低血糖或低血浆葡萄糖水平可导致交感神经系统刺激和中枢神经系统功能障碍。在接受胰岛素或降糖治疗的糖尿病患者中，低血糖很常见，定义为血糖水平≤ 70 mg/dL。相反，与外源性胰岛素治疗无关的低血糖是一种罕见的临床综合征，由各种疾病或药物引起。应该在症状出现时或72小时饥饿期间进行血液测定，以利诊断。低血糖的治疗是提供葡萄糖并治疗潜在的疾病。
最常见的症状性低血糖是糖尿病药物治疗的并发症，包括口服降血糖药物（尤其是磺脲类药物）和使用胰岛素。
与糖尿病治疗无关的症状性低血糖较少见，部分原因是机体有多种拮抗调节机制来代偿血糖降低。发生急性低血糖时，胰升素和肾上腺素水平急剧升高，是防止低血糖的第一道防线。皮质醇和生长激素水平也会迅速升高，这对机体自长时间的低血糖中恢复正常十分重要。这些激素释放的阈值常高于出现低血糖症状的阈值。在此不讨论导致婴儿期和儿童期低血糖的遗传性或先天性综合征。
低血糖的病因
无糖尿病患者的低血糖是罕见的。它可以发生在空腹或餐后状态（进食后1至3小时），可分为 胰岛素-介导或非介导胰岛素——介导。
根据临床情况进行分类较为实用：即低血糖是发生于健康状态下还是疾病状态下。
在没有糖尿病的健康成人中，鉴别诊断包括胰岛素介导的和非胰岛素介导的疾病。
胰岛素介导的原因包括
外源性胰岛素
胰岛素 促泌剂（磺酰脲类；例如格列本脲、格列吡嗪、格列美脲）的使用
胰岛素瘤
减肥手术后低血糖
非胰岛素瘤胰源性低血糖综合征 (NIPHS)
胰岛素自身免疫性低血糖
瘤是一种罕见的产生胰岛素β细胞的神经内分泌肿瘤。它通常会导致空腹低血糖，尽管也可能发生餐后低血糖。
之后发生的低血糖 减肥手术 是一种高胰岛素性低血糖，有时在减肥手术（尤其是 Roux-en-Y 胃绕道手术）后数年发生。这是罕见的，但真正的发生频率尚不清楚，病理标本显示胰岛细胞增生（胰腺β细胞肥大）。低血糖通常发生在餐后。
NIPHS是一种罕见的情况，患者患有高胰岛素血症性低血糖症，局部影像学研究阴性，且无减肥手术史。低血糖症通常发生在餐后，手术标本显示出无细胞增生症的特征。
胰岛素 自身免疫性低血糖是一种最常发生在其他自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）患者中的疾病。自身抗体结合 胰岛素 或者 胰岛素 靶组织（例如肝脏、肌肉、脂肪组织）细胞膜上的受体并解离。循环胰岛素与引起低血糖的抗体解离后，可与受体结合。治疗是皮质类固醇或免疫抑制剂。
非胰岛素介导的原因包括
使用胰岛素或磺脲类药物以外的药物（例如奎宁、加替西辛、喷他脒、酒精）
在患病患者中，鉴别诊断还包括胰岛素介导的和非胰岛素介导的疾病。
胰岛素介导的疾病包括
外源性胰岛素
胰岛素促泌剂（磺脲类）的使用
非胰岛素介导的疾病包括
在生病住院的患者中，非药物引起的自发性低血糖。当营养不良与晚期器官衰竭（特别是肝、肾或心力衰竭）和/或败血症相结合时，就会发生这种情况。在这些患者中，低血糖预示着预后不良。
非胰岛细胞瘤低血糖是一种罕见的疾病，由产生大量异常形式的胰岛素样生长因子2（IGF-2）引起。异常形式的 IGF-2 与胰岛素受体并引起低血糖。到低血糖发生时，肿瘤通常已经晚期。
血样本收集在未经特殊处理的试管中且搁置过久，因血细胞如红细胞和白细胞（特别是细胞数量增多时，如白血病或红细胞增多症）消耗葡萄糖而导致假性低血糖。手指血液循环不良也会导致错误的指尖血糖测量值偏低。
人为低血糖是真正的低血糖，其原因为不是因为治病需要而使用磺脲类药物或 胰岛素。
低血糖症的症状和体征
低血糖引起的自主神经活性增强可导致出汗、恶心、温热感、焦虑、颤抖、心悸以及可能有饥饿感和感觉异常。大脑葡萄糖供应不足会导致头痛、视力模糊或双重视力、混乱、躁动、癫痫发作和昏迷。 老年糖尿病患者发生低血糖时还可出现失语症或偏瘫等卒中样症状，并更易诱发中风、心梗及猝死。
糖尿病患者，尤其是长期患有1型糖尿病、2型糖尿病或经常发生低血糖的患者，可能不会意识到低血糖发作，因为他们不再出现自主神经症状（低血糖无意识）（1）。
