胸痛是一种非常常见的症状。许多病人都清楚知道这可能是具有潜在生命危险的疾病的警告，即使对轻微的症状也会焦虑不安。而另一些患者，包括许多有严重疾病的病人，会轻视或忽略这些预警信息。不同个体和不同性别对疼痛的感受（包括性质和程度）有着较大差异。无论患者主诉如何，均不能由于无法解释而轻视胸痛的病因。
胸痛的病理生理学
心、肺、食管和大血管的神经冲动经由同一的胸自主神经节传入中枢。这些器官的疼痛刺激以胸痛为主要表现，但由于传入神经纤维在背神经节中重叠，胸部疼痛可能表现为从脐部到耳部之间任何部位的疼痛（作为放射性痛），包括上肢。
来自胸部器官的疼痛刺激所引起的不适感被描述为压迫、撕裂样、胀气和打嗝、消化不良、烧灼或疼痛。 不常见的是，其他胸痛描述如刺痛或尖锐的针状疼痛。由于感觉起源于内脏，许多病人否认曾发生疼痛而坚持认为仅为不适感觉。
胸痛的病因
许多疾病可以产生胸痛或不适感。这些疾病可累及心血管、胃肠道、肺部、神经或肌肉骨骼系统（见表胸痛的原因）。
有些疾病可立刻危及生命：
其他还涵盖了各种严重、有潜在致命危险或仅表现为不适感觉的疾病。
总体上，最常见的病因包括：
在某些情况下，即使经过全面评估，也无法确定原因。
胸痛的病因
病因* | 有提示意义的临床表现 | 诊断方法† |
|---|---|---|
心血管 | ||
突发，压榨样胸痛，向下颌或上肢放射 劳力性胸痛，休息后可缓解（心绞痛） S4驰骋 有时有收缩晚期杂音 常有红色信号表现‡ | 有时需要进行超声心动图检查（传统、床旁超声或两者皆有） ECG阴性或无变化且连续检查无心脏标志物升高者考虑负荷试验或冠状动脉CT造影 | |
胸 主动脉夹层 | 突发的撕裂样胸痛向后背放射 有些病人有晕厥、卒中或下肢缺血 四肢的脉搏或血压可能不相同 年龄> 55岁 高血压 红色信号表现‡ | 低风险患者的D-二聚体 胸部x线，可能显示纵隔变宽 对于血流动力学稳定的患者：CT血管造影，可能随后进行MR血管造影或TEE 对于血流动力学不稳定的患者：床边经食管超声心动图(TEE) |
发热、气急、乏力、胸痛（心肌心包炎者），近期病毒或其他感染病史 有时可出现心力衰竭、心包炎，或两者均有 | 心电图 血清心肌标志物 血沉 C反应蛋白 通常需要超声心动图或心脏MRI | |
固定性或间歇性锐痛通常因呼吸、吞咽食物或仰卧位加重，因前倾坐位而减轻 心包摩擦音 颈静脉扩张（如果是缩窄性心包炎或大量或快速积聚的心包积液） | 心电图 血清心脏标志物（如果存在相关的心肌炎，有时会显示肌钙蛋白和CK-MB水平的略微升高） 经胸超声心动图评估心包积液 | |
胃肠道 | ||
呕吐或器械检查后（如食道胃镜或经食道超声心动图）突发、严重的胸痛 听诊有皮下捻发音 红色信号表现‡ | 胸部X光检查 用水溶性对比剂食管摄片可确诊 | |
上腹部或下胸部疼痛，平卧后加重，前倾后缓解 呕吐 上腹部触痛 休克 发热 常有酒精滥用或胆道疾病史 | 血清脂肪酶（>正常上限的3倍） 腹部CT | |
反复发生的右上腹或上腹部不适感，进食后发生（但不是劳力后） | 胆囊超声检查 有时 胆道闪烁显像 （肝亚氨基二乙酸 [HIDA] 扫描） | |
不知不觉起病的持续性疼痛，可在吞咽时发生，也可不在吞咽时 常有吞咽困难 | 钡餐 | |
食管反流（GERD） | 反复发生的烧灼样疼痛，从上腹部向喉部放射，弯腰或平卧后加重，抗酸剂可使其缓解 | 临床评估 有时行内镜检查 有时需要动力学检查 |
反复发作的、不明确的上腹不适，尤指过度吸烟或饮酒的患者，食物、抗酸剂或两者均可使症状缓解 无危险发现（除非穿孔或出血）‡ | 临床评估 有时行内镜检查 有时需要检查幽门螺杆菌Helicobacter pylori | |
肺 | ||
