晕厥

脑低血流灌注最常见于心排血量（CO）减低的疾病。

CO降低可见于：

• 心脏疾病阻塞流出道

• 收缩功能不全的心脏疾病

• 舒张功能不全的心脏疾病

• 心律失常（过快或过慢）

• 降低静脉回流的情况

运动、血管扩张剂和低血容量可加重流出道阻塞（尤其是主动脉瓣狭窄和肥厚型心肌病），并诱发晕厥。

当心率过快以致心室得不到足够的充盈（如>150～180次/分）或过慢不能提供足够的心排量（如<30～35次/分），心律失常 可引起晕厥。

由于出血、胸腔内压力增加、迷走张力过高（也可降低心率）、交感张力丧失（如药物引起、颈动脉窦压迫、自主神经功能不全）可引起静脉回流降低。由这些机制导致的晕厥（除出血外）常被称为血管迷走性或神经心源性，是较常见且良性的。

直立体位性低血压为常见的引致良性晕厥的原因，是对直立后发生的暂时性静脉回流降低的正常代偿机制（如窦性心动过速、血管收缩或两者同时）不全所致。

脑血管疾病（如卒中, 短暂脑缺血发作）很少导致晕厥，因为多数病人并不累及中脑结构，而必须影响到中脑结构才会产生意识丧失。然而，由于短暂的缺血发作、中风或偏头痛，基底动脉缺血可能会引起晕厥。患严重颈椎关节炎或脊椎关节强直引起椎基底动脉供血不足时，当病人头部转到某一位置时偶可引起晕厥。

中枢神经系统 (CNS) 需要氧气和葡萄糖才能发挥作用。 即使脑血流正常，两者之间任一缺失均可导致意识丧失。在临床实践中，低血糖是主要原因，因为低氧血症很少以突发意识丧失的方式起病（除非飞行或潜水意外）。 低血糖导致的LOC很少像晕厥或癫痫发作那样突然发生，因为常有警示性症状（除服用beta-阻滞剂者外）；然而，对检查者而言，并不清楚症状的起病特征，除非有目击者。

现病史应确定导致晕厥发生的事件，包括病人的活动（如运动、争吵，明显的情绪激动），体位（如卧位或站位），如果是站立位，站立持续时间。询问事件发生前、后即刻重要的伴随症状，包括是否有近乎意识丧失的感觉、恶心、出汗、视物模糊或管状视野、嘴唇或指尖的麻木感、胸痛或心悸。需明确恢复意识所用的时间。如果有目击者，应要求其描述事件过程，尤其是任何抽搐发作的存在和持续时间。

系统回顾应询问任何部位的疼痛或创伤，起身站立时是否有眩晕或近乎晕厥症状，劳累时是否有心悸或胸痛症状。询问病人可能提示病因的相关症状，包括血性或柏油样便，月经量过多（贫血）；呕吐、腹泻或尿量过多（脱水或电解质异常）；以及肺栓塞的危险因素（近期外科手术或缺乏活动，已知的癌症，既往有血栓或高凝状态）。

既往史应询问以往是否有晕厥事件，已知的心血管疾病，已知的抽搐样发作。询问用药史（尤其是用抗高血压药、利尿剂、血管扩张剂和抗心律失常药—见表晕厥的药物原因）。家族史应注意任何家庭成员中发生的早发心脏病或猝死。

生命体征很重要。测量患者平卧位和站立3分钟后的心率和血压。触诊脉搏是否规则。

一般检查注意病人的精神状态，包括任何提示癫痫发作后状态的意识模糊或反应迟钝，和任何受伤的迹象（例如外伤、肿胀、触痛，舌咬伤）。

听诊心脏是否有杂音，如果有杂音，注意杂音随Valsalva动作、站立或下蹲时发生的任何变化。

在触诊颈动脉或听诊心脏时仔细评估颈静脉波（ 见图正常颈静脉波）可在无ECG的情况下可诊断心律失常。例如，当心房收缩发生在关闭的三尖瓣上时，会出现大炮“a”波，表明心房-心室分离。

触诊腹部是否有触痛，检查直肠是否有明显的或隐性的出血。

进行神经系统检查以发现任何局限性的异常，可提示中枢神经系统病因（如癫痫）。

某些发现提示较严重的病因：

• 劳力性晕厥

• 短时间内多次发作

• 心脏杂音或其他提示有结构性心脏病（如胸痛）

• 高龄

• 晕厥后发生明显的创伤

• 猝死、劳力性晕厥、或不明原因的反复晕厥或癫痫家族史

尽管病因常为良性，但识别少数的危及生命的病因（如快速心律失常，心脏传导阻滞）非常重要，因为有猝死的风险。临床病史（见表晕厥的原因）可为40%~50%的病人找到病因。做一些归纳总结有助于病因判断。