在可控条件下的研究中，血糖水平降至60mg/dL（3.3 mmol/L）左右或以下时出现自主神经症状，降至50 mg/dL（2.8 mmol/L）左右或以下时，出现中枢神经症状 (2)。血糖水平处于这些阈值的人可能没有症状，而有低血糖症状的人可能血糖浓度正常。
症状和体征参考
1.Martín-Timón I, Del Cañizo-Gómez FJ.Mechanisms of hypoglycemia unawareness and implications in diabetic patients. World J Diabetes 2015;6(7):912-926.doi:10.4239/wjd.v6.i7.912
2.Cryer PE.Symptoms of hypoglycemia, thresholds for their occurrence, and hypoglycemia unawareness. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28(3):495-vi.doi:10.1016/s0889-8529(05)70084-0
低血糖的诊断
血糖水平测量
在服用胰岛素或抗高血糖药物的糖尿病患者中，与临床发现相关的血糖水平 < 70 mg/dL (3.9 mmol/L) 与低血糖症一致。
糖尿病患者低血糖的严重程度取决于血糖水平和是否需要帮助
1级（轻度）低血糖：血糖 < 70 毫克/分升 (< 3.9 毫摩尔/升）但 ≥ 54 毫克/分升 (≥ 3毫摩尔/升）
2级（中度）低血糖：血糖<54mg/dL (< 3 mmol/L)
3 级（重度）低血糖：由于精神或身体状况改变而需要他人帮助的低血糖
在未接受糖尿病治疗的患者中，低血糖症的诊断需要确认惠普尔三联症或禁食期间血糖低。惠普尔三联症包括
低血糖的症状
出现症状时出现的低血糖水平 (< 55 mg/dL [3.05 mmol/L])
服用葡萄糖或其他糖时症状减轻
低血糖症状发生时如有医生在场，应该送验血糖 在含有糖酵解抑制剂的管中。 如果血糖正常，则排除低血糖，并应考虑其他引起症状的原因。 如果血糖异常低，并且无法从病史中确定原因（例如，药物、肾上腺功能不全、严重营养不良、器官衰竭或败血症），则血清 胰岛素，应检查胰岛素抗体和磺脲类药物水平。同一血样测定C肽和胰岛素原，可鉴别低血糖是胰岛素介导型或非胰岛素介导型、人为型与生理性低血糖，从而避免更多的检查。
但是，患者出现低血糖症状时有医生在场的可能性很小。家用血糖仪不是量化低血糖的可靠工具，也没有一个HbA1C阈值可以确切地将长期低血糖和正常血糖分开。连续shi血糖监测仪在低血糖范围内的准确度也较低。因此需根据患者的临床表现和合并疾病来推断存在导致低血糖的潜在疾病的可能性大小，决定是否需要进一步的诊断试验。
为了区分胰岛素介导和非胰岛素介导的低血糖，并确定低血糖的病因，可能需要禁食48小时或72小时对于有空腹低血糖史的人来说，长时间禁食可能会引发低血糖。
在可控条件下进行72小时饥饿试验是诊断低血糖的标准方法。 然而，在几乎所有低血糖症患者中，禁食48小时足以检测低血糖，禁食72小时可能没有必要。患者只喝无热量、不含咖啡因的饮料。每当出现症状时，在基线时测量血浆葡萄糖，如果血糖低于 70 mg/dL (3.9 mmol/L)，则每 4 至 6 小时或每 1 至 2 小时测量一次。
血清 胰岛素当同时进行血浆葡萄糖测量时，应测量 、C 肽和胰岛素原。 < 55 毫克/分升（< 3.05 毫摩尔/升）。这些测量有助于区分内源性和外源性（人为）低血糖。 如果试验过程中患者无症状，且血糖保持正常，则在72小时后终止禁食；如果出现低血糖症状且血糖水平≤45mg/dL（≤2.5mmol/L），应立即停止试验。
快速结束测量包括β-羟丁酸（胰岛素瘤时应降低）、血清磺酰脲（检测药源性低血糖），还应在静脉注射胰高血糖素后检测血糖有无增高（增高提示胰岛素瘤）。有关饥饿试验对于诊断低血糖症的敏感性，特异性和预测价值均未见报道。
如果48~72小时仍无低血糖症状，患者应进行约30分钟的剧烈运动。如仍无低血糖发生，可基本排除胰岛素瘤，不需再作更多检查。
