ACS 治疗目的是缓解不适，阻止血栓形成，逆转缺血，限制梗死面积，减轻心脏负荷，预防和治疗并发症。ACS属于急症，快速诊断和治疗极大影响预后。治疗与诊断应同时进行。治疗包括血运重建（经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术或纤溶疗法）和药物治疗，以治疗 ACS 和潜在的冠状动脉疾病。
CS药物治疗取决于分型，
阿司匹林、氯吡格雷、或两者同时应用（如未给予溶栓治 疗，可用普拉格雷或替格瑞洛替代氯吡格雷）
beta-受体阻滞剂
接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、有高危病变(如高血栓负担，无回流)的患者，可考虑给予GPⅡb/Ⅲa拮抗剂
肝素（普通肝素或低分子肝素）或比伐卢定（尤其对高出血风险的STEMI患者）
静脉注射硝酸甘油（除非是低危、无并发症的心肌梗死）
未及时接受PCI的STEMI患者可选择溶栓治疗
血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂（尽早）
他汀类药物
应常规应用抗血小板药和抗凝药，可阻止血栓形成。 通常还加用抗心肌缺血药物（如beta阻滞剂、静脉用硝酸甘油），特别是存在胸痛或高血压时（见表治疗冠状动脉疾病的药物）。
如果不能立即进行直接PCI，但会加重不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的预后，则应在STEMI非禁忌症的情况下使用纤溶药物。
硝酸甘油，有时也采用吗啡治疗胸痛。 硝酸甘油优于吗啡，后者应谨慎使用（例如，如果患者对硝酸甘油有禁忌症，或者尽管使用硝酸甘油仍处于疼痛状态）。硝酸甘油开始可舌下含服，如需要随后再持续静脉滴注。吗啡2-4mg静脉注射，必要时每15分钟重复一次，非常有效，但可能会抑制呼吸、减弱心肌收缩力，而且它是一种强效的静脉扩张剂。证据还表明吗啡会干扰某些P2Y12受体抑制剂。一项大型回顾性研究表明，吗啡可能会增加急性心肌梗死患者的死亡率（1, 2)。 由吗啡引起的低血压和心动过缓常可通过迅速抬高下肢来缓解。
绝大多数患者在到达急诊室时血压是正常的或轻度升高，随后几小时内血压逐渐下降。持续血压升高需要使用降压药物，首选静脉用硝酸甘油，它可降低血压，同时可减轻心脏负荷。严重的低血压或其他休克 征象为不详预兆，必须积极进行静脉补液，有时需要使用血管加压药物。
参考文献
1.Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative.Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005.doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010
2.Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial.Eur Heart J 37(3):245–252, 2016.doi: 10.1093/eurheartj/ehv547
抗血小板药物
抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、噻氯匹定和糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa抑制剂。 若无禁忌证（如，危及生命的活动性出血），所有患者入院时都应接受阿司匹林（非肠溶片）160～325mg，以后 81mg每天一次。吞服前首剂嚼碎可加快吸收。阿司匹林可降低短期和长期死亡风险(1)。
如不能耐受阿司匹林，可给予氯吡格雷75mg每天一次或噻氯匹定250mg每天2次。氯吡格雷已在很大程度上取代了噻氯匹定成为常规用药，因为噻氯匹定会导致中性粒细胞减少，必须定期监测白细胞计数。
不进行血运重建的患者：
对于不可能或不被推荐接受介入治疗的急性冠脉综合征（ACS）患者，应同时服用阿司匹林和氯吡格雷（或替格瑞洛）至少12个月。总体来说，抗血小板药物的剂量和持续时间是平衡冠脉血栓和出血风险确定。
进行血运重建的患者：
接受PCI的患者，给予负荷剂量（一次口服氯吡格雷300～600mg，或普拉格雷60mg，或替格瑞洛180mg）可改善预后(2)。
一些临床医师在PCI过程中对所有具有较大血栓负荷的高危患者（如心脏标志物显著升高、TIMI风险评分≥4或经充分药物治疗症状仍持续的患者）均给予GPⅡb/Ⅲa抑制剂治疗。 GPⅡb/Ⅲa抑制剂应持续应用6~24小时，静脉滴注结束之前进行血管造影。GPⅡb/Ⅲa抑制剂不推荐用于接受溶栓治疗的患者。 阿昔单抗、替罗非班和依替巴肽具有等同疗效，可以结合其他相关因素（如费用、可获得性和熟悉程度）进行选择。
对于接受支架植入血运重建的患者，阿司匹林应长期服用。 植入金属裸支架患者应服用氯吡格雷75mg每天一次，或普拉格雷10mg每天一次，或替格瑞洛90mg 每天两次，至少一个月。ACS后置入药物洗脱支架的患者血栓形成风险延长，且至少12个月的氯吡格雷（或普拉格雷或替格瑞洛）治疗对其有益。
抗血小板药物参考
1.Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al: 2016 ACC/AHA Guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention, 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery, 2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease, 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction, 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes, and 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery.J Am Coll Cardiol 68 (10): 1082–115, 2016.
