ACS 治疗目的是缓解不适，阻止血栓形成，逆转缺血，限制梗死面积，减轻心脏负荷，预防和治疗并发症。ACS属于急症，快速诊断和治疗极大影响预后。治疗与诊断应同时进行。治疗包括血运重建（经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术或纤溶疗法）和药物治疗，以治疗 ACS 和潜在的冠状动脉疾病。
CS药物治疗取决于分型，
阿司匹林、氯吡格雷、或两者同时应用（如未给予溶栓治 疗，可用普拉格雷或替格瑞洛替代氯吡格雷）
beta-受体阻滞剂
接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、有高危病变(如高血栓负担，无回流)的患者，可考虑给予GPⅡb/Ⅲa拮抗剂
肝素（普通肝素或低分子肝素）或比伐卢定（尤其对高出血风险的STEMI患者）
静脉注射硝酸甘油（除非是低危、无并发症的心肌梗死）
未及时接受PCI的STEMI患者可选择溶栓治疗
血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂（尽早）
他汀类药物
应常规应用抗血小板药和抗凝药，可阻止血栓形成。 通常还加用抗心肌缺血药物（如beta阻滞剂、静脉用硝酸甘油），特别是存在胸痛或高血压时（见表治疗冠状动脉疾病的药物）。
如果不能立即进行直接PCI，但会加重不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的预后，则应在STEMI非禁忌症的情况下使用纤溶药物。
硝酸甘油，有时也采用吗啡治疗胸痛。硝酸甘油优于吗啡，后者应谨慎使用（例如，如果患者对硝酸甘油有禁忌症，或者尽管使用硝酸甘油仍处于疼痛状态）。硝酸甘油开始可舌下含服，如需要随后再持续静脉滴注。吗啡2-4mg静脉注射，必要时每15分钟重复一次，非常有效，但可能会抑制呼吸、减弱心肌收缩力，而且它是一种强效的静脉扩张剂。证据还表明吗啡会干扰某些P2Y12受体抑制剂。一项大型回顾性研究表明，吗啡可能会增加急性心肌梗死患者的死亡率（1, 2)。 由吗啡引起的低血压和心动过缓常可通过迅速抬高下肢来缓解。
绝大多数患者在到达急诊室时血压是正常的或轻度升高，随后几小时内血压逐渐下降。持续血压升高需要使用降压药物，首选静脉用硝酸甘油，它可降低血压，同时可减轻心脏负荷。严重的低血压或其他休克 征象为不详预兆，必须积极进行静脉补液，有时需要使用血管加压药物。
治疗冠状动脉疾病的药物*
药物治疗 | 剂量 | 用途 |
|---|---|---|
血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂 | ||
贝那普利 卡托普利 依那普利 福辛普利 赖诺普利 莫西普利 培哚普利 喹那普利 雷米普利 群多普利 | 根据需要调整剂量† | 所有冠心病患者，特别是有大面积心梗、肾功能不全、心衰、高血压或糖尿病者； 禁忌证包括低血压、高钾血症、双侧肾动脉狭窄、怀孕和已知对本类药过敏。 |
血管紧张素II受体阻断剂(ARBs) | ||
坎地沙坦 依普沙坦 厄贝沙坦 洛沙坦 奥美沙坦 替米沙坦 缬沙坦 | 根据需要调整剂量† | 不能耐受ACEI（如咳嗽）患者的一种有效替代，目前不是心梗的一线治疗； 禁忌证包括低血压、高钾血症、双侧肾动脉狭窄、怀孕和已知对本类药过敏。 |
抗凝剂：直接作用的口服抗凝剂‡ | ||
阿哌沙班 | 5mg po bid | 可能对非瓣膜性心房颤动患者长期有效 |
达比加群 | 每天两次口服 150mg（对于同时服用 P2Y12 抑制剂的患者，每天两次口服 110～150 mg） | |
依杜沙班 | 60mg，口服，1次/日 | |
利伐沙班 | 每天口服 20 mg（对于同时服用 P2Y12 抑制剂的患者，每天口服 15 mg） | |
抗凝剂，直接凝血酶抑制剂 | ||
阿加曲班 | 350mcg/kg（负荷量静脉推注），然后25mcg/（kg•min）静脉滴注 | 作为肝素的替代药物，用于有已知或疑似肝素诱导的血小板减少症病史的ACS患者 |
