肺癌是全球男性和女性癌症相关死亡的主要原因。约85%的患者与吸烟有关。症状包括咳嗽、胸部不适或胸痛、消瘦和咯血（不常见），但很多出现转移的患者有或没有任何临床症状。胸部X线或CT扫描可疑诊，确诊需活检。根据疾病分期，治疗包括外科手术、化疗、放疗，或联合治疗。在过去的几十年，肺癌患者的预后较差，从确诊开始，只有15%的患者能存活超过5年。IV期（转移）患者，5年总体生存率<1%。 但是，随着可用于靶向治疗的突变基因的发现，肺癌预后有所改善 目前的 5 年生存率为 19%（女性为 23%，男性为 16%）。
到 2023 年，美国预计将诊断出 238,340 例新肺癌病例（女性 120,790 例，男性 117,550 例），并将有 127,070 人死于该病（1)。
参考文献
1.Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A: Cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin 73(1):17-48, 2023.doi:10.3322/caac.21763
肺癌的病因
约85%的肺癌与吸烟有关。
吸烟 (1)
其危险性因年龄、吸烟量和持续时间而异。
同时暴露于毒物和香烟烟雾的人群患肺癌的危险性增加。其他确定的或可能的危险因素包括空气污染、吸食大麻、雪茄和二手烟烟雾暴露；致癌物的暴露（如石棉、射线、砒霜、铬酸盐、镍、氯甲基乙醚、多环芳烃、芥子气、炼焦炉排放物、原始烹饪、供暖的临时工棚。与电子尼古丁输送设备（如电子香烟）相关的肺癌风险仍有待确定，虽然人们认为烟草燃烧的产物是主要的致癌物。
戒烟后患癌症的风险下降，但从未吸烟的人患癌症的风险永远不会恢复到基线风险。约15~20%的肺癌患者从不或几乎不吸烟。
暴露于家庭氡会增加患癌症的风险，是美国癌症的第二大病因（2)。
慢性炎症会增加许多癌症的风险，包括肺癌。例如，COPD（慢性阻塞性肺病）、α-1 抗胰蛋白酶缺乏症和肺纤维化会增加肺癌的易感性。 患者若有其他的肺部疾病（如结核）所致瘢痕，那么他们潜在的患癌风险也将增加。此外，吸烟者补充 β-胡萝卜素 可能会加大患肺癌的风险。
基因因素
呼吸道上皮细胞需长时间暴露于促癌物质下并逐渐积累多种基因突变才能成为新生物（这种作用称作field carcinogenesis）。
在某些肺癌患者中，刺激细胞生长的基因（KRAS, MYC）发生继发或额外的突变，导致生长因子受体信号通路的异常（EGFR, HER2） ，同时抑制 凋亡，从而促进异常细胞的失控增殖。
此外，肿瘤抑制基因的突变（如TP53, APC）亦可导致癌症。其他可能相关的突变包括 EML-4-ALK 易位以及 ROS-1、 BRAF和 PIK3CA突变。
这些主要促进肺癌的基因被称作致癌驱动突变。致癌驱动突变尽管可引起或促进吸烟者发生肺癌，但这些突变很可能只是从不吸烟者发生肺癌的原因之一。2014 年，肺癌突变联盟 (LCMC) 在733种肺癌中发现了64%的驱动突变。这个群体包括吸烟者和不吸烟者 (25% KARS 突变，17% 表皮生长因子受体 突变，8% EML-4-ALK 突变，2% BRAF 突变 [3])。 第二项 LCMC 研究收集了 904 名 IV 期肺癌患者，他们至少检测了14种癌症相关基因，发现超过一半的腺癌患者存在致癌驱动突变，靶向治疗改善了生存率（4)。更多的突变正在被发现报道，针对致癌驱动突变的新疗法是一个活跃的研究领域。
病因参考文献
1. Division of Cancer Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention: What Are the Risk Factors for Lung Cancer?Reviewed October 25, 2022.访问时间：2023 年 4 月 24 日
2.U.S. Cancer Statistics Working Group: U.S. Cancer Statistics Data Visualizations Tool, based on 2021 submission data (1999-2019): U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention and National Cancer Institute; https://www.cdc.gov/cancer/dataviz, released in November 2022
