如何进行管导管胸腔造口术

• 反复、持续、创伤性的、大量、张力性或双侧气胸

• 正压通气患者的气胸

• 症状明显或反复大量 胸腔积液

• 脓胸或复杂性肺炎旁胸腔积液

• 血胸

• 乳糜胸

绝对禁忌证

• 无

相对禁忌证

• 凝血障碍或出血性疾病（可能需要血液制品或凝血因子）

• 该部位的皮肤或软组织感染（如果可能，应使用其他没有感染的部位）

• 胸管误入肺实质、叶间裂、膈肌下或皮下

• 由于血凝块、碎片或导管扭结导致管腔堵塞

• 导管移位，需要重新置管

• 复张性肺水肿

• 皮下气肿

• 残留胸腔积液的感染或积液复发

• 肺脏和膈肌的裂伤

• 肋骨下神经血管束损伤引起的肋间神经痛

• 出血

• 还有极少见的胸腹部脏器穿孔

• 择期胸壁置管术最好由受过相应训练的医生操作。其他医生可使用针头和注射器处理紧急情况（如张力性气胸）。

• 胸腔置管是在住院部进行的操作。如果在急诊部门完成，病人需要进一步住院观察。

• 导管胸腔造口术越来越多地用于治疗气胸或自由流动的积液；因为较小直径的导管更容易堵塞和扭结，较大直径的导管更适合用于脓性积液和血胸。较小直径导管的主要优点是疼痛较小，并且在导管移除后无需缝合。

• 神经血管束位于每根肋骨的下缘。 因此，必须将导管沿肋骨上缘置入以避免损伤神经血管束。

肋骨解剖

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• 在自主呼吸患者中，床的头部升高30至60°以限制呼气期间发生的膈肌升高，并因此降低置管意外插入腹腔的风险。

• 患侧手臂也可放置在患者头部上方或以其他方式外展。

• 手可以放在头后面。

如何行管状胸廓造口术

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• 将无菌水密封的水封抽吸装置连接到吸引泵上。 通常使用通过塑料连接器连接胸壁吸引器和胸腔造口管的市售设备。

• 根据引流的是气体还是液体决定插管部位。气胸患者取第4肋间隙，其他适应症则取第5肋间隙，沿腋中线或腋前线。

• 标记插入点。

• 使用氯己定等消毒剂溶液清洁插入部位及其周围的区域。

• 铺上无菌洞巾。

• 将1％利多卡因等局部麻醉剂逐层注入皮肤、皮下组织、肋骨骨膜（穿刺部位下一肋骨）和壁层胸膜。 在对疼痛高度敏感的骨膜和壁层胸膜周围注入大量局部麻醉药。 注射利多卡因之前用注射器抽吸以避免误入血管。 进入胸膜腔时，麻醉用注射器内的空气或液体回流表明位置合适。

• 估计导管需要插入的深度，以便所有导管的侧孔都在胸腔内，因为要考虑到所有皮下脂肪组织厚度，特别是肥胖患者。 记录或留意导管上的标记应该在胸壁皮肤外可见。

用于放置胸管 ( ≥ 16 法郎）：

• 做一个1.5cm~2cm的皮肤切口，然后通过推进一个扣紧的止血钳或凯利夹并将其打开，直接将肋间软组织撕裂至胸膜。 确定穿刺部位下方的肋骨，触摸并越过该肋骨，以找到肋骨上缘的胸膜腔间隙。 然后用夹闭的器械穿刺胸膜（通常有突然落空感和/或阻力突然降低）并以相同的方式打开夹闭装置。

• 用一根手指扩开通道，确保进入胸膜腔，没有粘连。

• 夹住胸导管外端。

• 插入胸导管，用另一枚夹子钳夹住胸导管尖端，穿过孔道导入胸腔，直至导管上所有的引流孔都进入胸腔内，积液时插向下后方，而气胸时插向肺尖。

用于放置胸导管 (≤ 14 法郎）：

• 吸气时沿肋骨上缘插入针头，并将其推入积液或气胸。

• 当吸入液体或空气时，将注射器从针头上取下，并通过导丝足以清除针头。

• 取下针头，将导线留在原处。

• 用手术刀做一个皮肤划痕。

• 将扩张器穿过导线并进入胸膜腔。

• 将导管及其套管针放在导线上，确保最后一个侧孔位于胸膜腔内。

• 取下套管针和导丝。

对于胸管和导管， 放置后：

• 可采用多种缝合方法将胸导管缝合固定到胸壁皮肤上。 一种方法是荷包缝合。 另外，在切口旁置入一根间断缝合线，并将缝合线缠绕固定在穿过切口的导管上。 另一种方法是将第二根间断缝合线代替荷包缝合线，在导管另一侧穿过切口进行缝合，并将缝线与导管绑定。

• 用纱布放置无菌敷料以帮助密封伤口。

• 将两块无菌纱布垫剪成两半，放在导管周围。

• 拿掉洞巾。

• 将加压敷料敷贴在纱布垫上并固定好。为了增加稳定性，可考虑将导管的外端部分分别粘贴到敷料或患者身上。

• 胸导管与水封瓶相连以抽吸引流并防止空气经胸导管进入胸腔，可采用或不用负压吸引。

• 床旁行前后位胸部X线片以检查胸导管的位置。如果对胸导管的位置或功能有疑问，应进行后前位和侧位X线片或胸部CT检查。

• 当病情缓解不再需要置管引流时拔除胸导管。气胸时不需要吸引，只要将胸导管置于水封瓶内数小时，确保气体排出已经停止且肺保持复张状态。 通常会在最后一次发现漏气后12至24小时内再次行胸部X线检查，然后才拔出导管。积液或血胸时，引流量<100～200mL/d时可拔管。

• 机械通气患者，特别是那些需氧量高，正压通气，慢性肺部疾病或复发性气胸风险增加的患者，应该在咨询肺科专科医生之后再拔除胸管。

• 拔除胸管时，患者应该是半直立的。拔管时嘱病人深吸气后用力呼气，于呼气相拔除胸管并用纱布覆盖切口，这样可降低拔管时发生气胸的可能性。

• 如果在插入导管时插入荷包缝线，则关闭缝合线和/或需要额外的缝合线来闭合切口。

• 拔出胸导管后数小时应做胸部X线检查。如果胸管取出后在X线上没有发现气胸，则除了根据患者病情的临床变化来决定外，不需要进一步的胸部X线检查。

• 如果有血性积液不要使用小的胸导管（≤ 14 Fr），因为凝块会堵塞导管。

• 水封闭吸引装置必须置于患者下方100厘米(40英寸)处，以避免液体或空气逆流回胸膜腔。

• 一些临床医生建议在24小时内引流积液不应超过1.5L，因为担心导致复张性肺水肿。然而，几乎没有证据表明复张性肺水肿的风险与胸腔引流量成正比(1)。因此，在密切监测患者的情况下，胸管插入后引流掉所有积液是合理的。

• 如果胸部X光显示胸管进入胸腔的距离不够远，而管内的抽吸孔不在胸腔内，则需要更换胸管。 直接推进胸导管可能将未消毒的管道引入胸腔。

• 常见的插管错误包括局部麻醉药剂量不足和初始切口太小。

• 在插入管子之前锁定扩张器，因为插入可能需要很大的力并移动扩张器。

• 操作前的清醒镇静可用于特定病例。

• 标记插入点时，请使用皮肤标记笔或用笔制作印记，以防止清洁皮肤时标记被去除。

1. 1.Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema.Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.