慢性肝炎概述

慢性肝炎最常见的病因为：

• 乙型肝炎病毒

• 丙型肝炎病毒

• 非酒精性脂肪性肝炎（NASH）

• 酒精相关性肝病

乙肝病毒（HBV）和丙肝病毒（HCV）是引起慢性肝炎常见的原因。5％~10％的HBV感染病例（伴或不伴丁型肝炎病毒感染）和约75％的HCV病例可以发展成慢性肝炎。 儿童发生慢性乙型肝炎病毒感染的机率更高（如新生儿感染率高达90％和婴幼儿感染率25％～50％）。目前慢性化病因尚未阐明，感染后免疫反应最可能决定肝损伤。

罕见地，基因3型的HEV感染也可发展为慢性肝炎。

甲肝病毒不会引起慢性肝炎。

NAFLD 最常见于至少有下列一项危险因素的患者：

• 肥胖

• 血脂紊乱

• 胰岛素抵抗

NASH 是 NAFLD 的进展形式，可导致慢性肝炎。

酒精性肝炎 （合并有脂肪肝、弥漫性肝脏炎症和肝细胞坏死）是由过量饮酒引起的。

自身免疫性肝炎 （免疫介导的肝细胞损伤）在非病毒性或脂肪性肝炎中所占比例较高；自身免疫性肝炎的特点包括：

• 自身免疫标志物阳性（如抗核抗体、抗平滑肌抗体、肝肾微粒体抗体）

• 与自身免疫性疾病常见的组织相容性单倍型（如HLA-B1，HLA-B8，HLA-DR3，HLA-DR4）相关。

• 组织学肝脏病变中 T 细胞和浆细胞占优势

• 细胞免疫和免疫调节功能复杂的体外缺陷

• 与其他自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、自身免疫性溶血性贫血、增殖性肾小球肾炎）相关

• 糖皮质激素或免疫抑制剂治疗有效

原发性胆汁性胆管炎 （旧称原发性胆汁性肝硬化）是一种免疫介导的过程，导致胆管损伤。患者通常呈抗线粒体抗体（AMA）检测阳性且碱性磷酸酶升高。大多数原发性胆汁性胆管炎患者是女性。症状包括疲劳，关节痛和瘙痒。

有时慢性肝炎同时具有自身免疫性肝炎和另一种免疫介导的慢性肝病（如原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎）的特征。 这些情况被称为重叠综合征。

许多药物如异烟肼、甲氨蝶呤、甲基多巴、呋喃妥因、三苯氧胺、胺碘酮和偶尔对乙酰氨基酚可导致慢性肝炎。其致病机制因药物不同而异，可能与免疫反应的改变、脂肪性肝炎进展、具有细胞毒性的中间代谢产物或基因决定的代谢缺陷 有关。

alpha1-抗胰蛋白酶缺乏、乳糜泻、甲状腺疾病、遗传性血色病及Wilson病也是慢性肝炎少见病因之一。

如果以前未进行过肝功能检查，则需要检测肝功能包括丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶和胆红素。

转氨酶升高 是最具特征的实验室异常（ALT 正常值：男性为 29 至 33 IU/L [0.48 至 55 microkat/L]，女性为 19 至 25 IU/L [0.32 至 0.42 microkat/L] [1]）。ALT通常比AST高。如果慢性肝炎 在静止期，特别是HCV和非酒精性脂肪肝(NAFLD)，氨基转移酶水平可以正常。

碱性磷酸酶多为正常或轻度升高，偶尔会明显升高，尤其是原发性胆汁性胆管炎。

除非病情严重或进展，胆红素多数是正常的。

如实验室检查结果符合肝炎，应进行病毒血清学检查，除外HBV和HCV（见表乙型肝炎血清学和丙型肝炎血清学）。除非这些检查提示慢性肝炎是病毒引起的，否则需要进一步的检查。

接下来的检查包括

• 自身抗体（抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体、肝肾微粒体抗体）

• 免疫球蛋白

• 血清转铁蛋白饱和度和铁蛋白

• 甲状腺的检查（促甲状腺激素）

• 乳糜泻的检查（组织谷氨酰胺转胺酶抗体）

• alpha1-抗胰蛋白酶水平

• 血清铜蓝蛋白含量

对于儿童和青年要检测铜蓝蛋白以筛查肝豆状核变性。

自身免疫性肝炎的诊断常常基于有抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（ASMA）或抗肝 肾微粒体抗体1型（抗-LKM1）滴度≥1：80（成人）或≥1：20（儿 童），通常还有血清免疫球蛋白的升高。 抗线粒体抗体最常出现在原发性胆汁性胆管炎中。 (参见 the American Association for the Study of Liver Disease's practice guideline Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis in Adults and Children: 2019 Practice Guidance and Guidelines From the American Association for the Study of Liver Diseases.)

