血脂异常

原发性病因

原发性血脂异常的病因是单个或多个基因突变导致甘油三酯和LDL胆固醇产生过多或清除缺陷，或是HDL产生不足或清除过多（见表遗传性(原发)血脂异常）。

继发性病因

继发性原因是大多数成人血脂异常的病因。

高收入国家继发性血脂异常最重要的原因是：

• 久坐的生活方式，摄入过多的总热量、饱和脂肪、胆固醇和反式脂肪

反式脂肪是加入氢原子的多不饱和脂肪酸或单不饱和脂肪酸；被用于制作加工食品，它和饱和脂肪酸一样可导致动脉粥样硬化。

血脂异常的其他常见继发因素包括：

• 糖尿病

• 慢性肾病

• 原发性胆汁性肝硬化 和其他胆汁淤积性肝病

• 甲状腺功能低下

• 酒精滥用

• Medications（药物应用史）

药物，例如噻嗪类、β-受体阻滞剂、类维生素A、高效抗逆转录病毒药物、环孢素、他克莫司、孕激素和糖皮质激素可引起继发性血脂异常。口服雌激素会产生混合效应（降低LDL-C并升高HDL-C，但也会增加甘油三酯）。

高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平低的次要原因包括吸烟，合成代谢类固醇，HIV感染，肾病综合征。关于无烟烟草和大麻对脂质代谢影响的数据很少（1，2）。

糖尿病是一种尤为重要的继发性病因，因为患者往往伴有一组促动脉粥样硬化的血脂异常特征，包括高甘油三酯、小而致密的LDL分数升高，以及HDL水平降低（即糖尿病性血脂异常，或称高甘油三酯性高载脂蛋白B血症）。因而2型糖尿病患者的风险特别高。这一组合可能是肥胖及（或）糖尿病控制不佳的结果，因其使血循环中FFA增加，导致肝脏中VLDL产生增多。富含甘油三酯的VLDL随后将甘油三酯和胆固醇转移到LDL和HDL，从而促进富含甘油三酯的小而密LDL的形成，并清除富含甘油三酯的HDL。糖尿病性血脂异常经常因热卡摄入增加和体力活动减少而加剧，而这正是某些2型糖尿病患者生活方式的特征。女性糖尿病患者发生心脏病的风险可能因此血脂异常而增高。

病因参考文献

1. 1.Ravi D, Ghasemiesfe M, Korenstein D, Cascino T, Keyhani S.Associations Between Marijuana Use and Cardiovascular Risk Factors and Outcomes: A Systematic Review. Ann Intern Med 2018;168(3):187-194.doi:10.7326/M17-1548

2. 2.Tucker LA.Use of smokeless tobacco, cigarette smoking, and hypercholesterolemia. Am J Public Health 1989;79(8):1048-1050.doi:10.2105/ajph.79.8.1048

血脂谱测定

直接测量总胆固醇 (TC)、甘油三酯 (TG) 和 HDL-C。总胆固醇和甘油三酯值反映了所有循环脂蛋白中的胆固醇和甘油三酯，包括乳糜微粒、VLDL、中密度脂蛋白（IDL）、LDL和HDL。即使没有疾病，TC值每天可波动10%，甘油三酯波动幅度可达25%。

临床实践过去常在空腹状态下测量血脂；但指南更新支持对大多数患者采用非空腹筛查，以提高患者对检测的依从性。多数专家建议仅在特定情况下检测空腹血脂，包括当甘油三酯＞400 mg/dL（＞4.5 mmol/L）时，这可能与高甘油三酯血症的继发性病因相关（1，2）。

如果患者患有急性疾病，应推迟检查，因为在炎症状态下甘油三酯和脂蛋白(a)水平会升高，而胆固醇水平会降低。此外，急性心肌梗死（MI）30天内，血脂会发生变化；然而，在急性心肌梗死后第一个24小时内测定的脂蛋白谱通常仍能正确反映患者的脂代谢状态，可用于指导最初的降脂治疗。

LDL-C值通常计算为HDL和VLDL中不含的胆固醇量。VLDL通过甘油三酯÷5估算，因为VLDL颗粒中胆固醇的浓度通常是颗粒中总脂质的五分之一。因此，Friedewald公式估计LDL-C如下：

