线用药。 推荐剂量为5mg po qd，疗程4～6周，之后增至每日10mg。中度至重度阿尔茨海默病，多奈哌齐23mg/d的剂量比传统的10mg/d的剂量更有效。如数月后功能改善明显则继续用药，否则停药。 最常见的不良反应是胃肠道反应如恶心、腹泻。头晕与心律失常很少见。逐渐加量可以减少不良反应的发生(见表治疗阿尔茨海默病的药物)。
美金刚，一种N-甲基-d-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，可改善中度至重度阿尔茨海默病患者的认知和功能。起始剂量为5mg口服，每日1次，在4周后可改为10mg口服，每日2次。对于肾功能不全的患者，应当减少剂量或避免使用。美金刚可以和胆碱酯酶抑制剂联用。
阿杜卡奴单抗， 一种人类 IgG1 抗淀粉样蛋白单克隆抗体，专门针对与阿尔茨海默病病理生理学相关的 β-淀粉样蛋白寡聚体，现在可作为每月输液用于治疗阿尔茨海默病。尽管一些专家认为 aducanumab 是第一种有效的阿尔茨海默病改善疾病的治疗方法，但其获得美国食品和药物管理局 (FDA) 的批准仍存在争议。该药物的加速批准主要基于其在临床试验中减少患者脑beta-淀粉样蛋白斑块的能力。但这些试验中临床获益（减缓疾病进展）的证据并不一致；因此，需要额外的试验来确认临床获益。
抗淀粉样蛋白单克隆抗体疗法，包括 aducanumab，也有副作用，包括淀粉样蛋白相关成像异常 (ARIA)，包括脑水肿 (ARIA-E) 和/或微出血和浅表含铁血黄素沉着症 (ARIA-H) 的 MRI 信号变化）。在 3 期临床试验中，35.2% 的接受高剂量 aducanumab 的患者出现 ARIA-E； ARIA-E 通常发生在治疗早期并且不会引起任何症状。然而，高达 0.9% 的 ARIA 患者有严重的症状，包括意识模糊、定向障碍、步态障碍、共济失调、视力障碍、头痛、恶心和跌倒（1)。
其他药物 正在研究中。大剂量的维生素E(1 000IU口服，每日1次或2次)、司来吉兰、非甾体抗炎药（NSAIDs）、银杏提取物和抑制素的效果不明。雌激素预防与治疗此病有害而无益。
治疗阿尔茨海默病的药物
药物名称 | 起始剂量 | 最大剂量 | 注释 |
|---|---|---|---|
多奈哌齐 | 5mg po qd | 23mg qd（中度至重度阿尔茨海默病） | 一般耐受性良好，但可引起恶心或腹泻 |
加兰他敏 | 4mg po bid 缓释剂：8 mg qd，上午给药 | 12mg bid 缓释剂：24 mg qd，上午给药 | 可能比其他药物更有利于行为症状 可调节烟碱受体，可能会刺激乙酰胆碱的释放，并增强其效应 |
美金刚 | 5mg po bid | 10mg，每天2次 | 用于中至重型阿尔茨海默症患者 |
卡巴拉汀 | 溶液或胶囊剂：1.5 mg bid 贴剂：4.6 mg q24h | 溶液或胶囊剂：6 mg bid 贴剂：13.3 mg q24h | 可获取液剂和贴片 |
治疗参考文献
1.Alexander GC, Emerson S, Kesselheim AS: Evaluation of aducanumab for Alzheimer disease: scientific evidence and regulatory review involving efficacy, safety, and futility.JAMA 325(17):1717-1718, 2021.PMID: 33783469.doi: 10.1001/jama.2021.3854
阿尔茨海默病的预后
阿尔茨海默病的预防
观察性证据表明以下因素可以降低阿尔茨海默病的发病风险：
在老年期同样做有难度的智力活动（如：学习新的技能，做数独）
加强有规律的身体锻炼
控制高血压
降低胆固醇水平
富含ω-3脂肪酸，少含饱和脂肪酸的食物
饮少量酒
然而这里也没有确定的证据表明此前不饮酒的人应当开始饮酒来预防阿尔兹海默症。一旦痴呆症发生，通常建议戒酒，因为酒精会加剧痴呆症的症状。
关键点
虽然遗传因素均可受累，阿尔茨海默病大多数病例是零散的，年龄为预测的最大风险。
区分阿尔茨海默病和其他原因引起的痴呆（例如，血管性痴呆，路易体痴呆）可能是困难的，但通常可使用临床标准区分，确立诊断准确性达85％。
同其他痴呆症类似治疗阿尔茨海默病。
更多信息
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