比伐卢定 | 根据需要调整剂量† | |
抗凝剂，Ⅹa因子抑制剂 | ||
磺达肝葵钠 | 每 24 小时皮下注射 2.5 毫克 | 作为肝素的替代药物，用于有已知或疑似肝素诱导的血小板减少症病史的ACS患者 |
抗凝剂：低分子量 肝素 | ||
达肝素钠 依诺肝素¶ 亭扎肝素 | 根据需要调整剂量† | 年龄<75岁、接受替奈普酶治疗的患者； 几乎所有STEMI患者作为普通肝素的替代（除非有PCI指征且能够在<90min内进行）； |
抗凝剂：未分级 肝素 | ||
普通肝素 | 不稳定型心绞痛或 NSTEMI 患者：60-70 单位/千克静脉注射（最大剂量 5000 单位；快速推注），随后以 12-15 单位/千克/小时（最大剂量 1000 单位/小时）持续 48 小时或直至 PCI 完成 STEMI患者:静脉注射60单位/kg(最高4000单位;当阿替普酶、瑞替普酶或替奈替普酶开始时给予大剂量(bolus)，然后12单位/kg/小时(最大1000单位/小时)，持续48小时或直到PCI完成 | 不稳定型心绞痛或NSTEMI患者，作为依诺肝素的替代； 接受急诊冠脉造影剂PCI术的STEMI患者或年龄>75岁使用替奈普酶的患者 |
抗凝剂：维生素 K 抑制剂 | ||
华法林 | 根据INR调整口服剂量，目标值2～3 | 建议用于全身性血栓高危患者的一级预防（即房颤，机械心脏瓣膜, 静脉血栓栓塞, 高凝性疾病，LV血栓） 如果出血风险低，对STEMI和前壁运动失能或反向运动患者的一级预防可能有效 对无症状性附壁血栓患者使用合理 |
抗血小板药 | ||
阿司匹林 | 对稳定型心绞痛†：75mg或81mg，口服，1次/日（肠溶片）； 对急性冠脉综合征到达急诊室时160～325mg，嚼服（非肠溶片），住院期间81mg§，口服，1次/日，并在出院后长期服用 | 为了所有 CAD 患者除非 阿司匹林 不耐受或禁忌；长期使用 |
氯吡格雷 | 75mg，口服，1次/日 对接受PCI病人：立即予300～600mg，然后75mg，口服，1次/日，持续1～12个月 | 与阿司匹林合用或单用于不能耐受阿司匹林的患者； 对于选择性PCI，裸金属支架需维持治疗至少1个月，药物洗脱支架需维持至少6~12个月 对于ACS，建议双重抗血小板治疗至少12个月（通常使用阿司匹林）（适用于任何类型的支架） |
普拉格雷 | PCI 前口服 60 毫克，然后每天口服 10 毫克，持续 1-12 个月 | 仅用于接受PCI的ACS患者， 不能与溶栓治疗合用 |
替格瑞洛 | 对于接受 PCI 的患者： 术前口服 180 毫克，然后每天口服 90 毫克，持续 1-12 个月 | — |
噻氯匹定 | 每天两次口服 250 毫克，持续 1-12 个月 | 由于存在粒细胞减少风险，很少常规应用，使用时必须定期检测白细胞计数 |
beta受体阻断剂 | ||
阿替洛尔 | 根据需要调整剂量† | 所有ACS患者特别是高危患者，除非不能耐受或有禁忌证，均应长期应用 静脉beta阻滞剂可用于常规治疗下仍有进行性胸痛、持续心动过速或存在高血压的UA/MI患者。对于低血压及其他血流动力学不稳定征象的患者，用药需谨慎。 |
比索洛尔 | 根据需要调整剂量† | |
卡维地洛 | 根据需要调整剂量† | |
美托洛尔 | 根据需要调整剂量† | |
钙通道阻滞剂 | ||
氨氯地平 | 根据需要调整剂量† | 稳定型心绞痛患者，如应用硝酸酯类药物症状仍持续存在或对硝酸酯类药物不耐受 |
地尔硫䓬（缓释剂） | 根据需要调整剂量† | |
非洛地平 | 根据需要调整剂量† | |
硝苯地平（缓释剂） | 根据需要调整剂量† | |
维拉帕米（缓释剂） | 根据需要调整剂量† | |
糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂 | ||
Abciximab | 根据需要调整剂量† | 某些ACS患者，尤其是正接受PCI支架置入者以及不稳定型心绞痛或NSTEMI、血栓负担大的高危患者 治疗于PCI手术期间开始，持续6~24h |