2.Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol 79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006
抗凝药物
除非有禁忌证（如活动性出血或计划应用链激酶或复合纤溶酶链激酶），急性冠脉综合征患者应常规给予低分子肝素（LMWH）或普通肝素。药物的选择略复杂。
全身性栓塞高危患者（例如, CHA2DS2VASc评分的房颤 ≥2）还需要长期使用口服抗凝剂治疗（如华法林，达比加群，阿哌沙班，利伐沙班）。 症状缓解或PCI治疗48小时后应开始改用口服抗凝药物。
普通肝素
普通肝素的应用更复杂，因它需要频繁（每6小时）调整剂量，以达到活化的部分凝血活酶时间（aPTT）为对照值的 1.5-2倍。对于接受血管造影的患者，应作进一步剂量调整，同时应用GPⅡb/Ⅲa抑制剂者，活化的凝血时间（ACT）应达到200～250秒；未应用 GPⅡb/Ⅲa抑制剂者，ACT 应达到250～300秒。如果出现插管后出血，普通肝素作用时间短，并可逆转（迅速停止肝素输注并给予硫酸鱼精蛋白）。
低分子肝素
LMWH具有更好的生物利用度，根据体重调整给药剂量，不需要监测aPTT和剂量滴定，出现肝素诱导的血小板减少的风险更低。相对于普通肝素，LMWH对ACS患者预后有更多的益处。在 LMWH中，依诺肝素似乎优于达肝素或那屈肝素，但依诺肝素对于年龄>75岁的STEMI患者具有更高的出血风险，其抗凝作用也不能完全被鱼精蛋白所逆转。
肝素选择
基于以上综合考虑，许多指南推荐对于不稳定型心绞痛或NSTEMI和年龄<75岁未接受PCI的STEMI 患者，LMWH（如依诺肝素）优于普通肝素。
相比之下，接受急诊PCI过程中（如推至导管室的急性STEMI患者）、24小时内需接受CABG 时、患者为出血并发症高危（如最近6个月内有消化道出血史）或肌酐清除率<30mL/min时，推荐使用普通肝素。正在进行的研究应该有助于阐明LMWH和普通肝素之间的选择。
对于接受PCI的患者，由于接受支架植入和抗血小板药物治疗，术后缺血事件风险降低，除非是血栓栓塞事件高危（如有大面积前壁MI、已知左室血栓形成、房颤患者），不再推荐术后应用肝素。 对于未接受PCI的患者，肝素应持续用至48小时（如症状持续存在需用更长时间）。
肝素替代物
由于肝素应用本身的缺陷（包括出血并发症、肝素诱导的血小板减少以及普通肝素需要剂量调整），我们需要寻求更好的抗凝药。
直接凝血酶抑制比伐卢定和阿加曲班，严重出血发生率更低，并可改善预后，尤其对肾功能不全的患者（水蛭素，另一种直接凝血酶抑制剂，似乎比其他药物有更高的出血风险）。Xa因子抑制剂磺达肝癸可降低接受PCI的NSTEMI患者的死亡率和再梗死率，不增加出血风险；但对于STEMI患者，与普通肝素相比，应用磺达肝癸的预后更差。尽管目前不推荐常规使用这些替代抗凝剂，但对于已知或疑似肝素诱导的血小板减少病史的患者，应使用它们代替普通肝素或LMWH。
对于接受急诊PCI的出血高危患者，比伐卢定是一种已被接受的抗凝药，被推荐用于已知或疑似肝素诱导的血小板减少病史的患者。对于不稳定型心绞痛或NSTEMI患者，初始剂量为0.1mg/kg弹丸注射，继以0.25mg/（kg•h）静脉滴注；对于STEMI患者，初始剂量为0.75mg/kg弹丸注射，继以 1.75mg/（kg•h）静脉滴注。
beta-受体阻滞剂
除非有禁忌证（如心动过缓、心脏传导阻滞、低血压或哮喘），推荐使用这类药物，尤其对于高危患者。beta阻滞剂可减慢心率、降低动脉压、减弱心肌收缩，从而减轻心脏负荷和减少需氧量。梗死范围很大程度上决定恢复期后的心功能。心肌梗死发生后最初数小时内口服beta阻滞剂可通过减小梗死面积、降低再梗死率、降低室颤的发生率和死亡率，从而改善预后 (1)。
使用beta阻滞剂期间必须严密监测心率和血压。如出现 心动过缓或低血压，应减少药物剂量。通过静脉滴注beta肾上 腺素能激动剂异丙肾上腺素1-5mcg/min可逆转严重不良反应。
beta受体阻滞剂参考
1.Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo controlled trial.Lancet 366:1622–1632, 2005.