3.Kris MG, Johnson BE, Berry LD, et al: Using multiplexed assays of oncogenic drivers in lung cancers to select targeted drugs.JAMA 311 (19):1998–2006, 2014.doi: 10.1001/jama.2014.3741
4.Aisner DL, Sholl LM, Berry LD, et al: The Impact of Smoking and TP53 Mutations in Lung Adenocarcinoma Patients with Targetable Mutations-The Lung Cancer Mutation Consortium (LCMC2). Clin Cancer Res 24(5):1038-1047, 2018.doi:10.1158/1078-0432.CCR-17-2289
肺癌的分类
肺癌分为2大类：
小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC），约占15%。
非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）约占85%。
SCLC是一种高侵袭性癌，几乎均发生于吸烟者。它生长迅速，大约80％的病人在确诊时已发生广泛转移。
NSCLC的临床表现依据组织学分型不同而变异较大，但是约有40%的患者在确诊后会有肺外转移。致癌驱动突变主要发现于腺癌，正在尝试在鳞癌中发现相似的突变(如 KRAS, EGFR, FGFR1, DDR2, PIK3CA)。
两类肺癌的其他特征（例如发病部位、危险因素、治疗方案、并发症）也各不相同 (见表 肺癌的特征)。
肺癌的特征
特征 | 小细胞肺癌 | 非小细胞肺癌 | ||
|---|---|---|---|---|
腺癌 | 鳞癌 | 大细胞癌 | ||
在肺癌中所占比例 | 13–15% | 35–40% | 25–30% | 10–15% |
部位 | 气道黏膜下层，肺门周围肿块 | 周围型结节或肿块 | 中央型，支气管内 | 周围型结节或肿块 |
危险因素 | 吸烟 | 吸烟（占80~85％；15~20％从不或几乎不吸烟），吸烟者和不吸烟者经常存在致癌驱动突变 环境和职业暴露（主要是氡气、石棉、辐射、二手烟、多环芳烃、砷，铬酸盐或镍） | ||
治疗 | 依托泊苷联合顺铂或卡铂 有时，在疾病广泛期时，用伊立替康或拓扑替康代替依托泊苷 广泛分期SCLC的免疫治疗 局限期可同步放疗 除非患者出现孤立性肺结节，无明显淋巴结或远处扩散，否则无手术作用 | I 期和 II 期：手术加或不加辅助化疗；许多试验正在检查新辅助治疗（化疗+/-免疫治疗），然后进行根治性手术切除 IIIA期：治疗选择取决于疾病的程度和部位，包括：辅助治疗（化疗和/或放疗）的手术、新辅助治疗（术前接受化疗和/或放射治疗，若有反应，则接受手术治疗）、不做手术的化疗加放疗，免疫疗法通常被添加到这些方案中。 ⅢB期：放疗联合化疗/或化疗；可以加免疫治疗 Ⅳ期：全身靶向治疗、化疗或免疫治疗－任何一项治疗加或不加姑息性放疗 影响治疗方式和治疗顺序的因素包括组织学（腺癌、鳞癌和其他）、驱动突变的存在、PD-L1 表达（用于免疫治疗）和患者特定因素（年龄、合并症、治疗偏好） 晚期非小细胞肺癌通常需要连续使用多种全身疗法（化疗、放疗、免疫疗法、靶向生物疗法）以提高总体生存率 | ||
并发症 | 上腔静脉综合征 类癌综合征 | 咯血、气道阻塞、肺炎、胸膜受累和疼痛、胸腔积液、上腔静脉综合征、Pancoast瘤（引起肩部或手臂疼痛）、喉返神经受累引起的声音嘶哑、脑转移引起的神经系统症状、骨转移引起的病理性骨折、肝转移引起的黄疸 | ||
治疗后5年生存率 | 局限型：20% 广泛型：< 1% | Ⅰ期：68～92% Ⅱ期：53％～65％ Ⅲ期：12％～41％ Ⅳ期：0–10% | ||
Non-small cell lung cancer survival data derived from Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al: The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol 11(1):39-51, 2016.doi:10.1016/j.jtho.2015.09.009 | ||||
NSCLC = 非小细胞肺癌； PD-L1 = 程序性死亡配体 1； SCLC = 小细胞肺癌； SVC = 上腔静脉。 | ||||
肺癌的症状和体征