计算的低密度脂蛋白胆固醇值包括所有非高密度脂蛋白和非西洛密克戎胆固醇的测量值，包括IDL和脂蛋白（a）中的测量值（Lp（a）)。

对于甘油三酯水平升高的患者，使用常数因子5时，估计VLDL-C的误差会被放大。Martin-Hopkins 方程可用于获得更可靠的 LDL-C 估计值。将常数5替换为基于患者non-HDL-C与甘油三酯水平的新型计算因子。（3）。新因子是从表格中得出的可调整因子。Friedewald 和 Martin-Hopkins 方程均是在空腹且血清甘油三酯水平 <400 mg/dL（<4.5 mmol/L）的患者中建立并验证的。 

马丁-霍普金斯方程如下：

LDL-C也可用血浆超速离心法（将乳糜微粒及VLDL部分和HDL-C及LDL-C分离）和免疫法直接测定。直接测量可能对某些甘油三酯升高的患者有用，但这些直接测量通常不是必需的。

临床计算器

马丁方程：低密度脂蛋白（LDL-C）

临床计算器

极低密度脂蛋白（VLDL）

其他检查

对于某些患者，应进行额外的血脂测试。

早发性动脉粥样硬化性心血管疾病、心血管疾病患者（即使其血脂水平风险较低；见表胆固醇水平与心血管风险）或药物治疗无应答的高LDL-C水平患者应检测Lp(a)和C反应蛋白水平部分指南建议对所有成年人和患有缺血性中风或有冠状动脉疾病家族史的儿童至少进行一次 Lp (a) 水平检查。（4）。对那些LDL在临界高值的患者也应直接检测其Lp（a）水平以决定是否需要药物治疗。

LDL颗粒数目或载脂蛋白B-100（载脂蛋白B）的测定对于高甘油三酯血症与代谢综合征患者非常有意义。载脂蛋白B与LDL颗粒数目相似，因为对于每个LDL颗粒对应1分子载脂蛋白B。Apo B测量包括所有致动脉粥样化颗粒，包括残余物和Lp（a）。

Apo B 值反映了所有非 HDL-C（VLDL、IDL 和 LDL），并且比 LDL-C 更能预测 CAD 风险。非 HDL-C (TC – HDL-C) 也比 LDL-C 更能预测 CAD 风险，特别是对于高甘油三酯血症患者。

临床计算器

计算低密度脂蛋白胆固醇的Friedewald公式（国际单位）

临床计算器

计算低密度脂蛋白胆固醇的Friedewald公式

继发性病因

绝大多数新诊断为血脂异常的患者，或血脂谱中某一指标出现不可解释的恶化时，均应检查继发性血脂异常的病因。 检测内容包括

• 肌酐

• 空腹血糖和/或糖化血红蛋白 (HbA1C)

• 肝酶

• 促甲状腺激素（TSH）

• 蛋白尿

诊断参考

1. 1.Nordestgaard BG, Langsted A, Mora S, et al.Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable concentration cut-points-a joint consensus statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Eur Heart J 2016;37(25):1944-1958.doi:10.1093/eurheartj/ehw152

2. 2.Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al.2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation 2019 Jun 18;139(25):e1182-e1186. doi: 10.1161/CIR.0000000000000698.] [published correction appears in Circulation 2023 Aug 15;148(7):e5. doi: 10.1161/CIR.0000000000001172.]. Circulation 2019;139(25):e1082-e1143.doi:10.1161/CIR.0000000000000625

3. 3.Martin SS, Blaha MJ, Elshazly MB, et al.Comparison of a novel method vs the Friedewald equation for estimating low-density lipoprotein cholesterol levels from the standard lipid profile. JAMA 310(19):2061-2068, 2013.doi:10.1001/jama.2013.280532

4. 4.Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, et al.Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. Eur Heart J 2022;43(39):3925-3946.doi:10.1093/eurheartj/ehac361

儿童筛查

大多数医生建议根据 2012 年国家心肺和血液研究所指南（1） 如下所示：

• 有危险因素的儿童（如糖尿病、高血压、严重高脂血症家族史或早产儿CAD）：2~8岁时检测空腹血脂1次

• 无危险因素的儿童：青春期前（通常年龄9~11岁），检测1次非空腹或空腹血脂情况，17~21岁时再测1次(2)

成人筛查

成人在20岁(3, 4) 时开始筛查血脂，此后每5年复查。

停止筛查的年龄尚未确定，但有证据支持对 80 多岁的患者进行筛查，尤其是患有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者 (5）。

有广泛心脏病家族史的患者——55岁（男性）或65岁（女性）之前的心脏病发作、中风或冠状动脉疾病，没有已知的风险因素，如高LDL、吸烟、糖尿病或肥胖，或已知的高Lp（a）家族史——也应通过测量Lp（b）水平进行筛查。

筛查参考文献

1. 1.Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents; National Heart, Lung, and Blood Institute.Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents.2011.