依替巴肽 | 根据需要调整剂量† | |
替罗非班 | 根据需要调整剂量† | |
硝酸酯类：短效 | ||
舌下含服硝酸甘油（片剂或气雾剂） | 0.3-0.6mg，每4-5分钟，最多3次 | 所有需要立即缓解胸痛的病人，根据需要应用 |
硝酸甘油持续静滴 | 以5mcg/min开始，每数分钟增加2.5-5.0mcg；直至出现所需疗效 | 部分ACS患者 在第一个24～48小时，伴有心力衰竭（除非存在低血压）、广泛前壁心肌梗死、持续性心绞痛或高血压（血压下降10～20mmHg但收缩压不<80～90mmHg） 更长时间应用于复发性心绞痛或持续性肺淤血患者 |
硝酸酯类：长效 | ||
二硝酸异山梨酯 | 10～20mg，口服，3次/日；可增加至40mg，3次/日 | 不稳定型心绞痛、持续严重心绞痛以及beta阻滞剂滴定至最大剂量仍有心绞痛的患者； 建议保持 8-10 小时（通常在夜间）的无硝酸盐期以避免耐受（特定药物建议不同的无硝酸盐期持续时间） |
二硝酸异山梨酯（缓释剂） | 40～80mg，口服，2次/日（通常在8am和2pm给药） | |
单硝酸异山梨酯 | 20mg，口服，2次/日，第一剂与第二剂之间间隔7小时 | |
单硝酸异山梨酯（缓释剂） | 30mg或60mg，1次/日，可增加至120mg，个别增加至240mg | |
硝酸甘油贴片 | 在上午6-9时给药，0.2-0.8 mg/h，12-14小时后去除以免产生耐药性 | |
硝酸甘油膏剂2%配方（15mg/2.5cm） | 1.25cm平均涂于躯干上部或上臂，每6-8小时，其上覆以塑料膜，如耐受可加至7.5cm，每天去除8-12小时以免产生耐药性 | |
阿片类 | ||
吗啡 | 2-4mg静脉注射，根据需要重复 | 应谨慎使用吗啡（例如，如果硝酸甘油有使用禁忌，或者尽管已使用最大剂量的硝酸甘油，患者仍有症状），因其可能导致死亡率增加以及P2Y12受体抑制剂活性减弱 |
PCSK-9抑制剂 | ||
Alirocumab（一种PCSK9抑制剂） | 初始剂量：75 mg 皮下注射，每 2 周一次或 300 mg 每 4 周一次皮下注射 | 对于未达到目标 LDL-C 水平的患者，单独使用或与其他降脂疗法（如他汀类药物、依折麦布）联合用于治疗成人原发性高脂血症（包括家族性高胆固醇血症） |
Evolocumab（一种PCSK9抑制剂） | 原发性血脂异常的初始剂量：140mg皮下注射，每2周1次，或420mg皮下注射，1次/月 | 对于未达到目标 LDL-C 水平的患者，单独使用或与其他降脂疗法（如他汀类药物、依折麦布）联合用于治疗成人原发性高脂血症（包括家族性高胆固醇血症） |
他汀类药物（HMG-CoA 还原酶抑制剂） | ||
阿托伐他汀 氟伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 瑞舒伐他汀 辛伐他汀 | 变量†（见 血脂异常) | 冠心病患者应给予最大耐受剂量的他汀类药物 |
其他药物 | ||
伊伐布雷定（Ivabradine） | 5mg，口服，2次/日，可加量至7.5mg，2次/日 | 抑制窦房结 对于具有正常窦性节律、不能使用beta阻滞剂的慢性稳定性心绞痛患者用于症状改善； 对于使用beta阻滞剂心率仍大于60次/分的患者，与beta阻滞剂联合应用 |
雷诺嗪（Ranolazine） | 500mg，口服，2次/日，可加量至1000mg，2次/日 | 其他抗心绞痛药物无法缓解心绞痛症状的患者 |
*根据现有的冠状动脉疾病类型，临床医生可能会使用不同的药物组合。 | ||
† 请参阅制造商的处方信息或药物信息数据库以获取具体的剂量信息。 | ||
‡ 根据患者特定风险因素，有时会使用较低剂量的直接作用口服抗凝剂。 | ||
§更高剂量的阿司匹林不能提供更多的保护，会增加不良反应的危险。 | ||
¶在低分子量肝素（LMWHs）中，优先用依诺肝素。 | ||
