呼吸困难是令人不快或不适的呼吸。不同病因所致的呼吸困难在不同患者中的感受和描述也不相同。
呼吸困难的病理生理学
尽管呼吸困难是一种相对常见的症状，但呼吸困难不适感受的病理生理机制尚不明了。与其他类型的有害刺激不同，呼吸困难没有一种特定的感受器，（尽管近期MRI有关研究发现，中脑存在一小块特定的区域，可能参与了呼吸困难的感受机制）。
呼吸困难可能是由于化学感受器刺激、呼吸机械异常、心功能或静脉回流异常以及中枢神经系统对这些异常的感知之间的复杂相互作用所致。一些学者描述了在肺和胸壁之间因神经刺激和机械改变之间的失衡所形成的神经-机械不匹配的机制。
呼吸困难的病因学
呼吸困难有许多肺、心脏和其他原因（1），因发病严重程度而异（ 急性呼吸困难的一些病因、亚急性呼吸困难的一些病因和慢性呼吸困难的一些病因）。
最常见的原因包括
在慢性呼吸系统和心血管系统疾病的患者中，引起呼吸困难最常见的病因
基础疾病的加重
但是，这些患者也可能急性发作另一种疾病（如长期哮喘的患者可能发生心肌梗死，慢性心力衰竭的患者可能发生肺炎）。
引起急性*呼吸困难的部分病因
病因 | 有提示意义的临床表现 | 诊断方法† |
|---|---|---|
肺源性病因 | ||
哮喘、支气管痉挛、或反应性气道疾病 | 自发性地或暴露于特定刺激（如过敏原、上呼吸道感染、冷空气、运动）时发生的哮鸣和气体交换下降 可能出现奇脉 通常有反应性气道疾病史 | 临床评估 必要时需肺功能检查或峰流速测定 |
突发咳嗽或喘鸣（典型发生在婴儿或幼儿）不伴上呼吸道感染或全身症状 | 吸气相和呼气相胸片 必要时支气管镜检查 | |
突发尖锐胸痛、呼吸急促、呼吸音减低、叩诊过清音 损伤后或自发引起（尤其在高瘦的患者和COPD患者） | 胸部X线检查 | |
突发尖锐胸痛、呼吸急促和心动过速 常有肺栓塞危险因素（如恶性肿瘤、制动、深静脉血栓、怀孕、使用口服避孕药或其他含雌激素药物、近期手术或住院、家族史） | CT血管成像 CT血管造影通常较少，V/Q扫描和可能的肺动脉造影 | |
毒性气道损伤（如吸入氯气或硫化氢） | 在职业暴露或不适当使用清洁剂后突然发作 | 通过病史询问可明确吸入物质 胸部X线检查 必要时动脉血气分析并观察以判断严重程度 |
心源性病因 | ||
胸骨后压榨感，伴或不伴向手臂或下颌放射，尤其在具有冠心病高危因素的患者中多见 | 心电图 心肌酶谱检测 | |
乳头肌功能失调或断裂 | 突发胸痛，新出现或响亮的全收缩期杂音，心衰体征，尤其在近期发生心肌梗死的患者 | 听诊 超声心动图 |
其他病因 | ||
焦虑症-过度通气 | 常伴精神运动刺激和手指或唇周感觉异常的情境性呼吸困难 查体和脉搏氧饱和度检查均正常 | 临床评估 排除性诊断 |
急性膈肌麻痹 | 通常外伤累及膈神经后突发‡ 频繁端坐呼吸 | 胸部X线检查 透视下吸气试验 |
*急性（数分钟内）。 | ||
†多数患者需要进行脉搏氧饱和度检测，除了症状可以明确地用已知慢性疾病的轻度加重来解释外，还需行胸片检查。 | ||
‡ 呼吸困难可能会延迟，并且可能主要发生在劳累后。 | ||
ABG = 动脉血气；法国巴黎银行 = 脑（B型）利钠肽； CAD = 冠状动脉疾病； COPD = 慢性阻塞性肺病；深静脉血栓栓塞 = 深静脉血栓形成; ECG = 心电图； MI = 心肌梗塞； S3 = 第三心音； URI = 上呼吸道感染； V/Q = 通气/灌注。 | ||
引起亚急性*呼吸困难的部分原因
病因 | 有提示意义的临床表现 | 诊断方法† |
|---|---|---|
肺源性病因 | ||
COPD急性发作 | 咳嗽、咳痰或干咳 通气功能减退 使用辅助呼吸肌或缩唇呼吸 | 临床评估 必要时胸片和动脉血气分析检查 |