常有胸膜疼痛，气急，心动过速 有时轻度发热，咯血，休克 更可能存在危险因素 | Risk stratification (Wells Criteria, Pulmonary Embolism Rule-out Criteria [PERC rule], Revised Geneva Scoring System) 心电图、胸部X光检查、BNP、肌钙蛋白（评估其他诊断并提供预后信息） 有时进行POCUS（右心室大小和功能、室间隔、下腔静脉） 有时 D-二聚体 有时进行 CT 肺血管造影 | |
明显的气急，低血压，颈静脉怒张，单侧呼吸音消失，叩诊过清音 有时皮下气肿 | 通常，需要临床评估来进行诊断 X线胸片表现明显 有时立即进行POCUS | |
发烧、发冷、咳嗽，有时还有脓痰 常有气急、心动过速、体检时肺实变的体征 | 胸部X光检查 | |
有时，胸膜性胸痛，单侧呼吸音减弱，和/或皮下积气 | 胸部X光检查 有时需要进行床旁超声（POCUS）或胸部 CT | |
胸膜炎 | 此前可有肺炎、肺栓塞或呼吸道病毒感染 呼吸、咳嗽时胸痛 有时有胸膜摩擦，但其他检查无明显异常表现 | 通常，需要临床评估来进行诊断 有时进行胸部 X 线检查 |
其他 | ||
各种胸壁肿瘤 | 多变的，但有时表现为胸膜痛 有时慢性咳嗽，有吸烟史，慢性疾病征象（体重减轻，发热），颈部淋巴结肿大 | 胸部X光检查 如果 X 线检查结果与癌症相符，则进行胸部 CT 持续、局限性肋骨痛时骨扫描 |
肌肉骨骼性胸壁疼痛（包括创伤、劳损、肋软骨炎） | 常通过病史提示 胸痛常为持续性（典型的可持续数天或更长），被动或主动运动时加重 弥散性或局限性压痛 | 临床评估 |
近乎持续的疼痛，影响身体的多个区域以及胸部 典型的，乏力和睡眠不佳 多个触发点 | 临床评估 | |
带状疱疹 感染 | 单侧胸部锐利、束带状疼痛 经典皮瘤，单侧，水疱性皮疹 皮疹发生前可胸痛数天 | 临床评估 |
特发性 | 不同表现 无红色信号样表现‡ | 排除性诊断 |
*严重程度分类如下： 1立刻危及生命。 2 2潜在致命危险。 3不适感但通常无危险。 | ||
†多数胸痛病人应该测定指尖血氧、行ECG和X线胸片检查（基本检查）。如果疑诊冠状动脉性缺血，应测定血清心脏标志物（肌钙蛋白、肌酸激酶同功酶）。 | ||
‡红色信号表现包括异常生命体征（心动过速，心动过缓，气急，低血压），低灌注的体征（如意识模糊、皮肤苍白和出汗），气短，呼吸音或脉搏不对称，新发心脏杂音，或奇脉>10mmHg。 | ||
BNP=脑（B 型）利钠肽；CK-MB=肌酸激酶，MB分数；ESR=红细胞沉降率；POCUS=临床超声检查；S4=第四心音；TEE=经食道超声心动图。 | ||
胸痛的评估
病史
现病史需注意记录胸痛的部位、时限、特征和疼痛的性质。 需要询问病人胸痛发生前的任何诱发因素（如胸壁肌肉的用力或劳损），以及可触发和缓解胸痛的因素。 需要特别注意的因素包括疼痛是否发生于劳力的当时或休息时，是否存在精神紧张，胸痛是否发生于呼呼或咳嗽时，是否有吞咽困难，与进食的关系，以及可以使胸痛缓解或加重的体位（如平卧，前倾）。需要注意既往的类似发作和发作时的情况，注意是否有相似性，以及这些事件的发生频率和/或持续时间是否在增加。需要寻找的重要相关症状包括呼吸困难、心悸、晕厥、出汗、恶心或呕吐、咳嗽、发热和寒战。
系统检查应寻找可能提示病因的相关症状，包括下肢疼痛、肿胀，或两者同时存在（深静脉血栓[DVT]和可能的PE，肺栓塞），以及慢性虚弱、全身乏力和体重下降（癌症）。
既往史中应记录已知的病因，尤其是心血管和胃肠道疾病，以及任何的心脏检查和操作（如负荷试验，心导管术）。 应该记录冠状动脉疾病（CAD）的危险因素（如高血压、血脂异常、糖尿病、脑血管疾病、吸烟）或肺栓塞的危险因素（如下肢的损伤、近期外科手术、缺乏活动、已知的癌症、妊娠）。
药物服用史中应记录能激发冠状动脉痉挛的药物（如可卡因、曲普坦类）或引发胃肠道疾病的药物（尤其是酒精类，非甾体类消炎药）。