大约25％的肺癌病人无症状，由胸部影像学检查偶然发现。症状和体征可由局部肿块压迫、局部蔓延或远处转移引起。副癌综合征和全身症状可以发生在任何时期。虽然不同分类的肺癌临床表现并无特异性，但不同类型的肺癌可能会有特定的并发症 (见表 肺癌的特征)。
局部肿块
局部肿瘤可引起咳嗽。不太常见的是，局部肿瘤由于气道阻塞、阻塞性肺不张或由于淋巴管扩散引起的肺炎和实质损失而引起呼吸困难。阻塞性肺炎可引起发热。多达1/2的病人主诉含糊或局限的胸痛。咯血较少见，失血量极少，除非在极少数病例中肿瘤侵蚀大动脉引起大出血，进而因窒息或失血而死亡。咯血是约 10% 患者的主要症状； 20% 的患者在疾病过程中会经历这种情况。
局部蔓延
肿瘤局部蔓延可引起胸膜炎性胸痛或胸腔积液所致的呼吸困难。肿瘤侵犯喉返神经引起声音嘶哑，膈神经受累引起膈肌麻痹而致呼吸困难和低氧血症。
上腔静脉综合征是肿瘤压迫或侵犯上腔静脉引起头痛或头胀、面部或上肢肿胀、仰卧时气促、颈面部和上半身静脉扩张，以及面部和躯干潮红（多血症）。
肺上沟综合征出现是由于肺尖部肿瘤，一般是非小细胞肺癌（Pancoast瘤）侵犯臂丛、胸膜或肋骨，引起肩部和上肢疼痛以及同侧手无力或萎缩。 肺上沟综合征也包括Horner 综合征。
霍纳综合征 当椎旁交感链或颈星状神经节受累时，就会导致上睑下垂、瞳孔缩小和无汗。
在少数病例中，肿瘤压迫食道引起吞咽困难。
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远处转移
远处转移最终引起的症状因部位不同而异。转移可以扩散到
肝脏，引起疼痛、恶心、早饱，最后肝功能不全
大脑，引起行为改变、神志不清、失语、癫痫、麻痹或瘫痪、恶心呕吐，最后昏迷死亡
骨骼，引起剧烈的疼痛和病理性骨折
肾上腺，很少引起肾上腺皮质功能不全
副癌综合征
肺癌的诊断
胸部X线检查
CT 或联合正电子发射断层扫描 (PET)–CT
胸水或痰液细胞学检查
支气管镜引导或经皮经胸穿刺活检和核心活检
有时需要肺活检
影像学
胸片是初筛检查。它可以显示明显的异常，如单个肿块、多发肿块或孤立的肺结节，肺门增大、纵隔增宽、气管支气管狭窄、肺不张、不消散的实质浸润、空洞、不明原因的胸膜增厚或积液。这些发现可提示但不能诊断肺癌，需要进一步的CT或PET-CT检查和细胞病理学证实。
Image courtesy of Anne S.Tsao, MD.
CT显示许多特征性的解剖结构和形态可能强烈提示诊断。如果 X 线平片上发现的病变高度提示肺癌（即根据年龄、吸烟、症状等风险因素），可进行 PET-CT 以协助诊断和检查分期。这个检查综合了CT的解剖学影像和PET的功能影像特点。PET影像可以帮助区分炎症和恶性肿瘤。CT 和 PET-CT 都有助于对不适合支气管镜活检的病变进行直接空芯针活检。这些 PET 图像还可以检测局部或远处转移性疾病。
细胞学检查
获取细胞或组织用于诊断的方法取决于组织的可获得性和病变的部位。痰液或胸腔积液样本的细胞学检查是确认肺癌诊断的侵入性最小的方法。
病人若有咳痰，晨起时咳嗽收集的痰液标本可能含有较高浓度的恶性细胞，但该方法的总体诊断率<50%。
胸腔积液是另一种方便的细胞来源；恶性胸腔积液是预后不好的指征，同时可能预示着疾病已至晚期。
一般来说，细胞学假阴性读数可以通过在一天的早些时候获得尽可能多的痰液或胸膜液(痰样本)并立即将样本送到病理实验室以尽量减少处理上的延误，因为这种延误会导致细胞分解。
分子（基因）研究可以在由石蜡包埋的来自胸水的肿瘤细胞中进行，如果胸水被及时离心并且细胞团被立即石蜡包埋。
操作步骤
经皮穿刺活检是其次创伤性小的操作。 其对转移部位（如锁骨上或其他浅表淋巴结、胸膜、肝脏和肾上腺）比对肺脏病变更有帮助。风险包括20~25％的机会引起气胸（主要发生在有明显肺气肿的患者）和获得假阴性结果的风险。
穿刺活检和细针穿刺相比更容易被选择，因为细针穿刺有时获得的组织太少不能进行准确的基因研究。
支气管镜检查是诊断肺癌最常用的方法。理论上，获取组织的方法应该是侵入性最小的;然而，在实践中，支气管镜检查通常作为微创手术的补充或替代，因为诊断成功率更高，而且支气管镜检查对分期也很重要。结合灌洗、刷检和支气管内可见病变及气管旁、隆突下、纵隔、肺门淋巴结的活检，可得到组织学诊断。
引导支气管镜技术的进步提高了对周围病变的诊断率和采样的准确性。支气管内超声引导下活检（EBUS）有着很好的效果。 EBUS是目前纵隔淋巴结分期的首选方法，除了出于解剖学原因不能检获淋巴结的情况。导航支气管镜检查还用于对更多周围病变进行取样，以提高诊断的准确性。某些中心也在实施机器人支气管镜检查，以提高诊断率并限制胸部手术的次数。