2. 2.Daniels SR, Greer FR; Committee on Nutrition.Lipid screening and cardiovascular health in childhood. Pediatrics 2008;122(1):198-208.doi:10.1542/peds.2008-1349

3. 3.Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al: 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk.J Am Coll Cardiol 63:2935–2959, 2014.doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.005

4. 4.Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.Circulation 139: e1082–e1143, 2019.doi: 10.1161/CIR.0000000000000625

5. 5.Kleipool EE, Dorresteijn JA, Smulders YM, et al: Treatment of hypercholesterolaemia in older adults calls for a patient-centred approach. Heart 106(4):261-266, 2020.doi:10.1136/heartjnl-2019-315600

普通原则

血脂异常治疗的主要适应症是预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），包括急性冠脉综合征、中风、短暂性脑缺血发作或推测由动脉粥样硬化引起的外周动脉疾病。所有心血管疾病（ASCVD）患者均需要治疗（二级预防），部分无心血管疾病的患者也需要治疗（一级预防）。

美国儿科学会（AAP）仍然建议对某些LDL增高的儿童进行治疗 (1)。杂合子家族性高胆固醇血症的患儿应在8到10岁开始治疗。 纯合子家族性高胆固醇血症的患儿需控制饮食，接受药物治疗，定期分离LDL，以防止过早死亡。一旦确诊即应开始治疗。

虽然不同类型的脂质紊乱常同时存在，但应根据其特点选用不同的治疗方法。一些患者虽然只有一种脂质紊乱，却需要几种方法联合治疗；而对于另一些患者，一种治疗方法即足以解决数种脂质紊乱。治疗应始终包括 高血压、糖尿病的治疗和戒烟。治疗还应包括每日低剂量 阿司匹林 年龄 40 至 79 岁、出血风险较低且 10 年因 CAD 导致心肌梗塞或死亡风险的患者 ≥ 20%。男性和女性的治疗方案基本相同。

临床计算器

心血管风险评估（10 年，2018 年修订的汇总队列方程）

LDL-C 升高治疗

对于所有个人而言，预防ASCVD需要强调心脏健康的生活方式，尤其是饮食和运动。降低所有年龄段 LDL-C 的其他选择包括药物、膳食补充剂和程序干预。许多其他的替代疗法对治疗脂类异常也有效果。

饮食变化 有助于保持理想体重并提供其他好处。这些变化包括:

• 减少饱和脂肪的摄入

• 增加膳食中可溶性纤维的摄入量（例如，燕麦片、燕麦麸皮、车前子）。

对饮食变化的反应可能是不同的，应在营养干预后重新评估脂质谱，以确定其有效性。转介给营养师通常很有用。

运动可以降低部分人群的密度脂蛋白胆固醇，并提高高密度脂蛋白胆固醇（2），也有助于维持理想体重。美国心脏协会（AHA）建议每周进行150分钟中等强度运动或75分钟高强度运动，外加每周进行2次中等强度力量训练（3）。

只要可行，就应进行饮食改变和锻炼，但美国心脏协会 (AHA)/美国心脏病学会 (ACC) 指南建议在讨论他汀类药物治疗的风险和益处后，对某些患者群体也使用药物治疗 (4)。

对于成人药物治疗，AHA/ACC指南推荐对以下四类患者使用他汀类药物：

• 临床的动脉粥样硬化性心血管疾病

• LDL-C ≥190mg/dL (≥ 4.9 mmol/L)

• 年龄 40 至 75 岁，患有糖尿病且 LDL-C 70 至 189 mg/dL（1.8 至 4.9 mmol/L）

• 年龄40〜75，低密度脂蛋白胆固醇70〜189 mg/dL(1.8- 4.9 mmol/L)，估算的10年ASCVD风险≥7.5％

量化心血管风险的标准工具是汇集队列风险评估方程，该模型已由2013年ACC/AHA联合工作组验证。该心血管风险预测模型的计算依据包括：性别、年龄、种族、总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇水平、收缩压与舒张压、糖尿病史、吸烟状况，以及降压药和他汀类药物的使用情况（5）。