家族史应记录心肌梗死（尤其是早发的一级亲属，即男性<55岁，女性<60岁）和血脂异常的病史。
体格检查
体格检查的范围以临床怀疑为指导。测量生命体征和体重，以及计算体重指数（BMI）。双臂和双腿触诊脉搏，测量双臂血压。
记录一般情况（如苍白、出汗、发绀、焦虑）。
检查颈部是否有静脉扩张和肝颈静脉回流。颈部触诊包括颈动脉搏动、淋巴结疾病，或甲状腺异常。听诊颈动脉的杂音。
肺部叩诊和听诊呼吸音是否存在及对称性，是否有肺充血的体征（干性或湿性肺部啰音、鼾音）、实变、胸膜摩擦音和积液（呼吸音降低、叩诊浊音）。
心脏检查注意第一心音（S1）和第二心音（S2）的强度和时限，呼吸运动的肺动脉瓣组成成分S2随呼吸的变化，心包摩擦音、杂音和奔马律。发现杂音时，应记录杂音的发生时间、持续时限、音调、形态和强度，以及在体位改变、握拳和Valsalva动作时的变化。发现奔马律时，应该鉴别S4和S3，前者常出现在舒张功能不全或心肌缺血时，后者常出现于收缩功能不全时。
检查胸部的皮肤病变，包括皮肤的损伤或带状疱疹感染，触诊检查是否有捻发感（提示皮下气肿）和压痛。触诊腹部是否有触痛，是否有器官肿大、包块或压痛，尤其是上腹部和右上腹区域。
检查下肢动脉搏动，灌注是否充分，是否有水肿、静脉曲张和DVT的体征（如肿胀、红斑和压痛）。
矛盾脉冲 如果临床上担心心包填塞（心音遥远、颈静脉扩张、不明原因的呼吸困难、心动过速或低血压），则可以测量。
危险信号
某些特定的发现提示更严重的胸痛病因：
生命体征异常（心动过速、心动过缓、气急、低血压）
低灌注征象（如意识模糊、苍白、出汗）
呼吸短促
脉搏氧饱和度提示低氧血症
呼吸音或脉搏不对称
新发心脏杂音
奇脉>10mmHg
临床表现解析
胸部疾病所引起的症状和体征变化范围较大，严重和不严重的情况可互相重叠。尽管出现红色信号征象者提示有严重疾病的高度可能，且许多疾病可以有典型的临床表现（见表胸痛的原因），但许多有严重疾病的病人并不表现有这些典型的症状和体征。例如，心肌缺血的患者可能只会说他们有消化不良，或者在触诊时胸壁非常敏感。在评估胸痛患者病因时应尽可能全面些。不过，仍可做些鉴别和概括。
胸痛的持续时间可为疾病的严重性提供线索。长时间的胸痛（如持续数周或数月）一般不是那些可立刻危及生命的疾病的临床表现。通常是肌肉骨骼疾病，当然也需要考虑胃肠道疾病和肿瘤，尤其在老年病人。同样地，持续时间短（<5秒）的锐利的间隙性疼痛很少是由于严重的疾病所致。典型的严重疾病表现为胸痛持续数分钟至数小时，胸痛的发作可反复发生（如不稳定性心绞痛可在1天或数天内多次发作）。
病人的年龄有助于评估胸痛病因。尽管心肌梗死可在20多岁的病人发生，但儿童和青年人（<30岁）胸痛由心肌缺血所致的可能性仍不大。肌肉骨骼和肺部疾病是儿童和年轻人中更为常见的病因。
症状的加重和缓解也有助于判断胸痛病因。尽管心绞痛可发生在在从耳到脐的任何部位，但典型的心绞痛常与体力活动或情绪激动有关，有时，病人可以在某日上1层楼梯无胸痛，而次日可耐受3层楼梯。夜间痛是急性冠脉综合征、心力衰竭或冠状动脉痉挛的特征。
许多疾病的胸痛，无论轻重，可在呼吸、运动或压迫胸部时加重。这些发现并不能明确指出胸壁的起源。
硝酸甘油可缓解心肌缺血导致的疼痛，也可缓解非心脏的平滑肌痉挛（如食道或胆道疾病）；它的有效与否并不能用作诊断。
伴随症状也可提示病因发热虽无特异性，但如果伴有咳嗽，则提示肺部疾病。有雷诺综合征或偏头痛的病人有时会发生冠状动脉痉挛。
是否存在 CAD危险因素（如高血压、高胆固醇血症、吸烟、肥胖、糖尿病、阳性家族史）有助于冠心病的诊断，但无法确定某次特定的急性胸痛病因。有这些因素的病人也可有其他原因引起的胸痛，而无这些因素的病人也可发生急性冠状动脉综合征。然而，已知有CAD病史的胸痛病人则应更多地考虑CAD作为胸痛病因（尤其当病人描述症状为“像心绞痛”或“像我上次心脏病发作”时）。有 周围血管病 史的患者亦应更多地考虑心绞痛作为胸痛的病因。