纵隔镜 一直是评估纵隔淋巴结的标准测试，但它是一种风险较高的程序，通常在更广泛的胸外科手术之前使用，以确认或排除那些无法通过 EBUS 采样的纵隔淋巴结肿大的少数患者中是否存在肿瘤。
开胸肺活检,是通过开胸手术或视频辅助胸腔镜进行的检查，当患者的临床和影像学表现强烈提示肿瘤可以切除，而其他创伤性较小的方法不能诊断时，可选择开胸肺活检。
肺癌的分期
SCLC分2期：
局限期
广泛期
局限期SCLC指肿瘤局限在单侧胸腔（包括同侧淋巴结），能被一个可耐受的放疗窗覆盖，无胸腔积液或心包积液。
广泛期指肿瘤超出单侧胸腔，或伴有恶性胸腔积液或心包积液。不到1/3的SCLC患者会是局限期，其余患者常有广泛的远处转移。
NSCLC分为4期：Ⅰ期到Ⅳ期（根据TNM系统）。TNM 分期基于肿瘤大小、肿瘤和淋巴结位置以及是否存在远处转移（见表 国际肺癌分期系统）。
初步评估和分期的检查
分期的某些组成部分是典型诊断评估的一部分，例如，支气管内超声可以在活检(EBUS)肺病变的同时对肿大的淋巴结进行取样。
所有的肺癌患者都需要进行影像学检查，以确定癌肿是否已经扩散转移。可以采用不同的检查组合。其中，有些是常规检查，而另外一些检查就需要根据检查结果是否可以影响治疗方案而采取：
PET或者PET-CT
从颈部到盆腔的CT检查和骨扫描（无法接受PET-CT检查时采用）
胸部MRI（用于评价靠近肺尖和膈肌的肿瘤的血供）
不明性质的结节活检（如果PET无法定性）
头部CT或者头颅MRI
PET扫描是一种相对准确、无创的检查，用于识别恶性纵隔淋巴结和其他远处转移（代谢分期）。PET-CT扫描是由一个扫描架中的两台扫描仪将PET和CT图像整合为一幅图像，其对NSCLC的分期比单独应用CT、PET或目测两种图像的关联更准确。PET和PET-CT的应用受到经济、设备条件和特异性的限制（也就是说该检查非常敏感，并且有着非常理想的阴性预测值，但是它的阳性预测值就不是那么高了）。当临床上对癌症的怀疑仍然很高时，可以在支气管镜检查或针活检等程序未能做出诊断后使用PET-CT。
如果无法接受PET-CT检查，从颈部至上腹部的薄层高分辨率CT（HRCT）（以发现颈部、锁骨上、肝脏和肾上腺的转移）对SCLC和NSCLC都是首要的分期检查之一。然而，CT通常难以区分炎症后改变和恶性胸腔内淋巴结增大，或难以区分肝脏、肾上腺的良恶性病变（这些区分可决定分期）。因此，如CT见这些部位有异常则行其他检查。
PET扫描无法明确时，支气管镜伴支气管超声、纵隔镜或视频胸腔镜（VATS）可用于活检有疑问的纵隔淋巴结。无PET扫描时，肝脏或肾上腺的可疑病变需通过细针穿刺活检来评估。
对肺尖( Pancoast) 和靠近膈肌的肿瘤(如间皮瘤) 进行分期时，胸部MRI比高分辨CT略为准确，同时还可以提供肿瘤周围血管的信息。MRI也可以帮助确定是否可以考虑手术切除。
通常还会对患者进行血液检查。钙和碱性磷酸酶水平升高，提示可能有骨转移。其他的血液检查，包括全血细胞计数、血清 白蛋白、AST、ALT、总体胆红素、电解质和肌酐水平，虽然不能帮助分期，但是可以提供很多预后相关的有用信息，如患者是否可以耐受治疗，是否可能存在副肿瘤综合征。
确诊后，所有肺癌患者应进行头颅影像学检查；MRI优于CT。头颅影像学检查在出现头痛或神经系统异常的患者中尤其必要。
有骨痛、血清钙或碱性磷酸酶增高的病人应行PET-CT检查，若无条件行PET-CT，则应行放射性核素骨扫描。
肺癌国际分期系统
分期 | 描述 | |
|---|---|---|
原发肿瘤（T） | ||
Tis | 原位癌 | |
T1 | 肿瘤≤3cm，未侵犯叶支气管近端以上位置 | |
T1mi | 微浸润腺癌 | |
T1a | 肿瘤≤1cm | |
T1b | 肿瘤>1cm但≤2cm | |
T1c | 肿瘤>2cm但≤3cm | |
T2 | 肿瘤>3cm但 ≤5cm或者有以下任何一项特征：
| |
T2a | 肿瘤>3cm但≤4cm | |
T2b | 肿瘤>4cm但≤5cm | |
T3 | 肿瘤>5cm但≤7cm或者有以下任何一项特征：
| |
T4 | 肿瘤>7cm或有以下任何一项特征：
| |
区域淋巴结（N） | ||
N0 | 无区域淋巴结转移 | |
N1 | 转移至同侧支气管旁和（或）肺门淋巴结以及肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接蔓延累及 | |
N2 | 转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结 | |
N3 | 转移至对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌、锁骨上淋巴结 | |