发热、咳痰、呼吸困难、有时胸膜炎性胸痛 局部肺部体征，包括湿啰音、呼吸音降低和羊鸣音 | 胸部X线检查 必要时血和痰培养 白细胞计数 | |
心源性病因 | ||
胸骨后压榨感，伴或不伴向手臂或下颌放射，常由体力运动诱发，尤其在具有冠心病危险因素的患者中多见 | 心电图 心脏负荷试验 心导管检查 | |
爆裂音、S3奔马律、中心或外周容量超负荷的体征（如颈静脉怒张、外周水肿） 平卧位呼吸困难（端坐呼吸）或入睡后1～2小时出现呼吸困难（夜间阵发性呼吸困难） | 胸部X线检查 BNP检测 超声心动图 | |
具有心包积液危险因素的患者（如恶性肿瘤、心包炎、系统性红斑狼疮）出现心音遥远或心影增大 可能出现奇脉 端坐呼吸 | 超声心动图 | |
其他病因 | ||
呼吸频率升高 | 基础代谢面板 动脉血气测量 | |
心动过速、皮肤发热、眼睑下垂、震颤 | 促甲状腺激素和免费甲状腺素测量 | |
*亚急性（数小时至数天）。 | ||
†多数患者需要进行脉搏氧饱和度检测，除非症状已明确是已知慢性疾病的轻度加重，还应行胸部X线检查。 | ||
ABG = 动脉血气；CAD = 冠状动脉疾病；COPD = 慢性阻塞性肺疾病；SLE = 系统性红斑狼疮；S3 = 第三心音；T4 = 甲状腺素；TSH = 促甲状腺激素；WBC = 白细胞。 | ||
引起慢性*呼吸困难的部分原因
病因 | 有提示意义的临床表现 | 诊断方法† |
|---|---|---|
肺源性病因 | ||
已知职业暴露的患者出现进行性呼吸困难 听诊时闻及细湿啰音 杵状指 家族史 | 胸部高分辨CT 肺功能 | |
长期吸烟史、桶状胸、吸气和呼气困难 | 胸部X线检查 肺功能检查（首次评估时） | |
胸膜炎性胸痛和叩诊肺区呈浊音，呼吸音减低 有时有癌症、心力衰竭、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮或急性肺炎病史 | 胸部X线检查 常行胸部CT和胸腔穿刺 | |
神经肌肉疾病 | 肺功能 肌电图或神经传导测试 有时进行血液检查以确定原因 | |
心源性病因 | ||
爆裂音、S3奔马律、中心或外周容量超负荷的体征（如颈静脉怒张、外周水肿） 端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难 | 胸部X线检查 超声心动图 | |
S2 响亮，胸骨旁隆起，颈静脉压力升高，三尖瓣反流杂音 | 超声心动图 右心脏导管插入术 | |
胸骨后压榨感，伴或不伴向手臂或下颌放射，常由体力运动诱发，尤其在具有冠心病危险因素的患者中多见 | 心电图 心脏负荷试验 心导管检查 | |
其他病因 | ||
肺部查体和脉搏氧饱和度正常 有时因为流速加快出现收缩期心脏杂音 | 全血细胞计数 | |
身体失适应 | 久坐生活方式的患者在活动时出现呼吸困难 | 临床评估 |
* 持续数周至数年的慢性呼吸困难。 在许多这些疾病中，呼吸困难最初是在劳累时出现，然后在休息时发展为呼吸困难。 | ||
†多数患者需要进行脉搏氧饱和度检测，除非症状已明确是已知慢性疾病的轻度加重，还应行胸部X线检查。 | ||
CAD = 冠状动脉疾病；EMG = 肌电图； S2 = 第二心音； S3 = 第三心音。 | ||
病因参考文献
1.Pratter MR, Curley FJ, Dubois J, Irwin RS: Cause and evaluation of chronic dyspnea in a pulmonary disease clinic.Arch Intern Med 149 (10): 2277–2282, 1989.