ACS=急性冠脉综合征;BP=血压;CABG=冠状动脉旁路移植术;CAD=冠心病;HMG=羟甲基戊二酰;印度卢比=国际标准化比率;LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇;LV=左心室;MI =心肌梗死;NSTEMI=非st段抬高MI;PCI=经皮介入治疗;STEMI = st段抬高MI。 | ||
参考文献
1.Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative.Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005.doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010
2.Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial.Eur Heart J 37(3):245–252, 2016.doi: 10.1093/eurheartj/ehv547
抗血小板药物
抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、噻氯匹定和糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa抑制剂。 若无禁忌证（如，危及生命的活动性出血），所有患者入院时都应接受阿司匹林（非肠溶片）160～325mg，以后 81mg每天一次。吞服前首剂嚼碎可加快吸收。阿司匹林可降低短期和长期死亡风险(1)。
如不能耐受阿司匹林，可给予氯吡格雷75mg每天一次或噻氯匹定250mg每天2次。氯吡格雷已在很大程度上取代了噻氯匹定成为常规用药，因为噻氯匹定会导致中性粒细胞减少，必须定期监测白细胞计数 如果患者正在服用噻氯匹定。
不进行血运重建的患者：
对于不可能或不被推荐接受介入治疗的急性冠脉综合征（ACS）患者，应同时服用阿司匹林和氯吡格雷（或替格瑞洛）至少12个月。总体来说，抗血小板药物的剂量和持续时间是平衡冠脉血栓和出血风险确定。
进行血运重建的患者：
接受PCI的患者，给予负荷剂量（一次口服氯吡格雷300～600mg，或普拉格雷60mg，或替格瑞洛180mg）可改善预后(1)。
一些临床医师在PCI过程中对所有具有较大血栓负荷的高危患者（如心脏标志物显著升高、TIMI风险评分≥4或经充分药物治疗症状仍持续的患者）均给予GPⅡb/Ⅲa抑制剂治疗。 GPⅡb/Ⅲa抑制剂应持续应用6~24小时，静脉滴注结束之前进行血管造影。GPⅡb/Ⅲa抑制剂不推荐用于接受溶栓治疗的患者。 阿昔单抗、替罗非班和依替巴肽具有等同疗效，可以结合其他相关因素（如费用、可获得性和熟悉程度）进行选择。
对于接受支架植入血运重建的患者，阿司匹林应长期服用。 植入金属裸支架患者应服用氯吡格雷75mg每天一次，或普拉格雷10mg每天一次，或替格瑞洛90mg 每天两次，至少一个月。ACS后置入药物洗脱支架的患者血栓形成风险延长，且至少12个月的氯吡格雷（或普拉格雷或替格瑞洛）治疗对其有益。
抗血小板药物参考
1.Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol 79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006
抗凝药物
除非有禁忌证（如活动性出血或计划应用链激酶或复合纤溶酶链激酶），急性冠脉综合征患者应常规给予低分子肝素（LMWH）或普通肝素。药物的选择取决于是否需要进行血运重建，以及其他因素，如患者特征、费用和当地实践。
全身性栓塞高危患者（例如, CHA2DS2VASc评分的房颤 ≥2）还需要长期使用口服抗凝剂治疗（如华法林，达比加群，阿哌沙班，利伐沙班）。 症状缓解或PCI治疗48小时后应开始改用口服抗凝药物。
普通肝素
