ACS 治疗目的是缓解不适，阻止血栓形成，逆转缺血，限制梗死面积，减轻心脏负荷，预防和治疗并发症。ACS属于急症，快速诊断和治疗极大影响预后。治疗与诊断应同时进行。治疗包括血运重建（经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术或纤溶疗法）和药物治疗，以治疗 ACS 和潜在的冠状动脉疾病。
CS药物治疗取决于分型，
阿司匹林、氯吡格雷、或两者同时应用（如未给予溶栓治 疗，可用普拉格雷或替格瑞洛替代氯吡格雷）
beta-受体阻滞剂
接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、有高危病变(如高血栓负担，无回流)的患者，可考虑给予GPⅡb/Ⅲa拮抗剂
肝素（普通肝素或低分子肝素）或比伐卢定（尤其对高出血风险的STEMI患者）
静脉注射硝酸甘油（除非是低危、无并发症的心肌梗死）
未及时接受PCI的STEMI患者可选择溶栓治疗
血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂（尽早）
他汀类药物
应常规应用抗血小板药和抗凝药，可阻止血栓形成。 通常还加用抗心肌缺血药物（如beta阻滞剂、静脉用硝酸甘油），特别是存在胸痛或高血压时（见表治疗冠状动脉疾病的药物）。
如果不能立即进行直接PCI，但会加重不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的预后，则应在STEMI非禁忌症的情况下使用纤溶药物。
硝酸甘油，有时也采用吗啡治疗胸痛。硝酸甘油优于吗啡，后者应谨慎使用（例如，如果患者对硝酸甘油有禁忌症，或者尽管使用硝酸甘油仍处于疼痛状态）。硝酸甘油开始可舌下含服，如需要随后再持续静脉滴注。吗啡2-4mg静脉注射，必要时每15分钟重复一次，非常有效，但可能会抑制呼吸、减弱心肌收缩力，而且它是一种强效的静脉扩张剂。证据还表明吗啡会干扰某些P2Y12受体抑制剂。一项大型回顾性研究表明，吗啡可能会增加急性心肌梗死患者的死亡率（1, 2)。 由吗啡引起的低血压和心动过缓常可通过迅速抬高下肢来缓解。
绝大多数患者在到达急诊室时血压是正常的或轻度升高，随后几小时内血压逐渐下降。持续血压升高需要使用降压药物，首选静脉用硝酸甘油，它可降低血压，同时可减轻心脏负荷。严重的低血压或其他休克 征象为不详预兆，必须积极进行静脉补液，有时需要使用血管加压药物。
参考文献
1.Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative.Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005.doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010
2.Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial.Eur Heart J 37(3):245–252, 2016.doi: 10.1093/eurheartj/ehv547
抗血小板药物
抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、噻氯匹定和糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa抑制剂。 若无禁忌证（如，危及生命的活动性出血），所有患者入院时都应接受阿司匹林（非肠溶片）160～325mg，以后 81mg每天一次。吞服前首剂嚼碎可加快吸收。阿司匹林可降低短期和长期死亡风险(1)。
如不能耐受阿司匹林，可给予氯吡格雷75mg每天一次或噻氯匹定250mg每天2次。氯吡格雷已在很大程度上取代了噻氯匹定成为常规用药，因为噻氯匹定会导致中性粒细胞减少，必须定期监测白细胞计数 如果患者正在服用噻氯匹定。