远处转移（M） | ||
M0 | 无远处转移 | |
M1 | 远处转移 | |
M1a | 肿瘤具有以下任一特点：
| |
M1b | 单个器官中的单个胸外转移 | |
M1c | 一个或多个器官多发胸外转移 | |
分期 | ||
| ||
Adapted from American Joint Committee on Cancer (AJCC): AJCC Cancer Staging Form Supplement updated June 5, 2018, accessed online 2020 and Detterbeck FC: The eighth edition TNM stage classification for lung cancer: What does it mean on main street?J Thorac Cardiovasc Surg 155:356–359, 2018.doi: 10.1016/j.jtcvs.2017.08.138 | ||
肺癌筛查
肺癌筛查对处于疾病早期，尤其是有手术切除指征的早期非小细胞肺癌患者是有利的，同时现在也被推荐在高危人群中进行筛查。 一项大型研究（1）表明，与采用胸部X线筛查相比，每年用低剂量螺旋CT（LDCT）筛查可使肺癌死亡率降低20％。该研究将高危人群定义为曾经或正在主动吸烟的人群（主要年龄在55岁~74岁之间），吸烟至少30余年，已在过去15年内戒烟的既往吸烟者。最近一项对高危患者进行筛查的研究表明，根据结节体积和体积倍增时间，接受 LDCT 筛查的患者的生存率有所提高（2）。但是，LDCT筛查对于非高危患者可能不适合。
此外美国预防服务工作组（USPSTF）建议年龄50~80岁，烟龄≥20包年，目前吸烟或戒烟小于15年的无症状吸烟者进行每年一次的LDCT筛查(3)。在筛查之前，医生和患者之间应该共同参与决策讨论。关于筛查的共同决策应该包括讨论以排除那些早期发现不能受益的患者，例如那些拒绝接受治疗或由于其他严重的疾病无法完成治疗的患者。此外，建议LDCT筛查应该在对LDCT精通和遵守已建立的后续诊断和治疗策略的诊所开展。
在未来，肺癌筛查可能会包含基因标志物（如 KRAS, TP53, EGFR）的分子分析，痰细胞学检查和呼出气中肿瘤相关的挥发性有机化合物（如烷、苯）等的检查。
筛查参考文献
1.National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM, et al: Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening.New Engl J Med 365 (5):395–409, 2011.doi: 10.1056/NEJMoa1102873.
2.de Koning HJ, van der Aalst CM, de Jong PA, et al: Reduced lung-cancer mortality With volume CT screening in a randomized trial.New Engl J Med 382:503–513, 2020.doi: 10.1056/NEJMoa1911793
3.US Preventive Services Task Force: Screening for lung cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement.JAMA 325(10):962-970, 2021.doi: 10.1001/jama.2021.1117
肺癌的治疗
手术（根据细胞类型和分期）
化疗
放疗
免疫治疗
肺癌治疗依据细胞类型和分期而不同。许多非肿瘤因素可影响治疗的选择。 心肺储备功能差、营养不良、意志薄弱或体能状况差（如卡诺夫斯库执行情况标准[KPS]或东部肿瘤协作组体能状态[ECOGPS]进行评估）、合并症、包括血细胞减少症、精神或认知障碍，这些都可能导致选择姑息性治疗而非根治性治疗或放弃任何治疗，即使在技术上通过积极治疗有治愈的可能性。
当大面积的肺脏长时间暴露于高剂量射线下，放疗会带来放射性肺炎的危险。放射性肺炎可在治疗完成后1至12个月发生。咳嗽、呼吸困难、低热或胸膜炎性胸痛以及胸部听诊的湿啰音或胸膜摩擦音可提示该病。胸片可能有非特异性表现；CT可显示非特异性浸润而无明显的肿块。诊断通常为排除性。其治疗主要为糖皮质激素的规范治疗，几周后逐渐减量，以及适当加用支气管扩张剂减轻症状。