普通肝素的应用更复杂，因它需要频繁（每6小时）调整剂量，以达到活化的部分凝血活酶时间（aPTT）为对照值的 1.5-2倍。对于接受血管造影的患者，应作进一步剂量调整，同时应用GPⅡb/Ⅲa抑制剂者，活化的凝血时间（ACT）应达到200～250秒；未应用 GPⅡb/Ⅲa抑制剂者，ACT 应达到250～300秒。如果出现插管后出血，普通肝素作用时间短，并可逆转（迅速停止肝素输注并给予硫酸鱼精蛋白）。
低分子肝素
LMWH具有更好的生物利用度，根据体重调整给药剂量，不需要监测aPTT和剂量滴定，出现肝素诱导的血小板减少的风险更低。相对于普通肝素，LMWH对ACS患者预后有更多的益处。在 LMWH中，依诺肝素似乎优于达肝素或那屈肝素，但依诺肝素对于年龄>75岁的STEMI患者具有更高的出血风险，其抗凝作用也不能完全被鱼精蛋白所逆转。
肝素选择
基于以上综合考虑，许多指南推荐对于不稳定型心绞痛或NSTEMI和年龄<75岁未接受PCI的STEMI 患者，LMWH（如依诺肝素）优于普通肝素。
相比之下，接受急诊PCI过程中（如推至导管室的急性STEMI患者）、24小时内需接受CABG 时、患者为出血并发症高危（如最近6个月内有消化道出血史）或肌酐清除率<30mL/min时，推荐使用普通肝素。
对于接受PCI的患者，由于接受支架植入和抗血小板药物治疗，术后缺血事件风险降低，除非是血栓栓塞事件高危（如有大面积前壁MI、已知左室血栓形成、房颤患者），不再推荐术后应用肝素。 对于未接受PCI的患者，肝素应持续用至48小时（如症状持续存在需用更长时间）。
肝素替代物
由于肝素应用本身的缺陷（包括出血并发症、肝素诱导的血小板减少以及普通肝素,需要剂量调整），我们需要寻求更好的抗凝药。
直接凝血酶抑制比伐卢定和阿加曲班，严重出血发生率更低，并可改善预后，尤其对肾功能不全的患者（水蛭素，另一种直接凝血酶抑制剂，似乎比其他药物有更高的出血风险）。比伐卢定是未分级的可接受替代品 肝素 对于接受 PCI 且出血风险较高的患者。因子Xa抑制剂磺达肝癸可降低接受PCI治疗的非STEMI患者的死亡率和再梗死，且不增加出血，但与未分离的肝素在STEMI患者(1)中没有明显的益处。尽管目前不推荐常规使用这些替代抗凝剂，但对于已知或疑似肝素诱导的血小板减少病史的患者，应使用它们代替普通肝素或LMWH。
对于因其他原因需要抗凝治疗的患者（例如， 心房颤动)，直接作用口服抗凝剂（阿哌沙班、达比加群、依度沙班、利伐沙班）比华法林更适合长期使用，除非存在禁忌症。对于大多数需要抗凝治疗的患者，在干预后继续进行口服抗凝药物、P2Y12 抑制剂和阿司匹林的三联疗法治疗 1 周至 1 个月，然后患者继续接受口服抗凝药物和 P2Y12 抑制剂治疗 6 个月至 1 年。还可以使用钙通道阻滞剂和硝酸盐来降低冠状动脉痉挛的风险。
抗凝剂参考文献
1.Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al.Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. JAMA 2006;295(13):1519-1530.doi:10.1001/jama.295.13.joc60038
beta-受体阻滞剂
推荐给予beta阻滞剂，尤其对于高风险患者，除非有禁忌证（如心动过缓、传导阻滞、低血压或哮喘）。beta阻滞剂可减慢心率、降低动脉压、减弱心肌收缩，从而减轻心脏负荷和减少需氧量。梗死范围很大程度上决定恢复期后的心功能。心肌梗死发生后最初数小时内口服beta阻滞剂可通过减小梗死面积、降低再梗死率、降低室颤的发生率和死亡率，从而改善预后 (1)。
使用beta阻滞剂期间必须严密监测心率和血压。如出现 心动过缓或低血压，应减少药物剂量。通过静脉滴注beta肾上 腺素能激动剂异丙肾上腺素1-5mcg/min可逆转严重不良反应。
beta受体阻滞剂参考
1.Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo controlled trial.Lancet 366:1622–1632, 2005.