检查
检测包括心电图、心脏生物标志物和影像学检查（1）。对急性胸痛的成人，必须除外可即刻危及生命的疾病。病人必须马上行脉搏血氧测定、ECG和胸部X线检查。有时，特别是对于血流动力学不稳定的患者，床旁超声（POCUS）或完整的超声心动图也有助于进一步评估潜在的危及生命的原因（2）。超声心动图在识别左心室或右心室功能障碍、右室压力超负荷的证据、瓣膜病变、心包积液和心包填塞体征方面特别有用。
如果症状提示有急性冠状动脉综合征 或尚无明确的其他原因（尤其是高危患者），则测量肌钙蛋白水平。快速评估至关重要，因为如果存在心肌梗塞或其他急性冠状动脉综合征，则应考虑进行紧急心导管插入术（如果可实施）。导管介入术应应用于心电图显示 ST 段抬高或非 ST 段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 且具有高风险特征（例如，低血压、室性心律失常、尽管采取了最佳医疗管理但仍持续胸痛）或高风险评分（GRACE 风险评分 [3]）的患者。对于这些患者，到达后90分钟内进行导管插入被视为标准护理。对于低风险且可能出现NSTEMI的患者，可以进行非紧急导管插入以及快速非侵入性医疗管理。
这些检查的某些异常结果可确诊疾病（如急性心肌梗死、气胸、肺炎）。 另一些异常结果可能提示诊断或至少提示需要进一步的检查（如，主动脉形态的异常提示需要进行排除胸主动脉夹层的检查）。因此，如果初步的检查结果是正常的，胸主动脉夹层、张力性气胸以及食道破裂就可基本排除。然而，在急性冠状动脉综合征的病人，可能数小时内ECG没有变化，或有时根本就没有ECG变化，在PE的病人，血氧也有可能是正常的。因此，需要根据病史和体格检查中的发现来确定需要的其他检查（见表胸痛的原因）。心电图上的 ST 段异常可能是非特异性的，也可能是由于先天疾病，因此与以前的心电图进行比较很重要。
由于一组正常的心脏标志物并不排除心脏原因，因此症状提示急性冠状动脉综合征的患者应进行心脏标志物肌钙蛋白和心电图的连续测量。除非有明确的禁忌症，否则在等待第二肌钙蛋白水平的结果时，开始对疑似急性冠状动脉综合征进行药物治疗。舌下含服硝酸甘油或口服液体抗酸药作为诊断性试验并不足以鉴别心肌缺血和胃食管反流性疾病或胃炎。这两种药物均可缓解以上两种疾病的胸痛症状。
在急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛除外）和其他损害心肌的疾病（如心肌炎、心包炎、涉及冠状动脉血流的主动脉夹层、肺栓塞、心力衰竭、严重败血症）中，肌钙蛋白会升高。肌酸激酶 (CK) 可能因任何肌肉组织损伤而升高，但肌酸激酶-MB 同工酶 (CK-MB) 升高是心肌损伤所特有的。然而，肌钙蛋白是心肌损伤的标准标志物。高敏度肌钙蛋白测定的进展使对可能的急性冠状动脉综合征进行更快速的连续评估成为可能。在改善的阴性预测值范围内，高敏感性肌钙蛋白还可能减少生物标志物阴性患者进一步检测的必要性 并且已被证明可以让患者更快出院 (4)。最近的指南推荐使用正常肌钙蛋白水平和阴性冠状动脉 CT 扫描作为排除胸痛且无红旗患者急性冠状动脉综合征的可靠策略 (5 ）。在初始检测结果为阴性后（急性或数天内）进行负荷心电图或负荷成像检查也是合理的，特别是当临床上对冠状动脉疾病有中度至高度怀疑或发生重大不良心血管事件的风险较高时（心脏评分[6]）。
如果认为可能发生肺栓塞 (PE)，则在低危和中危患者中进行 D-二聚体检测。 肺动脉栓塞可能性受很多临床因素的影响，可绘出路径图进行相应检查。这些因素中的许多都包含在有助于确定PE概率的评分系统中，如Wells评分系统、修订的Geneva评分系统和肺栓塞排除标准 (PERC—7, 8, 9)。