近期AHA推出了PREVENT risk calculator（预防风险计算器）用于无冠心病、卒中或心力衰竭患者的初级预防（6）。该工具扩展了可分层评估的年龄范围，纳入糖化血红蛋白、尿白蛋白/肌酐比值和社会剥夺指数（使用邮政编码根据七个人口统计特征估计剥夺程度）。增加的终生风险是相关的（使用PREVENT风险计算器标识），因为对于年轻患者而言10年风险可能偏低，因此需要评估中长期的心血管风险。

在考虑是否给予他汀类药物时，临床医生还可能考虑其他因素，包括以下内容：

• LDL-C ≥160mg/dL (4.1 mmol/L)

• 早产ASCVD家族史（即男性一级亲属的发病年龄<55岁，或女性一级亲属的发病年龄<65岁）

• 高敏C反应蛋白≥2 mg/L（≥19 nmol/L）

• 冠状动脉钙化评分≥ 300 Agatston 单位（或 ≥ 患者人口统计学的第 75 个百分位数）

• 踝臂指数/踝肱指数< 0.9

• 终生风险增加

ACC/AHA指南将风险增强因素扩展为如下内容（7）：

• 早发性动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）家族史（即男性发病年龄<55岁或女性发病年龄<65岁）

• 南亚血统

• 女性特有风险因素（子痫前期或过早绝经病史）

• LDL-C持续升高（> 160 mg/dL[4.1 mmol/L]）

• 持续升高的甘油三酯（＞175 mg/dL [1.98 mmol/L]）

• 慢性肾病

• 代谢综合征

• 炎症性疾病（尤其是类风湿性关节炎、HIV、银屑病）

• Lp(a) 升高（> 50 mg/dL 或 125 nmol/L）

• 载脂蛋白B（Apo B）升高（> 130 mg/dL [1.30 g/L]）

• 踝臂指数/踝肱指数< 0.9

他汀类药物 是降低 LDL-C 的首选治疗方法，因为有证据表明它们可以降低心血管发病率和死亡率（8）。其他类别的降脂药物不是治疗LDL-C升高的首选药物，因为它们在降低ASCVD方面没有表现出同等的疗效。

他汀类药物抑制胆固醇合成的关键酶羟甲基戊二酰辅酶a还原酶，导致LDL受体的上调和LDL清除率的增加。它们将LDL-C降低高达60%，并使HDL-C小幅增加，并适度降低甘油三酯。即使在LDL没有升高的情况下，这种抗炎作用仍能对抗动脉粥样硬化。

他汀类药物治疗被分类为高，中，或低强度。给药时应考虑患者的心血管风险与年龄(见表他汀类药物预防ASCVD [动脉粥样硬化性心血管疾病])。他汀类药物的选择取决于患者的并存病、其他用药、不良事件的风险因素，他汀药物不耐受、成本和患者的偏好。

他汀类的副作用不常见，但可能有肝酶活性上升，肌炎和横纹肌溶解。肝酶升高是罕见的，严重的肝毒性更是极其罕见的。高达 10% 的服用他汀类药物的患者会出现涉及肌肉的症状或严重不良反应，并且可能呈剂量依赖性。肌肉症状可能在肌酶（例如，肌酸激酶）不升高的情况下发生。副作用多见于老年人，患有多种疾病或是同时服用多种药物者。在一些患者中，换用另一种他汀类药物，或将剂量降低（短暂停药后）能减轻副作用。 某些他汀类和细胞色素P3A4抑制剂（如大环内酯类抗生素，吡咯类抗真菌药，环孢霉素）及贝特类（fibrate），特别是吉非贝齐等药物同用时，肌肉毒性比较常见。他汀类药物禁用于妊娠期及哺乳期妇女

在ASCVD患者中，LDL-C水平的降低会降低其风险程度。因此，初始治疗采用最大耐受剂量的他汀类药物，以使LDL胆固醇降低> 50％（高强度治疗）。 对于极高风险的ASCVD患者（如近期 心肌梗塞 或不稳定型心绞痛, 或有糖尿病等高风险合并症），尽管使用最大治疗剂量的他汀类药物，但LDL-C水平仍> 70 mg/dL（> 1.2 mmol/L），应添加依折麦布或PCSK9抑制剂（如依伏库单抗，阿利库单抗）。在大型临床结局试验中，已证明这些疗法与他汀类药物联合使用可减少主要的不良心血管事件（9, 10)。