射频消融术是一种利用高频电流来杀死肿瘤细胞的技术，可以用于肿瘤病灶较小的早期患者或放疗后的复发患者。这是一种创伤较小的治疗手段，较开胸手术而言，可以尽可能多地保护肺功能，适用于无法手术的患者。
免疫治疗 利用自身免疫系统消除癌症，用于治疗PD-1(programmed cell death protein 1 )或PDL-1表达升高的晚期（IV期）非小细胞肺癌的 (见表 一些非小细胞性肺癌的靶向治疗药物)。
SCLC
任何分期的SCLC初治效果明显，但通常疗效短暂。根据患者疾病分期来选择化疗，或化疗联合放疗。免疫疗法也可用于广泛性 SCLC。在较多患者中，化疗可以延长生存期并改善生活质量。虽然手术可治愈极少数有局部小病灶而无扩散的SCLC病人（例如 孤立的肺内结节），他们通常在手术切除后才确定是SCLC，但总体而言手术治疗无效。
经验与提示
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最常用的化疗方案是依托泊苷联合一种铂类药物（顺铂或卡铂），其他常用药物包括伊立替康、拓扑替康、长春花碱（长春碱、长春新碱、长春瑞滨）、烷化剂（环磷酰胺、异环磷酰胺）、阿霉素、紫杉醇类（多西紫杉醇、紫杉醇）和吉西他滨等。
在局限期, 当疾病局限于单侧胸腔，放疗能够进一步改善临床转归；这种对放疗的反应是定义疾病局限期的基础。在特定的患者中，提倡全颅预防性照射来预防脑转移；因为SCLC的微转移灶很常见，而化疗药物难以穿透血脑屏障。
在广泛期病人中, 治疗以化疗为主而不是放疗，尽管在出现骨转移或脑转移时，放疗经常作为姑息性治疗的手段。 对化疗反应良好的局限期SCLC患者，有时也可考虑应用预防性全颅照射，以防止SCLC在大脑中生长。在少数对化疗反应达到完全缓解的患者中，胸部放疗有时被认为能够更好的控制疾病。以拓扑异构酶抑制剂（依立替康或托泊替康）替代依托泊苷是否可提高生存率尚未明确。这类药物也常单独或与其他药物联合用于难治病例和任何分期的复发病例。免疫疗法也可用于广泛性 SCLC。
总体而言，复发的SCLC患者预后差，然而对于一般状况良好的病人仍应尝试参与临床试验进行更多治疗。
NSCLC
非小细胞肺癌的治疗通常包括评估手术的资格，然后根据肿瘤类型和分期选择手术、化疗(包括靶向治疗和免疫治疗)、放射治疗或适当的联合治疗。
对于Ⅰ期和Ⅱ期患者, 标准治疗是肺叶或全肺切除联合纵隔淋巴结活检或清扫。对肺储备功能差的病人行切除范围较小的手术，包括肺段切除和楔形切除。Ⅰ期病人的手术治愈率为55%～70%，Ⅱ期病人35%～55%。 若手术切除由具有肺癌专业知识的胸外科肿瘤医生完成，效果会更好(1, 2)。对于手术风险较高的早期疾病患者，可以采用局部非手术治疗，如放射治疗(立体定向或常规)或射频消融。
术前肺功能 需要评估。只有切除一叶或一侧肺后仍保留足够肺功能的非小细胞肺癌患者才能行手术治疗。若病人术前FEV1>2L通常可耐受肺切除术。FEV1<2L的病人应当行定量放射性核素灌注扫描以确定病人在肺切除后将丧失多少肺功能。未切除肺的灌注百分比乘以术前FEV1可预测术后的FEV1。预计值FEV1> 800mL或>40%正常预计值 FEV1 提示术后有足够的肺功能，但COPD（慢性阻塞性肺疾病）病人肺减容术的研究显示，如肿瘤位于功能较差的大疱区域（通常在肺尖），即使病人FEV1 <800mL也可耐受手术。
早期非小细胞肺癌（NSCLC）也常用新辅助(术前)化疗，由顺铂-双药(顺铂联合另一种化疗药物，如长春瑞滨、多西紫杉醇、紫杉醇)4个周期组成。不能耐受顺铂的患者，可以用卡铂代替。结合新辅助化疗和免疫治疗是一个积极研究的领域；这种治疗在某些人群中耐受性良好，可以提高生存率。
术后的辅助化疗目前是Ⅱ期或者Ⅲ期患者，甚至是肿瘤直径>4cm的ⅠB期患者的常规治疗手段。辅助化疗可提高5年生存率。但患者能否接受辅助化疗要根据患者的其他疾病以及风险评估而定。一种常用的化疗方案是基于顺铂的双联化疗方案。
Ⅲ期患者 治疗时采取化疗、放疗、手术或者联合治疗的手段；治疗方式的选择和顺序主要取决于肿瘤所在位置和患有的其他疾病。总体而言，同步放化疗被认为是治疗不能手术的临床ⅢA期患者的标准治疗手段，但是生存率依旧很低（中位生存期为10～14个月）。ⅢB期伴有对侧纵隔淋巴结或锁骨上淋巴结累及的患者采用化疗、放疗或两者联合。肿瘤局部进展侵犯心脏、大血管、纵隔或脊柱的患者常接受放疗。在某些患者（即有T4N0M0的肿瘤）中手术切除加新辅助或辅助放化疗具有可行性。
