静脉曲张指远端食管或近端胃的静脉扩张，通常由肝硬化导致的门静脉系统压力增高所致。可引起严重出血而没有其他症状。诊断需行胃镜。治疗主要为内镜下套扎和静注奥曲肽。有时需行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。
(参见 消化道出血概述 和 the American Association for the Study of Liver Diseases' Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance.)
门脉高压由多种原因引起，主要是肝硬化。如果门脉压力长时间高于下腔静脉，会形成静脉侧支。最危险的静脉侧支形成于食管远端和胃底，造成黏膜下静脉血管突起、迂曲，称为静脉曲张。曲张静脉能部分降低门脉高压，但易破裂，造成消化道大出血。曲张静脉破裂的触发因素尚不清楚，除非门/体压力梯度>12 mmHg，否则几乎不会发生出血。由于肝病造成的凝血功能障碍可加重出血。
经验与提示
|
静脉曲张的症状和体征
典型表现为患者突发无痛的上消化道出血，通常为大量出血。可出现休克体征。出血多源自于食管远端，较少来自胃底。胃静脉曲张破裂出血可以表现为急性，但以亚急性或慢性更常见。
已有肝功能损害的患者，消化道出血可能加重肝性脑病。
静脉曲张的诊断
内镜
评估凝血功能
(参见 the American Society for Gastrointestinal Endoscopy's 2014 guidelines on the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage.)
食管和胃静脉曲张均需行胃镜诊断，同时了解曲张静脉破裂出血风险（如，血液附着处）。 内镜对排除急性出血的其他病因（如消化性溃疡）具有关键作用，即使是对于那些已知有静脉曲张的患者；大概1/3的已知有静脉曲张患者，上消化道出血不是因为曲张静脉破裂。
因为曲张静脉出血与严重肝病密切相关，故评价患者凝血功能非常重要。实验室检查包括血小板全血细胞计数（CBC），凝血酶原时间（PT），部分凝血活酶时间（PTT）和肝功能检查。出血患者应具有多个（通常≥ 6）单位的浓缩红细胞的类型和交叉配型。
经验与提示
|
静脉曲张的治疗
气道管理和液体复苏，若有必要可输血。
内镜套扎（注射硬化剂是第二选择）
静注奥曲肽
有时用抗生素
可选择经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
气道管理和液体复苏, 包括必要情况下的输血，以纠正低血容量及失血性休克。凝血功能异常的患者（如国际标准化比值[INR]显著升高）可以用1～2单位的新鲜冰冻血浆治疗，但应慎重，因为给非低血容量患者补充大量液体，实际可能促进静脉曲张破裂出血，提高死亡率(1)。
已知的肝硬化消化道出血的患者有细菌感染的风险，应接受诺氟沙星或头孢曲松钠的抗生素预防。
如果服用非选择性 β 受体阻滞剂（如普萘洛尔）的患者出现活动性出血和低血压，则应停用 β 受体阻滞剂。
因静脉曲张均为内镜诊断，治疗主要为内镜下治疗。与内镜下注射硬化剂相比，更推荐内镜下套扎。同时，应静脉用奥曲肽（一种合成的生长抑素拟似物，也可用生长抑素） (2)。 奥曲肽能抑制内脏血管舒张因子（如胰高糖素和血管活性肠肽）的释放，从而增加内脏血管阻力。常用剂量是50 mcg快速静脉推注，然后以50 mcg/h速度静脉维持。与以往使用的药物，如血管升压素和特立升压素相比，奥曲肽的副作用更少，故临床使用最多。
如果以上方法处理后还持续出血或再出血，则需紧急在门脉系统和腔静脉系统之间建立“短路”通道，从而降低门静脉压力，减少出血。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）为紧急情况下选择方案。此为X线辅助下有创操作：导丝由下腔静脉穿过肝实质，进入门静脉循环系统。用可扩张的球囊导管扩大此通道，并植入金属支架，从而在门静脉和肝静脉体系之间建立通路。支架的型号很关键。如果支架太大，那么会有过多的门静脉血流入体循环，此时容易发生肝性脑病。如果支架太小，很容易堵塞。外科门-腔静脉分流，例如脾-肾分流，作用原理相似，但更具创伤性且死亡率更高。
三腔二囊管或其变形体进行机械性压迫止血死亡率相当高，不应作为主要处理方法。但是这种管子在TIPS或外科减压手术前填塞，可以起到维持生命的作用。此管为可弯曲鼻胃管，附有一个胃气囊与一个食管气囊。插入后，向胃囊内注入一定量空气使其扩张，再向外拉，使扩张的胃囊压迫于胃食管交界处。这个气囊通常足以止血，如果未能止血，则需充气食管囊至压力为25 mmHg。这种操作使患者十分难受，也可能造成食管穿孔和吸入性肺炎；所以常推荐在气管内插管和静脉麻醉下操作。
最近，可膨胀金属食管支架已成功用于填塞止血。
肝移植也能降低门脉压力，但只对那些已经排在移植等待名单上的患者才有意义。
降低门脉压力的长期药物治疗（beta-阻滞剂和硝酸盐类）见另述。门体脑病亦需治疗。
脾切除术可治疗胃静脉血栓导致的胃底静脉曲张出血（有时是胰腺炎的后遗症）。
治疗参考文献
1.Mohanty A, Kapuria D, Canakis A, et al: Fresh frozen plasma transfusion in acute variceal haemorrhage: Results from a multicentre cohort study. Liver Int 41(8):1901–1908, 2021.doi: 10.1111/liv.14936
2.Boregowda U, Umapathy C, Halim N, et al: Update on the management of gastrointestinal varices. World J Gastrointest Pharmacol Ther 10(1):1–21, 2019.doi: 10.4292/wjgpt.v10.i1.1
静脉曲张的预后
约80%曲张静脉破裂出血患者，出血可自行停止。
以前病死率>50%，但即使在现在的医学处理下，6周的死亡率至少为20%。死亡率主要取决于相关肝病的严重程度而不是出血本身。 严重肝细胞功能受损（如重度肝硬化）患者，其出血常常是致命性的，而那些肝功能储备良好的患者通常可以恢复。
存活的患者依然面临着再次静脉曲张出血的高风险；通常50%～75%患者在1～2年内发生再出血。持续的内窥镜或药物治疗(即内窥镜绑带或非选择性β受体阻滞剂)可显著降低这种风险，但对长期死亡率的总体影响似乎微乎其微，可能是因为存在潜在的肝脏疾病。
关键点
肝硬化患者曲张静脉破裂是主要但非唯一消化道出血病因。
潜在肝脏疾病的严重程度是决定出血死亡率的主要因素。
内镜可用于诊断及治疗；也可以使用套扎或硬化疗法。
静脉曲张出血1～2年内复发率在50%～75%。
更多信息
以下英语资源可能会有用。 请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。
American Society for Gastrointestinal Endoscopy: Guidelines on the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage (2014)
American Association for the Study of Liver Diseases: Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance (2016)