在监测禁食期间，没有明确定义病理性低血糖的准确葡萄糖下限。女性的空腹血糖水平往往低于男性，血糖水平可低至50毫克/分升(2.8毫摩尔/升)而无症状。
对于有餐后低血糖病史的患者，例如餐后出现低血糖的患者 减肥手术，长时间禁食可能不会引发低血糖。对于这些人，应在混合餐后或吃了与之前引发低血糖症状的餐（通常精制碳水化合物和脂肪含量高）类似的餐后评估低血糖情况。指尖血糖测量和血糖测试， 胰岛素 餐后每隔 30 分钟可检查一次 C 肽，持续时间最长可达 4 小时。
低血糖的治疗
口服或静脉应用葡萄糖
胰升糖素
服用降血糖药物的患者的治疗
低血糖的治疗方法为即刻补充葡萄糖。有低血糖风险的个人应在家中和其他地方服用胰高血糖素或达西柳金，家庭成员和可信的其他人应接受低血糖紧急情况的管理指导。
在接受降糖药物治疗的患者中（胰岛素 或磺脲类），血浆葡萄糖水平 < 70 mg/dL (< 3.9 mmol/L) 被认为是低血糖症，应进行治疗以避免血糖进一步降低和低血糖症的后果。
症状发生时，能够进食的患者可饮用果汁、蔗糖水、或葡萄糖溶液；进食糖果或其他食物；或咀嚼葡萄糖片。
低血糖治疗应遵循15s法则。通常应摄入 15g的葡萄糖或蔗糖。患者应在食用葡萄糖或蔗糖15min后检测葡萄糖水平，如果葡萄糖水平未达到>80mg/dL (>4.4 mmol/L)，则额外摄入15g。在血糖水平提高到 > 80 mg/dL 后，可以摄入含有复合碳水化合物和蛋白质的零食，以防止血糖水平再次下降。
不能进食或饮水的成人和儿童可给予胰高血糖素 0.5 毫克（< 25 公斤体重）或 1 毫克（≥ 25 公斤）皮下或肌肉内。胰高血糖素鼻喷雾剂，1 个鼻孔1 次注射（3 毫克）一次，可用于成人和儿童 ≥ 4年。Dasiglucagon，0.6 mg 皮下注射一次（可在自动注射器中使用），也可用于成人和儿童 ≥ 6岁。
对于住院的婴儿和年幼儿童，可通过静脉推注 2 至 3 mL/kg 10% 葡萄糖溶液来控制低血糖。住院的成人或年龄较大的儿童可以接受 50% 葡萄糖、50 至 100 mL 静脉推注治疗，可连续输注或不连续输注 5 至 10% 葡萄糖溶液，直至症状消失。
胰升糖素的疗效取决于肝糖原储备量；如患者禁食或长期低血糖，则效果甚微。
低血糖发生后可出现高血糖，这是由于患者摄入了过多的糖或是低血糖引发了升糖激素的释放（胰高糖素、肾上腺素, 氢化可的松、生长激素）。
未服用降糖药患者的治疗
未服用胰岛素或磺酰脲类药物的患者的低血糖也应通过口服糖、静脉注射葡萄糖或胰高血糖素来纠正。
低血糖的潜在病因也必须加以治疗。对于胰岛细胞和非胰岛细胞瘤，首先必须定位，然后通过摘除术或部分胰脏切除术切除；大约6%患者在10年内复发。等待手术，拒绝手术，或不宜手术的患者，可使用二氮嗪和奥曲肽控制症状。
非胰岛素瘤性胰源性低血糖综合征（NIPH）通常是胰岛细胞肿瘤被发现但未被确认后的排除诊断。已使用二氮嗪或奥曲肽，难治性病例可能需要进行部分胰腺切除术。
胃绕道手术后出现低血糖的患者有时可以通过频繁的低碳水化合物膳食进行治疗，但其他治疗方法（例如阿卡波糖）可以降低餐后葡萄糖吸收率，从而降低餐后血糖的摄入量。 胰岛素 反应或二氮嗪减少 胰岛素 可能需要分泌。
可导致低血糖的药物，包括酒精，必须停用。
关键点
在服用糖尿病药物治疗的患者中，低血糖被定义为血浆葡萄糖水平 < 70 毫克/分升（< 3.9 毫摩尔/升）。
低血糖最常见的原因是降糖药物，胰岛素分泌型肿瘤是少见的病因。
诊断非糖尿病治疗引起的低血糖症需要低血糖水平（< 55 毫克/分升 [< 3 毫摩尔/升]) 加同时出现的葡萄糖给药而逆转的低血糖症状。
如果低血糖的病因尚不清楚，在出现症状时，每隔48或72小时禁食一次，并定期测量血糖。
低血糖发生时应同时检测血清 胰岛素，C肽和 胰岛素原以区别内源性和外源性（人为）低血糖。
治疗因低血糖患者 胰岛素 或口服或胃肠外葡萄糖和胰高血糖素的抗高血糖药物，取决于临床严重程度。
低血糖患者不是由于 胰岛素 或其他抗高血糖药物，给予葡萄糖和胰高血糖素并治疗根本原因。