在 IV期疾病， 延长生存期和缓解症状是目标。 化疗、靶向药物和放疗可用于减轻肿瘤负荷、缓解症状和改善生活质量。 但是如果没有发现突变的患者接受靶向药物治疗，其中位生存时间仅9个月；<25%的病人可存活1年。可能需行姑息手术，如对复发的胸腔积液行胸腔穿刺术和胸膜固定术、留置胸腔引流管、对累及气管和主支气管的肿瘤行支气管镜下电灼术、放置支架以防气道阻塞、在一些病例中固定脊柱以防脊髓压迫。
靶向治疗NSCLC
NSCLC治疗基于精准治疗。对腺癌进行分子分析，寻找可指导治疗的特定突变 (见表 一些非小细胞性肺癌的靶向治疗药物)。几种肿瘤免疫药物（纳武单抗，派姆单抗，德瓦鲁单抗和阿特朱单抗）可用于NSCLC治疗。 这些药物刺激免疫反应，协助自身识别异己的癌症，并抑制肿瘤对抗非特异性免疫应答的能力。 这些药物将用于化疗（通常是以顺铂为基础的联合治疗）后肿瘤持续进展的患者，目前正在进行大量的研究工作来确定哪种肿瘤会对这种治疗产生反应。 例如，PD-L1蛋白高表达的肿瘤对潘布利珠单抗治疗有反应。
对于携带致癌驱动突变的肿瘤，优先采用靶向治疗。在有EGFR敏感突变（即19号外显子缺失，21号外显子L858突变）的IV期患者，EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）可作为一线治疗方案；其获得的反应率和无进展生存期比标准化疗方案更好。EGFR TKIs包括吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼和布格替尼。
Osimertinib是具有获得性T790M突变的EGFR突变型NSCLC的治疗选择。 对于未发生致癌突变的非鳞状细胞NSCLC患者，血管内皮生长因子抑制剂贝伐单抗可与标准化疗联合使用（如含铂类双联化疗，如卡铂加紫杉醇）以改善预后。耐昔妥珠单抗目前可与顺铂加吉西他滨联合，用于非小细胞性肺鳞状细胞癌的一线治疗。
有EML -4-ALK 易位的患者应该给予ALK 和 ROS-1的抑制剂（克唑替尼、色瑞替尼或阿来替尼）。有ALK突变的患者可以给予阿雷替尼或色瑞替尼。
有BRAF 突变的患者可以从BRAF抑制剂（如达拉非尼和曲美替尼）中受益。许多其他的靶向生物制剂正在研究，包括一些药物特异性靶向肿瘤细胞的信号传导通路，或靶向提供氧气和营养来促进肿瘤细胞生长的血管形成通路。
一些非小细胞性肺癌的靶向治疗药物
目标 | 药物 | NSCLC |
|---|---|---|
ALK rearrangement | Alectinib Brigatinib (布加替尼/布吉他滨) Ceritinib 克唑替尼 | 食管腺癌 |
BRAF mutation | Dabrafenib Trametinib（曲美替尼） | 食管腺癌 食管鳞状细胞癌 |
EGFR突变 | Afatinib（阿法替尼） 厄洛替尼 吉非替尼 Necitumumab | 食管腺癌 食管鳞状细胞癌 |
EGFR（T790M突变） | Osimertinib（奥斯替尼） | 食管腺癌 |
抑制血管生长 | 贝伐单抗 Ramucirumab | 食管腺癌 |
免疫激活（免疫检查点抑制剂） | Atezolizumab（阿特朱单抗） Cemiplimab 杜鲁伐单抗 伊匹木单抗- Nivolumab Pembrolizumab | 食管腺癌 食管鳞状细胞癌 |
NSCLC=非小细胞肺癌 | ||
复发性肺癌
肺癌复发的治疗选择因肿瘤部位而异，包括转移予以重复化疗或靶向药物治疗，局部复合或转移相关性疼痛予以放疗，支气管内病灶不能耐受体外放疗时予以腔内近距离治疗。少数情况，考虑手术切除孤立转移灶或行姑息性手术治疗。
局部复发NSCLC的治疗原则与Ⅰ期到Ⅲ期的原发肿瘤相同。如果原先已行手术，那么放疗是主要的治疗方式。如果复发表现为远处转移，Ⅳ期病人的治疗应注重缓解症状。
复发或转移的IV期NSCLC的治疗包括化疗或靶向药物。方案的选择应根据肿瘤的组织学类型、突变特征、患者功能状态以及患者的意愿。例如，EGFR TKI，如吉非替尼或厄罗替尼，甚至在没有 EGFR 敏感突变的患者中，可作为二线或三线的治疗。非小细胞肺癌（NSCLC）进展时，反复多次活检以进行重复突变分析，这可以指导后续治疗。
肺癌的并发症
临终关怀
因为整体生存率较差，故需要临终关怀。据研究报道，早期姑息治疗干预能够减少临终关怀的化疗使用甚至可能延长寿命（也就是说避免积极治疗带来的副作用）。
呼吸急促可以予以提高氧供和支气管扩张剂。临终前的呼吸急促可以给予阿片类药物治疗。
疼痛、焦虑、恶心和食欲减退等症状特别常见，可注射吗啡；口服、经皮、注射阿片类药物；给予止吐药治疗。
医院提供的临终关怀深受广大患者及患者家庭的认同，但此种措施目前仍没有广泛开展。
治疗参考文献