慢性胸痛的病人中，不会立即危及生命。大多数临床医师可根据症状和体征采用X线胸片或其他检查。
评估参考文献
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3.Fox KA, Fitzgerald G, Puymirat E, et al: Should patients with acute coronary disease be stratified for management according to their risk?Derivation, external validation and outcomes using the updated GRACE risk score. BMJ Open 4(2):e004425, 2014.doi:10.1136/bmjopen-2013-004425
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5.Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al: 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.Circulation 144(22):e368–e454, 2021.doi: 10.1161/CIR.0000000000001029
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7.Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al: Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer.Ann Intern Med 135(2):98–107, 2001. doi: 10.7326/0003-4819-135-2-200107170-00010
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9.Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, et al: Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism.J Thromb Haemost 2(8):1247–1255, 2004. doi: 10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x
疼痛的治疗
治疗确诊的特异性疾病。如并不清楚病因是否属良性，病人应予收住院或在监护病房作心脏监护和进一步的评估。在明确诊断之前，如确有需要，可用对乙酰氨基酚或阿片类药物缓解疼痛症状。在阿片类药物治疗后胸痛缓解者，不应忽视除外严重和危及生命的疾病的必要性。
如果极有可能发生肺栓塞，应在诊断过程中服用抗凝血酶药物；未接受抗凝剂治疗患者的再次栓塞可能是致命的。
老年病学要点：胸痛
随年龄增加，严重和危及生命的疾病之可能性也增加。与年轻病人相比，许多老年病人恢复更慢，但如给予恰当的诊断和治疗，其生存期相当长。老年患者用药剂量通常较低，用药剂量递增的速度亦较慢 一些慢性疾病（如慢性肾病）常同时存在，可使诊断和治疗复杂化。
关键点
首先应排除立即危及生命的疾病。
有些严重的疾病，尤其是冠状动脉缺血和肺栓塞，常无典型的表现。
多数病人需要检查脉搏血氧、ECG、心肌标志物测量和胸部X线。
需要进行快速评估，以便ST段抬高性心肌梗死或有其他干预标准的病人能在90min的标准时间内送至心导管室（或溶栓治疗）
如果极有可能发生肺栓塞，应在诊断过程中服用抗凝血酶药物；未接受抗凝剂治疗患者的再次栓塞可能是致命的。
