腹水

慢性肝病可以引起腹水，有时急性肝病也可以引起。与肝脏无关的情况也能引起腹水。

肝脏原因引起腹水包括下列情况：

• 门静脉高压（>90%的肝源性腹水由门静脉高压引起），通常由肝硬化所致

• 慢性肝炎

• 不伴有肝硬化的严重的酒精性肝炎

• 肝静脉阻塞（ Budd-Chiari综合征）

门静脉血栓形成通常不引起腹水，除非同时存在肝细胞破坏。

非肝脏原因引起腹水包括下列情况：

• 与全身性疾病（如心力衰竭、肾病综合征、严重的低白蛋白血症、缩窄性心包炎）相关的 广泛液体潴留

• 腹膜疾病（如肿瘤性或感染性腹膜炎、由于手术或其他医疗操作造成的胆漏）

• 少见的原因包括肾脏透析、胰腺炎、系统系红斑狼疮和内分泌疾病（如黏液性水肿）。

发病机制很复杂，尚未完全明确。腹水的发病机制包括NO诱导的内脏血管扩张、门静脉系统的Starling力的改变（低白蛋白血症引起低胶体渗透压合并有门静脉血管压力升高）、肾脏钠潴留（通常尿钠浓度<5 mEq/L[5 mmol/L]）、可能伴有肝脏淋巴液生成的增加。

造成肾脏钠潴留的机制包括肾素－血管紧张素－醛固酮系统的激活、交感神经活性增强、肾内的血液分流使得肾皮质血流量减少、一氧化氮合成的增加和抗利尿激素[ADH]、激肽、前列腺素及心房利肽素生成或代谢的改变。内脏动脉循环中血管的扩张可能是促发因素，但是其特定的作用以及这些异常之间的相互关系仍不清楚。

少量的腹水没有症状。中等量的腹水引起腹围的增大和体重的增加。大量的腹水引起非特异性的全腹胀，但真正的疼痛少见，如果出现，需警惕 急性腹痛的其他原因。如果腹水引起横膈抬高，可以出现呼吸困难。自发性细菌性腹膜炎（SBP) 的症状还包括新出现的腹部不适和发热。

体征包括腹部叩诊时出现移动性浊音和液波。在体格检查时，<1500mL的腹水可以无体征。大量腹水造成腹壁紧张和脐部变平。 在肝病或腹膜疾病中，腹水通常是独立存在的或与外周水肿不成比例；而在全身性疾病（如心脏衰竭）中，腹水与外周的水肿通常是成比例的。

• 如果体检不能明确诊断，需要行超声波或者CT检查

• 常需要行腹水化验

如果有大量的腹水，体格检查可以确定诊断，但是影像学检查更敏感。与体格检查相比，超声波和CT检查能发现更少得多的腹水（100～200mL）。 如果腹水患者同时出现腹痛、发热或不明原因的恶化，则应怀疑自发性细菌性腹膜炎 (SBP)。 但SBP 也可以是无症状的，唯一的迹象是肝脏合成功能恶化或 急性肾损伤。 并且因为治疗延误会导致高死亡率，所以治疗阈值应该很低。

出现下列情况需进行诊断性腹腔穿刺 ：

• 初次诊断的腹水

• 腹水病因不明

• 怀疑SBP

抽取大约50至100毫升的液体并分析其总体外观，蛋白质含量，细胞计数和分类，培养以及根据临床提示进行细胞学，抗酸染色和/或淀粉酶的检查。与由炎症或感染引起的腹水相比，门静脉高压引起的腹水透明清亮，草黄色，蛋白浓度低，多形核中性粒细胞(PMN)计数低（<250个细胞/mcL）。最可靠的指标是血清－腹水白蛋白浓度梯度（SAAG），它是指血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度。SAAG≥1.1g/dL(11 g/L)对于诊断门静脉高压引起的腹水具有相对特异性。PMN计数>250个细胞/mcL提示SBP，但是血性腹水提示肿瘤或结核。罕见的牛奶样（乳糜样）腹水最常见于淋巴瘤或淋巴管堵塞。

• 限钠饮食

• 有时需要服用螺内酯（spironolactone），可能需要加用呋塞米（furosemide）

• 有时需要治疗性腹水穿刺

(参见 the American Association for the Study of Liver Diseases [AASLD] practice guideline AASLD 2021 Guideline on diagnosis, evaluation and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis [SBP], and hepatorenal syndrome.)

对于门静脉高压引起的腹水，限钠饮食（2000 mg/d）是首要并且安全的治疗措施。如果在数天内严格的限钠不能引起利尿，则应使用利尿剂。螺内酯常有效（口服剂量范围为50mg每天1次至200mg每天2次）。 如果螺内酯无效应该加用袢利尿剂（如口服呋塞米20～160mg每天1次，或20～80mg每天2次）。螺内酯可以引起钾潴留，而呋塞米促进钾排泄，所以这两种药物联合使用能提供最佳的利尿效果并降低引起钾异常的危险。仅在治疗低钠血症（血钠<125 mEq/L [125 mmol/L]）时才需要控制液体入量。

体重和尿钠的变化反映对治疗的反应情况。因为腹水不能被过快地重吸收，所以体重减轻大约0.5kg/d是最佳的。 大量利尿引起血管内液体的丢失，特别是当不存在外周水肿时，这将引起肾衰竭或电解质紊乱（如低钾血症），后者将诱发门－体分流性脑病。如果存在周围性水肿，更积极的利尿方案上限是每天排尿1kg，通常耐受性较好(1)。饮食中限钠不充分是腹水持续存在的常见原因。

治疗性穿刺可与利尿剂联合使用。 如果引流腹水超过 5 升，则每放出一升应给予 6 至 8 克 25% 的白蛋白。白蛋白有助于降低穿刺后低血压（穿刺后循环功能障碍）的风险，但ye可能会导致 肝肾综合征。 治疗性腹腔穿刺术可以比利尿剂更快地减少腹水；但患者需要持续使用利尿剂以防止腹水再次积聚。

腹水自体回输的方法（如Le Veen腹腔静脉分流）常出现并发症，目前基本不再使用。经颈静脉肝内门－体分流（transjugular intrahepatic portal-systemic shunting, TIPS）可以降低门静脉压力，成功地治疗其他方法无效的腹水，但是TIPS是有创的，可以引起并发症，包括门－体分流性脑病和肝细胞功能恶化。

顽固性腹水定义为尽管使用了最大剂量的利尿剂（呋塞米 160 毫克和螺内酯 400 毫克，每日）或由于急性肾损伤 或低血压无法耐受利尿剂，腹水仍持续存在并需要腹腔穿刺术。顽固性腹水是转诊肝移植的指征。

(参见 the AASLD practice guideline AASLD 2021 Guideline on diagnosis, evaluation and management of ascites, SBP, and hepatorenal syndrome.

临床计算器

TIPS风险预测/生存预测因素（经颈静脉肝内门体分流术）