呼吸困难的评估
病史
现病史包括持续时间、此次起病情况（如突发的、隐匿的），以及诱发或加重的因素（如接触过敏原、受冷、体力活动、仰卧位）。 可以通过引起呼吸困难的活动程度来评估严重程度（如在静息情况下引起呼吸困难要比只有在爬楼梯时引起呼吸困难的程度严重）。临床医生需要注意与基线情况相比，呼吸困难的变化程度。
系统回顾应寻求与可能的病因相关的症状，包括胸痛或压榨感（肺栓塞、心肌缺血、肺炎）；体位性水肿、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难（心力衰竭）；发热、寒战、咳嗽、咯痰（肺炎）；黑色、柏油样便或月经过多（可能引起贫血的隐匿性出血）；体重下降或盗汗（癌症或慢性肺部感染）。
体格检查
需要检查重要的生命体征，以发现发热、心动过速和呼吸急促。
查体的重点放在心血管系统和呼吸系统。
针对肺部的检查需要全面，尤其需要注意吸气和呼气的充分性；呼吸音的对称性；湿啰音、干啰音、喘鸣音和哮鸣音。 肺实变的体征（如支气管羊鸣音、叩诊浊音）。颈、锁骨下和腹股沟区域需要通过视诊和触诊来检查淋巴结肿大。
观察颈静脉怒张，触诊双腿和骶尾部是否有凹陷性水肿（提示心力衰竭）。
心脏听诊需要注意额外的心音、低沉的心音、杂音。奇脉（吸气时收缩压下降>12mmHg）的测试方法为在舒张压之上继续给袖带充气20mmHg，然后缓慢放气直到仅在呼气相听到第一个Korotkoff音。随着继续放气，第一次听到的Korotkoff音可以同时在吸气相和呼气相听到，记录此时的压力值。如果第一次和第二次的数值之差大于12mmHg，便可认为存在奇脉。
检查结膜是否苍白。
危险信号
要特别注意以下情况：
体检时静息状态下即存在呼吸困难
意识水平降低、烦躁或精神错乱
使用辅助呼吸肌和气体排出困难
胸痛
湿啰音
体重下降
盗汗
心悸
临床表现解析
病史和体格检查通常提示病因并指导进一步检查(1-见表急性呼吸困难的一些原因、亚急性呼吸困难的一些原因和慢性呼吸困难的一些原因)。许多发现值得注意:
但致死性疾病如心肌缺血和肺栓塞，症状和体征可能是非特异性的。 此外，症状的严重程度并不总与病因的严重程度成正比（如身体健康的人发生肺栓塞可能仅出现轻微呼吸困难）。因此，需要谨慎地高度怀疑这些常见的可能。推荐在考虑较轻的病因之前，首先排除这些引起呼吸困难的严重病因。
考虑预测试概率和有时临床预测规则可以帮助估计风险 肺栓塞。值得注意的是正常的血养饱和度不能排除肺栓塞。
过度通气综合征是一种排除性诊断。因为低氧可以引起呼吸急促和烦躁，将每一位呼吸加快、焦躁的年轻患者仅仅考虑过度通气综合征是不明智的。
其他检查
所有患者需要进行脉搏血氧饱和度检测和胸片检查，已明确症状是由已知基础疾病的轻度或中度的加重所致的患者中，可以避免X线的检查。例如哮喘或心力衰竭的患者，不必在每一次发作的时候进行胸片检查，除非临床证据提示合并其他病因，或不寻常的严重发作。
通常成人患者需要进行心电图，检查心肌缺血（如果高度怀疑，还需要进行血清心肌标志物的检测），除非在临床上可以排除心肌缺血。
严重呼吸困难或呼吸状况恶化的患者应行动脉血气分析（ABGs），从而精确了解低氧血症的程度，测定PaCO2，分析导致过度通气的酸碱失衡，并计算肺泡-动脉氧分压差。此外，用于测量碳酸氢盐水平的基本代谢组可用于评估慢性程度。 呼吸性酸中毒。
经胸片和心电图检查后不能明确诊断，但有中、高度肺栓塞风险的患者（ji'yu临床预测规则）应行肺通气/灌注扫描或CT血管造影。具有低危因素的患者需要进行D-二聚体检测；在低危患者中正常的D-二聚体水平可以有效地排除肺栓塞。
诊断慢性呼吸困难还需要进行一些其他检查，如CT扫描、肺功能测定、心脏超声检查和纤维支气管镜检查。如果初步检查没有结果， 心肺运动试验 可以考虑。
评估参考文献
1.Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al: An Official American Thoracic Society Statement: Update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea.Am J Respir Crit Care Med 185:435–452, 2012.
呼吸困难的治疗
治疗重在纠正病因。
低氧 （在没有代偿性过度换气的情况下）血症需要辅助吸氧 ，以维持SaO2288%或PaO>255mmHg (> 7.3 kPa) ，因为超过此水平就能为组织提供足够的O2 供。 低于此阈值水平时，O2–Hb解离曲线处于陡直段，即动脉氧分压的少量下降也会导致Hb氧饱和度的显著降低。 如果担心心肌缺血或脑缺血，氧饱和度应维持在 > 93％。尽管数据表明，除非患者缺氧，否则补充氧气对急性心肌梗死的治疗没有益处 (1)。
在心肌梗死、肺栓塞和终末期疾病通常伴随的呼吸困难等各种情况下，吗啡0.5～5mg静脉注射有助于减轻患者的焦虑和呼吸困难带来的不适感。 但是阿片类药物能抑制呼吸中枢，加重呼吸性酸中毒，如应用于急性气流受限患者（如哮喘、COPD）会导致病情恶化。
治疗参考文献
1.Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss SE, Quinn T.Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2016;12(12):CD007160.2016 年 12 月 19 日发布。doi:10.1002/14651858.CD007160.pub4
关键点
脉搏血氧饱和度检测是检查的一个重要部分。
低血氧饱和度（<90%）提示问题的严重性，但是正常的氧饱和度不能排除疾病的存在。
使用辅助呼吸肌、低血氧饱和度、或意识水平降低需要急诊评估和收治入院。
心肌缺血和肺栓塞比较常见，但症状和体征并不典型。
已知基础疾病的恶化较为常见（如哮喘、man'xing'zu'se'xing、心力衰竭），但是患者也可能同时合并新的疾病。