硝酸酯类
纤溶药
替奈普酶（TNK）、阿替普酶（rTPA）、瑞替普酶（rPA）、链激酶和复合纤溶酶链激酶（甲氧苯酰化纤溶酶原激活剂复合物—APSAC）是纤溶酶原激活剂，均需要静脉给药。它们能将单链纤溶酶原转变为双链纤溶酶原，而后者具有纤溶活性。这些药物具有不同的特点和使用剂量（见表 静脉溶栓药物），且仅适用于某些特定的STEMI患者。
由于用法简便，替奈普酶和瑞替普酶是最常推荐的药物；替奈普酶只需5秒钟内一次性弹丸注射，而瑞替普酶需间隔30分钟两次弹丸注射。与其他纤溶药相比，这两种药物的给药时间和用药错误率明显降低。与阿替普酶相似，替奈普酶的颅内出血风险中等，而血管再通率高于其他纤 溶药，价格昂贵。瑞替普酶的颅内出血风险最高，血管再通率与替奈普酶相似，价格较昂贵。
链激酶（目前不能在美国使用）可引起过敏反应，尤其在既往使用过的患者。链激酶必须在30～60分钟内静脉滴注；其颅内出血的发生率较低且价格也较便宜。复合纤溶酶链激酶，与链激酶类似，同样也易造成过敏，价格相对稍贵，但只需一剂注射给药。这两种药都不需要同时应用肝素，血管再通率均低于其他纤溶酶原激活剂。由于存在过敏反应的可能性，既往接受过链激酶或复合纤溶酶链激酶的患者不应再用此类药物。
阿替普酶通过90分钟内用加速或前负荷剂量的形式给药，阿替普酶联合静脉注射肝素可改善通畅性，非过敏性，并且具有比其他纤维蛋白溶解剂更高的再通率。
纤溶治疗禁忌症
纤溶治疗有许多绝对禁忌症和相对禁忌症。通常，绝对禁忌症是存在活动性出血或可能威胁生命的出血。表纤溶疗法的禁忌症中列出了纤溶治疗的禁忌症。
急性冠脉综合征其他药物治疗
血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂可降低心梗患者死亡风险，特别是前壁心肌梗死、心力衰竭或心动过速的患者。对于高危患者，ACEI的最大益处在恢复期早期即可获得。 ACEI 可在溶栓稳定后>24小时使用，由于ACEI具有持续的临床获益，推荐长期应用。
对于不能耐受ACEI的患者（如因ACEI所致咳嗽），血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也是一种有效的选择。目前血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不是心梗后一线治疗。禁忌证包括低血压、肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和已知的过敏。
他汀类药物（HMG-CoA还原酶抑制剂）已经被长期用于预防冠状动脉疾病和ACS；目前越来越多证据提示它也具有短期临床益处，如稳定斑块、逆转内皮功能不全、减少血栓形成和抗炎作用。 因此，所有无禁忌症（如他汀类药物引起的肌病，肝功能不全）的患者均应在ACS后尽早接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗，无论其血脂水平如何。
PCSK-9抑制剂 （evolocumab、alirocumab）用于未达到目标 LDL-C 水平的患者。它们单独或与其他降脂疗法（如他汀类、依泽替米布）联合用于治疗成人原发性高脂血症（包括家族性高胆固醇血症）。
