呼吸困难

1. 1.Pratter MR, Curley FJ, Dubois J, Irwin RS: Cause and evaluation of chronic dyspnea in a pulmonary disease clinic.Arch Intern Med 149 (10): 2277–2282, 1989.

现病史包括持续时间、此次起病情况（如突发的、隐匿的），以及诱发或加重的因素（如接触过敏原、受冷、体力活动、仰卧位）。 可以通过引起呼吸困难的活动程度来评估严重程度（如在静息情况下引起呼吸困难要比只有在爬楼梯时引起呼吸困难的程度严重）。临床医生需要注意与基线情况相比，呼吸困难的变化程度。

系统回顾应寻求与可能的病因相关的症状，包括胸痛或压榨感（肺栓塞、心肌缺血、肺炎）；体位性水肿、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难（心力衰竭）；发热、寒战、咳嗽、咯痰（肺炎）；黑色、柏油样便或月经过多（可能引起贫血的隐匿性出血）；体重下降或盗汗（癌症或慢性肺部感染）。

既往史包括引起呼吸困难的已知疾病，如哮喘、COPD、心脏疾病，及不同病因相关的危险因素：

• 吸烟史——癌症、慢性阻塞性肺病，一些 间质性肺病，和心脏病

• 家族史、高血压病和高胆固醇水平——冠心病

• 近期制动或手术史、近期长途旅行、癌症及其危险因素或隐源性癌症的体征、既往或家族凝血系统疾病史、怀孕、口服避孕药、小腿疼痛、下肢水肿和已知的深静脉血栓形成----肺栓塞。

环境和职业暴露（例如， 气体, 抽烟, 石棉）应予以调查。

需要检查重要的生命体征，以发现发热、心动过速和呼吸急促。

查体的重点放在心血管系统和呼吸系统。

针对肺部的检查需要全面，尤其需要注意吸气和呼气的充分性；呼吸音的对称性；湿啰音、干啰音、喘鸣音和哮鸣音。 肺实变的体征（如支气管羊鸣音、叩诊浊音）。颈、锁骨下和腹股沟区域需要通过视诊和触诊来检查淋巴结肿大。

观察颈静脉怒张，触诊双腿和骶尾部是否有凹陷性水肿（提示心力衰竭）。

心脏听诊需要注意额外的心音、低沉的心音、杂音。奇脉（吸气时收缩压下降>12mmHg）的测试方法为在舒张压之上继续给袖带充气20mmHg，然后缓慢放气直到仅在呼气相听到第一个Korotkoff音。随着继续放气，第一次听到的Korotkoff音可以同时在吸气相和呼气相听到，记录此时的压力值。如果第一次和第二次的数值之差大于12mmHg，便可认为存在奇脉。

检查结膜是否苍白。

要特别注意以下情况：

• 体检时静息状态下即存在呼吸困难

• 意识水平降低、烦躁或精神错乱

• 使用辅助呼吸肌和气体排出困难

• 胸痛

• 湿啰音

• 体重下降

• 盗汗

• 心悸

病史和体格检查通常提示病因并指导进一步检查(1-见表急性呼吸困难的一些原因、亚急性呼吸困难的一些原因和慢性呼吸困难的一些原因)。许多发现值得注意:

• 喘息 提示哮喘或 COPD。

• 喘鸣 提示胸外气道阻塞（如异物、会厌炎、声带功能障碍）。

• 噼啪声提示左心衰竭、间质性肺病，或者，如果伴有实变迹象，则提示肺炎。

但致死性疾病如心肌缺血和肺栓塞，症状和体征可能是非特异性的。 此外，症状的严重程度并不总与病因的严重程度成正比（如身体健康的人发生肺栓塞可能仅出现轻微呼吸困难）。因此，需要谨慎地高度怀疑这些常见的可能。推荐在考虑较轻的病因之前，首先排除这些引起呼吸困难的严重病因。

考虑预测试概率和有时临床预测规则可以帮助估计风险 肺栓塞。值得注意的是正常的血养饱和度不能排除肺栓塞。

过度通气综合征是一种排除性诊断。因为低氧可以引起呼吸急促和烦躁，将每一位呼吸加快、焦躁的年轻患者仅仅考虑过度通气综合征是不明智的。

所有患者需要进行脉搏血氧饱和度检测和胸片检查，已明确症状是由已知基础疾病的轻度或中度的加重所致的患者中，可以避免X线的检查。例如哮喘或心力衰竭的患者，不必在每一次发作的时候进行胸片检查，除非临床证据提示合并其他病因，或不寻常的严重发作。

通常成人患者需要进行心电图，检查心肌缺血（如果高度怀疑，还需要进行血清心肌标志物的检测），除非在临床上可以排除心肌缺血。

严重呼吸困难或呼吸状况恶化的患者应行动脉血气分析（ABGs），从而精确了解低氧血症的程度，测定PaCO2，分析导致过度通气的酸碱失衡，并计算肺泡-动脉氧分压差。此外，用于测量碳酸氢盐水平的基本代谢组可用于评估慢性程度。 呼吸性酸中毒。

经胸片和心电图检查后不能明确诊断，但有中、高度肺栓塞风险的患者（ji'yu临床预测规则）应行肺通气/灌注扫描或CT血管造影。具有低危因素的患者需要进行D-二聚体检测；在低危患者中正常的D-二聚体水平可以有效地排除肺栓塞。

诊断慢性呼吸困难还需要进行一些其他检查，如CT扫描、肺功能测定、心脏超声检查和纤维支气管镜检查。如果初步检查没有结果， 心肺运动试验 可以考虑。

临床计算器

A-a 梯度

1. 1.Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al: An Official American Thoracic Society Statement: Update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea.Am J Respir Crit Care Med 185:435–452, 2012.

1. 1.Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss SE, Quinn T.Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2016;12(12):CD007160.Published 2016 Dec 19.doi:10.1002/14651858.CD007160.pub4