非他汀类药物 在降低 LDL-C 方面也有作用（见表 非他汀类降脂药)。2022年ACC非他汀类药物治疗作用专家共识决策路径为临床医生提供了非他汀类治疗在ASCVD一级和二级预防中的作用指导（11)。他汀类药物通常是一线药物，但对于他汀类药物不耐受的患者，或那些尽管使用他汀类药物仍无法达到目标LDL-C水平的患者，则使用非他汀类药物。

腺苷 三磷酸柠檬酸裂解酶抑制剂（bempedoic acid）是一种一线口服药物，可破坏肝脏中的胆固醇合成并增加 LDL 受体。它将 LDL-C 降低 15% 至 17%（12, 13）。Bempedoic acid 对他汀类药物相关的肌肉不良反应患者特别有用，因为它不会引起肌肉疼痛或虚弱。它可以用作单一疗法或作为其他降脂疗法的附加疗法。风险包括高尿酸血症和肌腱断裂。

胆酸螯合剂能阻断小肠内胆酸的重吸收，从而上调肝脏LDL受体来吸收血液中的胆固醇用于胆汁的合成。已证实此类药物能降低心血管病的死亡率 (14)。胆汁酸螯合剂通常与他汀类药物或与他汀类药物一起使用 烟酸 促进 LDL-C 降低。它们是怀孕或计划怀孕的女性的首选药物。他汀类药物在怀孕期间禁用，因为它们可能由于胆固醇合成的中断而致畸，而胆固醇合成对胎儿发育至关重要。胆酸螯合剂的安全性较高，但因其使用引起胃气胀、恶心、腹痛与便秘等副作用而受到限制。此外，因其能使甘油三酯升高，所以不能用于高甘油三酯血症患者。考来烯胺、考来替泊及考来维仑（程度较轻微）会影响其他药物吸收，特别是噻嗪类、β受体阻滞剂、华法林、地高辛和甲状腺素。这种影响可通过在其他药物给药前4小时或给药后1小时服用胆汁酸结合剂来减轻胆汁酸螯合剂应随餐服用，以增加其疗效。

胆固醇吸收抑制剂，如依泽替米贝（ezetimibe）能抑制肠道吸收胆固醇和植物甾醇。依折麦布通常可使LDL-C降低15%-20%，并使HDL-C轻度升高、甘油三酯轻度降低(15)依折麦布可单独用于他汀类不耐受的患者，或者在最大剂量服用他汀类药物但LDL胆固醇仍持续升高的患者中与他汀类联用。副作用很少见。

PCSK9单克隆抗体 可皮下注射给药，每月1-2次。这类药物能阻止PCSK9与LDL受体结合。低密度脂蛋白胆固醇能降低40〜70％。应用依伏库单抗和阿利库单抗的心血管预后试验显示，先前动脉粥样硬化性心血管疾病患者的心血管事件减少（9）。

靶向 PCSK9 的 siRNA 每 6 个月进行一次皮下注射。因利司然抑制肝脏中 PCSK9 的产生，从而延长 LDL 受体的活性并降低 LDL-C 水平。尽管LDL-C水平降低，但因利司然的心血管结局试验仍在进行中。英克西兰可作为饮食干预和最大耐受剂量他汀治疗的辅助用药，适用于ASCVD或杂合子型家族性高胆固醇血症患者(16)

膳食补充剂中可降低低密度脂蛋白胆固醇水平的包括膳食纤维补充剂，以及其他含有植物固醇（谷固醇、菜油固醇）或植物甾烷醇的产品。纤维补充剂可以通过多种方式降低胆固醇水平，包括减少吸收和增加排泄。燕麦纤维补充剂可以降低总胆固醇达18％。植物甾醇和甾烷醇可通过将胆固醇置换出肠道微胶束来减少胆固醇吸收，可使 LDL-C 降低最高达 10%，而不影响 HDL-C 或甘油三酯水平。

胆固醇酯转移蛋白（CETP）抑制剂 是一类已被发现可以降低 LDL-C 的药物。胆固醇转移蛋白（CETP）是一种在肝脏和脂肪组织中产生的血浆糖蛋白，在血液中循环，主要与HDL结合，介导胆固醇酯从HDL转移到含ApoB的颗粒 (17)。