硝酸酯类
纤溶药
替奈普酶（TNK）、阿替普酶（rTPA）、瑞替普酶（rPA）、链激酶和复合纤溶酶链激酶（甲氧苯酰化纤溶酶原激活剂复合物—APSAC）是纤溶酶原激活剂，均需要静脉给药。它们能将单链纤溶酶原转变为双链纤溶酶原，而后者具有纤溶活性。它们具有不同的特点和给药方案(见表IV纤溶疗法)，仅适用于STEMI的选定患者)。
由于用法简便，替奈普酶和瑞替普酶是最常推荐的药物；替奈普酶只需5秒钟内一次性弹丸注射，而瑞替普酶需间隔30分钟两次弹丸注射。与其他纤溶药相比，这两种药物的给药时间和用药错误率明显降低。与阿替普酶相似，替奈普酶的颅内出血风险中等，而血管再通率高于其他纤 溶药，价格昂贵。瑞替普酶的颅内出血风险最高，血管再通率与替奈普酶相似，价格较昂贵。
链激酶（目前不能在美国使用）可引起过敏反应，尤其在既往使用过的患者。链激酶必须在30～60分钟内静脉滴注；其颅内出血的发生率较低且价格也较便宜。复合纤溶酶链激酶，与链激酶类似，同样也易造成过敏，价格相对稍贵，但只需一剂注射给药。这两种药都不需要同时应用肝素，血管再通率均低于其他纤溶酶原激活剂。由于存在过敏反应的可能性，既往接受过链激酶或复合纤溶酶链激酶的患者不应再用此类药物。
阿替普酶通过90分钟内用加速或前负荷剂量的形式给药，阿替普酶联合静脉注射肝素可改善通畅性，非过敏性，并且具有比其他纤维蛋白溶解剂更高的再通率。
静脉溶栓治疗
药物治疗 | 循环半衰期（分） | 同时应用肝素 | 过敏反应 |
|---|---|---|---|
复合纤溶酶链激酶 | 100 | 否 | 是 |
阿替普酶 | 6 | 是 | 罕见 |
瑞替普酶 | 13–16 | 是 | 罕见 |
链激酶(美国不提供) | 20 | 否 | 是 |
替奈普酶 | 初始半衰期20～24分钟；终末半衰期90～130分钟 | 是 | 罕见 |
纤溶治疗禁忌症
纤溶治疗有许多绝对禁忌症和相对禁忌症。通常，绝对禁忌症是存在活动性出血或可能威胁生命的出血。表 纤溶疗法的禁忌症中列出了纤溶治疗的禁忌症。
纤溶治疗禁忌症
绝对禁忌证 | 主动脉夹层 |
既往有出血性卒中（任何时间） | |
一年内有缺血性卒中 | |
活动性内出血（月经除外） | |
颅内肿瘤 | |
心包炎 | |
相对禁忌证 | 初始抗高血压药物治疗后血压BP>180/110mmHg |
4周内有创伤或接受过大手术 | |
活动性消化性溃疡 | |
妊娠 | |
出血倾向 | |
接受不能压迫的血管穿刺 | |
正在接受抗凝治疗（INR>2） |
急性冠脉综合征其他药物治疗
血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂可降低心梗患者死亡风险，特别是前壁心肌梗死、心力衰竭或心动过速的患者。对于高危患者，ACEI的最大益处在恢复期早期即可获得。 ACEI 可在溶栓稳定后>24小时使用，由于ACEI具有持续的临床获益，推荐长期应用。
对于不能耐受ACEI的患者（如因ACEI所致咳嗽），血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也是一种有效的选择。目前血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不是心梗后一线治疗。禁忌证包括低血压、肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和已知的过敏。
他汀类药物（HMG-CoA还原酶抑制剂）已经被长期用于预防冠状动脉疾病和ACS；目前越来越多证据提示它也具有短期临床益处，如稳定斑块、逆转内皮功能不全、减少血栓形成和抗炎作用。因此，所有无禁忌症（如他汀类药物引起的肌病，肝功能不全）的患者均应在ACS后尽早接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗，无论其血脂水平如何 (1)。
PCSK-9 抑制剂 （evolocumab、alirocumab）用于治疗未达到目标低密度脂蛋白胆固醇水平的患者。它们单独或与其他降脂疗法（如他汀类、依泽替米布）联合用于治疗成人原发性高脂血症（包括家族性高胆固醇血症）。
对于发生过心肌梗死的患者，二十碳五烯酸乙酯也可用于降低脂质水平（2）。
其他药物参考
1.Wang WT, Hellkamp A, Doll JA, et al.Lipid Testing and Statin Dosing After Acute Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc 2018;7(3):e006460.Published 2018 Jan 25.doi:10.1161/JAHA.117.006460
2.Gaba P, Bhatt DL, Steg PG, et al.Prevention of Cardiovascular Events and Mortality With Icosapent Ethyl in Patients With Prior Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2022;79(17):1660-1671.doi:10.1016/j.jacc.2022.02.035