1.Farjah F, Flum DR, Varghese TK Jr, et al: Surgeon specialty and long-term survival after pulmonary resection for lung cancer.Ann Thorac Surg 87 (4):995–1004, 2009.doi: 10.1016/j.athoracsur.2008.12.030
2.Schipper PH, Diggs BS, Ungerleider RM, Welke KF: The influence of surgeon specialty on outcomes in general thoracic surgery: A national sample 1996 to 2005.Ann Thorac Surg 88 (5):1566–1572, 2009.doi: 10.1016/j.athoracsur.2009.08.055
肺癌的预后
对于SCLC患者, 总的预后差。 局限期SCLC患者中位生存期为20个月，5年生存率为20%。广泛期SCLC患者预后非常差，5年生存率不到1%。
对于非小细胞肺癌（NSCLC）患者, 5年生存率因分期而异，从Ⅰ期病人的60%～70%直至Ⅳ期病人的<1% (1)。 未治疗的转移性NSCLC病人平均生存期6个月，而治疗者中位生存期大约为9个月。近年来，非小细胞肺癌（NSCLC）患者早期和晚期的患者生存率均有所改善。最近有证据显示以铂类为基础的化疗方案结合手术可改善早期病例（IB期到IIIB期）的生存率。另外，靶向药物能够改善IV期患者的预后，尤其是有EGFR突变、EML-4-ALK和ROS1 易位的患者。靶向治疗和改进的序贯治疗正在逐步延长生存期，尤其是在晚期疾病中。
预后参考
1.Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al: The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol 11(1):39-51, 2016.doi:10.1016/j.jtho.2015.09.009
预防肺癌
除戒烟外无其他有效的主动干预措施。
降低居所中高水平的氡可消除致癌性辐射，但未证实可降低肺癌发病率。
多进食富含维生素A和beta-胡萝卜素的水果和蔬菜对肺癌发病也无影响。对吸烟者来说，补充维生素无确切疗效（维生素E）甚至有害（β-胡萝卜素）。证据表明非甾体类消炎药（NSAIDs）和维生素E可能保护既往吸烟者免患肺癌的侵害，但这还没有被证实。 除了戒烟，化学预防干预措施应该仅作为临床试验的一部分。
目前正在研究靶向细胞信号转导、细胞周期通路及肿瘤相关抗原（精准化疗预防）的分子学方法。
关键点
促进肺癌的主要因素是吸烟。
约15％的肺癌患者从来没有吸过烟，并有可疑的驱动突变。
肺癌分为小细胞肺癌（SCLC）或非小细胞肺癌（NSCLC）。
多个对靶向药物敏感的驱动基因突变已在非小细胞肺癌中发现；新发的腺癌患者应进行EGFR、ALK, BRAF, 和ROS1突变。肿瘤也应该有PD-L1免疫染色。
临床表现可包括咳嗽发烧、声音嘶哑、胸腔积液、肺炎，Pancoast 瘤、副癌综合征、上腔静脉综合征、Horner综合征以及脑、肝和骨转移。
疑诊依据临床资料和影像学检查（如CT、PET-CT），而确诊依据其组织学检查（如痰或胸水细胞学检查或穿刺活检）。
考虑每年用低剂量螺旋 CT 筛查目前吸烟者以及年龄 ≥ 50 岁且处于高风险的曾经吸烟者（吸烟年数 > 20 包，曾经吸烟者必须在 < 15 年前戒烟）；在进行成像之前应该做出共同决策。
做检查，首先是全身影像学检查，来进行肿瘤分期。
当肺功能储备充足，早期NSCLC行手术切除治疗，而后常再予以化疗。
进展期的SCLC和NSCLC予以化疗和/或免疫治疗。
应完成腺癌的基因检测以帮助确定治疗方案。
更多信息
以下是为临床医生提供信息的英语资源。 请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。
Lung Cancer Mutation Consortium: group of cancer centers that conduct clinical trials
US Preventive Services Task Force Recommendations for Lung Cancer Screening
Eastern Cooperative Oncology Group: A multidisciplinary organization that designs and conducts cancer research