儿童低密度脂蛋白胆固醇升高

除家族史和糖尿病外，儿童期的危险因子还包括吸烟、高血压、低HDL-C（<35mg/dL[< 0.9 mmol/L]），肥胖和不运动。

美国心脏协会建议对LDL-C > 110 mg/dL (> 2.8 mmol/L) 的儿童进行饮食治疗 (19)。

药物治疗建议用于> 8岁及以上的儿童，并符合以下任一条件：

• 如饮食治疗效果不佳，LDL≥190 mg/dL (≥ 4.9 mmol/L)但没有早发心血管疾病家族史

• 药物治疗同样适用于年龄大于8岁，LDL-C≥160 mg/dL （≥ 4.13 mmol/L) ，有早发心血管疾病家族史或同时有≥2个早发心血管疾病危险因子的儿童。

儿童使用的药物包括许多他汀类药物。患有家族性高胆固醇血症的儿童可能需要一个联用其他降脂药物以达到至少50％的LDL胆固醇降低。

甘油三酯升高

尽管目前尚不明确高甘油三酯是否会独立促进心血管疾病的发生，但其通常与多种代谢异常相关，而这些异常会促进冠状动脉疾病的发展（如 糖尿病、代谢综合征）。指南支持降低甘油三酯 > 500 mg/dL 以降低胰腺炎的风险（4）。目前，尚无指南提及如何治疗儿童的甘油三酯升高。

整体治疗策略首先应改变生活方式，包括运动、减轻体重以及避免高糖膳食和饮酒。 每周进食2～4份富含ω-3脂肪酸的鱼类可能有一定效果，但摄入量常低于机体所需，因而服用保健品补充ω-3脂肪酸对病情有帮助。 REDUCE-IT 试验显示，在 TG>150 mg/dL (1.7 mmol/L) 的高危患者中，将 4 克二十碳五烯酸乙酯添加到他汀类药物治疗中可显著减少主要不良心脏事件；然而，这种益处是否源于 TG 的降低或二十碳五烯酸 (EPA) 的增加尚不确定。（20）。STRENGTH试验未能证实另一种EPA含量较低的Omega-3制剂可以减少合并低HDL的高甘油三酯血症患者的主要不良心脏事件（21）。

糖尿病患者要严格控制血糖水平。如果上述措施均无效，应考虑使用降脂药物。甘油三酯水平非常高（>1000mg/dL[>11 mmol/L]）的患者在确诊时可能需要开始药物治疗，以便更快地降低发生急性胰腺炎的风险。

贝特类能使甘油三酯降低约50%。此类药物能刺激内皮细胞脂蛋白脂肪酶生成，增加肝脏和肌肉中脂肪酸的氧化，减少肝脏中VLDL的合成；还能使HDL-Cs增加达20％。贝特类可引起胃肠道副作用，如消化不良和腹痛，以及肝功酶上升，但胆石症不常见；化不良和腹痛，但胆石症不常见；与他汀类合用可增强对肌肉的毒性，并能加强华法林的作用。

他汀可用于甘油三酯<500 mg/dL（<5.65 mmol/L）且同时存在LDL-C升高的患者；他汀可通过降低VLDL来同时降低LDL-C和甘油三酯。如果只有TGs增高，应首选贝特类。

大剂量 Omega-3 脂肪酸（每日 1～6 g 二十碳五烯酸〔EPA〕和二十二碳六烯酸〔DHA〕）可有效降低甘油三酯水平。EPA和DHA是鱼油或ω-3胶囊中的有效成分。不良反应有嗳气和腹泻。将鱼油胶囊分次在进食时服用可减少上述不良反应（如一日2次或3次）。作为辅助治疗，ω-3脂肪酸有一定效果。处方ω-3脂肪酸制剂的适应症是甘油三酯水平＞500 mg/dL（>5.65mmol/L）（21）。

Apo CIII抑制剂（apo CIII的反义抑制剂）奥利扎生可降低脂蛋白脂肪酶缺乏引起的家族性乳糜微粒血症综合征患者的甘油三酯水平。每月给药一次（22，23）。

低HDL-C

尽管更高的HDL水平预示更低的心血管风险，但尚不清楚通过治疗升高HDL胆固醇是否能降低死亡风险。降低LDL-C和甘油三酯的治疗往往会升高HDL-C，有时可同时实现这三个目标。