血清转铁蛋白饱和度 > 45% 和铁蛋白升高提示遗传性血色病，应进行血色病基因（HFE）检测。

应该检测血清白蛋白、血小板计数和PT以评估肝功能、疾病严重程度，低白蛋白水平、低血小板计数或PT延长提示肝硬化，甚至门静脉高压。

如果确定了肝炎的病因，可以进行无创检查（例如超声弹性成像、血清标志物）来评估肝纤维化的程度。

临床计算器

自身免疫性肝炎诊断标准

与急性肝炎不同，明确慢性肝炎的诊断或病因需要进行肝活检。

轻型患者仅有轻微的肝细胞坏死和炎症细胞浸润， 通常发生在门管区，腺泡结构正常，很少或没有纤维化。这种情况下，很少进展成为临床上重要的肝病或肝硬化。

在更严重的患者，典型的活检可见门脉周围汇管区坏死伴单核细胞浸润（碎屑坏死），并伴有不同程度的门脉周围纤维化和 胆管增生。由于结构塌陷和纤维化形成，腺泡结构被破坏，肝硬化与进展性肝炎的表现并存。

活检也用于对疾病进行分级和分期，尽管现在经常使用无创检测（血清标志物或弹性成像）代替肝活检来对纤维化进行分期。纤维化分期最简单的标志物之一是 FIB4 指数，它使用天冬氨酸氨基转移酶 (AST)、丙氨酸氨基转移酶 (ALT)、血小板和年龄来评估晚期纤维化的风险。其他方式包括瞬时弹性成像或 MR 弹性成像

在慢性肝炎时出现冷球蛋白血症 的症状和 体征，特别在HCV患者，应该检测冷球蛋白和类风湿因子， 高水平的类风湿因子和血清补体水平降低提示存在冷球 蛋白血症。

慢性HBV感染或由于任何潜在的肝脏疾病所致肝硬化患者需要每6个月进行超声检查和血清甲胎蛋白检测，以筛查 肝细胞肝癌，尽管这种做法的成本效益尚有争论，特别是甲胎蛋白的检测。(参见 the Cochrane review abstract Alpha-foetoprotein and/or liver ultrasonography for liver cancer screening in patients with chronic hepatitis B.)

1. 1.Kwo PY, Cohen SM, Lim JK: ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries.Am J Gastroenterol 112 (1):18-35, 2017. doi: 10.1038/ajg.2016.517. 

慢性肝炎的治疗目标包括病因治疗，如果已发展为肝硬化和门静脉高压症，则应处理并发症（如, 腹水, 脑病)。

应停止引起肝炎的药物。对乙酰氨基酚禁忌用于有严重肝损伤或严重活动性肝病的患者。严重肝损害的患者也应避免使用NSAIDs。

应治疗潜在疾病。应建议NAFLD或酒精相关肝病患者改变生活方式。

失代偿期肝硬化需要进行肝移植。

特异性慢性乙型肝炎抗病毒治疗 （例如，恩替卡韦和替诺福韦作为一线治疗）和 慢性丙型肝炎的抗病毒治疗 （无干扰素的直接抗病毒药物）。

HBV引起的慢性肝炎，预防措施 （包括免疫预防）对于与患者接触后避免感染可能会有所帮助。没有疫苗可供接触HCV感染者的人群使用。

在慢性乙型和丙型肝炎应该避免使用皮质类固醇和免疫抑制剂，因为这些药物增加病毒复制。如果慢性乙型肝炎患者有其他需要皮质类固醇、免疫抑制治疗、或细胞毒性化疗的疾病，必须与抗病毒药物同时应用，以防止急性乙型肝炎的复燃或再激活，以及急性乙肝肝衰竭。相似情况下还没有丙型肝炎被激活或引起急性肝衰竭的报道。

(参见 The Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Disease.)

治疗NASH旨在

• 减轻ti重

• 控制风险因素和合并症

治疗措施包括

• 建议通过饮食改变和运动减重 7% 至 10% 的体重

• 治疗伴随的代谢性危险因素，如高脂血症和胰岛素抵抗

• 停止与NASH有关的药物（例如胺碘酮，他莫昔芬，甲氨蝶呤，皮质类固醇如泼尼松或氢化可的松，合成雌激素[雌激素）

• 避免接触毒物（如杀虫剂）

• 目前没有专门推荐用于治疗 NASH 的药物疗法

(参见 the American Association for the Study of Liver Disease’s practice guideline Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis.)

使用糖皮质激素加或不加硫唑嘌呤可延长生存期。一般开始给予每天一次30mg~60mg强的松口服，症状控制后逐渐减量，直至维持氨基转移酶正常或接近正常的最小剂量。临床医生可能在激素诱导完成后改予硫唑嘌呤1～1.5mg/kg每天一次口服或吗替麦考酚酸酯1000mg每天二次口服，随后逐渐停用激素。许多病人需要长期、小剂量、无激素的维持治疗。

遗传性血色病通过放血治疗。