良性的病因常可导致晕厥。

• 由于身体或情绪受到不愉快的刺激（如疼痛、惊恐）而诱发的晕厥，常发生在站立位，其前常有迷走神经介导的警示性症状（如恶心、虚弱、打哈欠、忧虑、黑矇、出汗），提示血管迷走性晕厥。

• 最常见在站立位时发生的晕厥（尤其是老年病人长期卧床之后、或正在服某些药物的病人），提示直立性晕厥。

• 发生在长时间站立且不移动体位后的晕厥，常是静脉血贮积于下肢所致。

危险的病因由危险信号结果提示。

• 运动时晕厥提示心脏流出道阻塞或运动诱发心律失常。 这样的病人有时也有胸痛、心悸，或两者兼有。 心脏发现可能有助于确定病因。 辐射到颈动脉的尖锐的、晚期峰值的基底部杂音提示主动脉狭窄；收缩期杂音随Valsalva动作增加而增加，随蹲位而消失，提示肥厚性心肌病。

• 晕厥的发生和终止均突然而自发者，典型地为心脏原因所致，最常见的是心律失常。

• 躺下时晕厥也表明心律失常，因为血管迷走神经和直立机制不会导致平卧位晕厥。

• 如果患者在晕厥发作时受伤，这增加了心源性病因或癫痫发作的可能性，这样的事件更需要重视。良性的血管迷走性晕厥所伴随的警示性症状和缓慢发生的意识丧失一定程度上降低了受伤的可能性。

癫痫发作或发作后神志不清有时会与晕厥混淆，但持续数秒以上的肌肉抽搐或抽搐、尿失禁、流口水或咬舌（如果有）通常会导致癫痫发作。

通常需要进行检查。

• ECG

• 脉搏血氧饱和度

• 有时需要超声心动图

• 有时需要直立倾斜试验

• 如果有临床指征，行血液检查

• 偶尔需要中枢神经系统影像学检查

总的来说，如果晕厥导致受伤或反复发生（尤其是在短时间内），有必要行进一步详尽的检查。除非有临床发现（可疑的心脏病因或神经功能缺损），否则不会进行心脏和脑部成像。

疑诊心律失常、心肌炎或心肌缺血者，需要住院检查。其他病人可在门诊检查。

ECG需在所有病人中记录。心电图可显示心律失常、传导异常、心室肥厚、预激综合征、QT延长、起搏功能异常、心肌缺血或心肌梗死。如果在基本评估后诊断有疑问，则应谨慎地测量心脏标志物并获取连续心电图，以排除老年患者的心肌梗死，并进行至少24小时的心电图监测。任何被发现的心律失常均应结合神志的改变，以考虑可能的病因，但多数病人在监测过程中并不发生晕厥。另一方面，症状发生时无心脏节律异常则有助于排除心源性疾病。如果警告症状出现在晕厥之前，事件记录器（可以记录较长时间的心律）可能会很有用。 平均信号心电图可识别缺血性心脏病或心肌梗死后患者发生室性心律失常的倾向。 如果晕厥不频繁（例如，<1/月），可植入的循环记录器可用于更长期记录。该设备连续记录心律，并且可以通过允许打印心律的外部机器进行询问。

脉搏血氧仪应于事件发生时或发生后即刻使用以发现低氧血症（此可提示肺栓塞）。如果出现低氧血症，CT血管造影提示排除肺栓塞。

实验室检查应根据临床情况的提示而进行，随意取得的实验室检查项目作用不大。然而，所有育龄期女性应行妊娠试验。疑有贫血时可检测血细胞比容。 仅在临床怀疑有电解质紊乱时测定电解质（如有症状或服用某些药物）；疑有急性心肌梗死时应测定心脏标志物（如血清肌钙蛋白）。

超声心动图用于因临床上不明原因晕厥、运动引起晕厥、有心脏杂音或疑有心脏内肿瘤的病人（如有位置性晕厥者）。

直立倾斜试验用于评价病史和体格检查提示血管减压反射或其他反射引起的晕厥。也常用于评价运动引发晕厥但超声心动图检查或运动负荷试验结果为阴性的病人。

负荷试验（运动或药物负荷）用于怀疑有间歇性心肌缺血的病人。也常用于运动诱发症状者。运动试验价值较小，除非体力活动诱发晕厥。

有创性的电生理检查可考虑用于无创性检查未发现的以下任何一种疾病的患者。

• 原因不明的复发性晕厥

• 无法解释的报警信号表现

• 缺血性心肌病、非缺血性心肌病和成人先天性疾病，或不符合用于一级预防的 ICD 标准的不明原因晕厥

阴性反应定义了晕厥缓解率高的低风险亚组。在其他病人电生理检查的应用价值有争议。

脑电图检查应该用于疑诊癫痫发作者。

CT和MRI仅用于体征和症状提示有局限性中枢神经系统疾病者。