目前，尚无指南涉及儿童低HDL的治疗。

治疗措施应包括生活方式改变如增加运动和减轻体重。酒精会提高HDL-C水平，但由于其许多其他不良影响，不建议将其作为治疗方法。当单独的生活方式改变不足以升高HDL时，药物可能升高HDL-C，但目前尚不能确定升高HDL治疗能降低死亡率。

烟酸可升高HDL-C，但因不良反应不推荐常规使用。有效药物，机制不明，可能是通过增加HDL-C生成、抑制HDL-C清除，并动员胆固醇从巨噬细胞中释出。烟酸还能降低甘油三酯，并且每天服用1500至2000毫克的剂量可降低LDL-C。但HPS2-THRIVE和AIM-HIGH试验均未显示在已知心血管疾病的高危患者中，加用烟酸能减少他汀治疗的心脏事件（24，25）。

烟酸可导致潮红、瘙痒和恶心；事前服用小剂量阿司匹林可防止这些副作用；烟酸缓释剂能减少这些副作用的发生次数。多数非处方缓释剂不被推荐使用。烟酸能使肝功酶升高，偶尔可致肝功能衰竭、胰岛素抵抗、高尿酸血症和痛风，还能使血高 半胱氨酸水平增高。高剂量的烟酸与他汀类联合应用可以增加肌病的风险。

试验未能显示贝特类药物与他汀类药物联合使用时有任何益处（26，27）。

Lp（a）升高

治疗高Lp（a）患者的常用方法是积极降低其LDL水平。低密度脂蛋白血液分离已被用于治疗高Lp（a）血症和其他渐进性血管疾病。

LP（a）的正常上限在30mg/dL（75nmol/L）左右，但在非裔美国人中该值较高。几乎没有关于如何治疗高Lp（a）或判断治疗是否有效的资料。烟酸已被证明可以降低Lp(a)；在较高剂量下，它可以降低Lp(a)超过20%(28)。然而，临床试验尚未证实这种降低具有临床益处（24，25）。有几种基于RNA的疗法在临床研发中显示出降低脂蛋白a水平的潜力（29）。

合并症患者的治疗

治疗糖尿病血脂异常必须包括生活方式的改变，用他汀类降低LDLs。当甘油三酯水平>500毫克/分升（>5.65毫摩尔/升）时，应使用贝特类药物以降低胰腺炎的风险。二甲双胍能够降低甘油三酯，这一特性可能使其在糖尿病治疗中优于其他口服降糖药。一些噻唑烷二酮 会增加 HDL-C 和 LDL-C。一些噻唑烷二酮也能降低甘油三酯。 这些降糖药物不能代替降脂药物用于治疗脂代谢紊乱的糖尿病患者，但可作为有用的辅助治疗。与口服降糖药相比，甘油三酯水平很高且糖尿病控制欠佳的患者对胰岛素的治疗反应可能更好。

越来越多的数据支持使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）改善糖尿病患者血糖控制、加速减重、改善胆固醇及降低心脏风险（30，31）。钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂虽然已证实可改善糖尿病患者心脏结局，但对血脂的影响存在争议（32，33）。

对于甲状腺功能减退、慢性肾脏疾病、及（或）阻塞性肝脏疾病患者的血脂异常，主要是治疗原发病，其次才是脂代谢紊乱。甲状腺功能处于正常范围低端（TSH水平在正常高值）患者的血脂异常可通过激素替代而好转。如患者服用某些可导致血脂异常的药物，应考虑减量或停用。

监测治疗

在治疗开始后应定期检查血脂水平，但没但没有规定的间隔时间，一般在开始治疗或更换药物后2～3个月检查一次，在血脂水平稳定后每年检查1～2次。

0.5% 到 2% 的他汀类药物使用者会出现肝脏和严重肌肉毒性。肝酶水平的常规监测是不必要的，肌酸激酶（CK）的常规测量并不能预测横纹肌溶解的发生。肌酶水平无需定期检查除非患者有肌痛或其他肌肉症状。如怀疑他汀引起肌肉毒性，应立即停药，检测血CK。待肌肉症状消失后，应降低剂量，或尝试其他类型的他汀类药物。 如果停止他汀类药物1~2周后症状没有消退，应寻找引起肌肉症状的其他疾病（如风湿性多肌痛）。

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