不进行血运重建的患者：
对于不可能或不被推荐接受介入治疗的急性冠脉综合征（ACS）患者，应同时服用阿司匹林和氯吡格雷（或替格瑞洛）至少12个月。总体来说，抗血小板药物的剂量和持续时间是平衡冠脉血栓和出血风险确定。
进行血运重建的患者：
接受PCI的患者，给予负荷剂量（一次口服氯吡格雷300～600mg，或普拉格雷60mg，或替格瑞洛180mg）可改善预后(1)。
一些临床医师在PCI过程中对所有具有较大血栓负荷的高危患者（如心脏标志物显著升高、TIMI风险评分≥4或经充分药物治疗症状仍持续的患者）均给予GPⅡb/Ⅲa抑制剂治疗。 GPⅡb/Ⅲa抑制剂应持续应用6~24小时，静脉滴注结束之前进行血管造影。GPⅡb/Ⅲa抑制剂不推荐用于接受溶栓治疗的患者。 阿昔单抗、替罗非班和依替巴肽具有等同疗效，可以结合其他相关因素（如费用、可获得性和熟悉程度）进行选择。
对于接受支架植入血运重建的患者，阿司匹林应长期服用。 植入金属裸支架患者应服用氯吡格雷75mg每天一次，或普拉格雷10mg每天一次，或替格瑞洛90mg 每天两次，至少一个月。ACS后置入药物洗脱支架的患者血栓形成风险延长，且至少12个月的氯吡格雷（或普拉格雷或替格瑞洛）治疗对其有益。
抗血小板药物参考
1.Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol 79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006
抗凝药物
除非有禁忌证（如活动性出血或计划应用链激酶或复合纤溶酶链激酶），急性冠脉综合征患者应常规给予低分子肝素（LMWH）或普通肝素。药物的选择取决于是否需要进行血运重建，以及其他因素，如患者特征、费用和当地实践。
全身性栓塞高危患者（例如, CHA2DS2VASc评分的房颤 ≥2）还需要长期使用口服抗凝剂治疗（如华法林，达比加群，阿哌沙班，利伐沙班）。 症状缓解或PCI治疗48小时后应开始改用口服抗凝药物。
普通肝素
普通肝素的应用更复杂，因它需要频繁（每6小时）调整剂量，以达到活化的部分凝血活酶时间（aPTT）为对照值的 1.5-2倍。对于接受血管造影的患者，应作进一步剂量调整，同时应用GPⅡb/Ⅲa抑制剂者，活化的凝血时间（ACT）应达到200～250秒；未应用 GPⅡb/Ⅲa抑制剂者，ACT 应达到250～300秒。如果出现插管后出血，普通肝素作用时间短，并可逆转（迅速停止肝素输注并给予硫酸鱼精蛋白）。
低分子肝素
LMWH具有更好的生物利用度，根据体重调整给药剂量，不需要监测aPTT和剂量滴定，出现肝素诱导的血小板减少的风险更低。相对于普通肝素，LMWH对ACS患者预后有更多的益处。在 LMWH中，依诺肝素似乎优于达肝素或那屈肝素，但依诺肝素对于年龄>75岁的STEMI患者具有更高的出血风险，其抗凝作用也不能完全被鱼精蛋白所逆转。
肝素选择
基于以上综合考虑，许多指南推荐对于不稳定型心绞痛或NSTEMI和年龄<75岁未接受PCI的STEMI 患者，LMWH（如依诺肝素）优于普通肝素。
相比之下，接受急诊PCI过程中（如推至导管室的急性STEMI患者）、24小时内需接受CABG 时、患者为出血并发症高危（如最近6个月内有消化道出血史）或肌酐清除率<30mL/min时，推荐使用普通肝素。
对于接受PCI的患者，由于接受支架植入和抗血小板药物治疗，术后缺血事件风险降低，除非是血栓栓塞事件高危（如有大面积前壁MI、已知左室血栓形成、房颤患者），不再推荐术后应用肝素。 对于未接受PCI的患者，肝素应持续用至48小时（如症状持续存在需用更长时间）。
肝素替代物
由于肝素应用本身的缺陷（包括出血并发症、肝素诱导的血小板减少以及普通肝素,需要剂量调整），我们需要寻求更好的抗凝药。
直接凝血酶抑制比伐卢定和阿加曲班，严重出血发生率更低，并可改善预后，尤其对肾功能不全的患者（水蛭素，另一种直接凝血酶抑制剂，似乎比其他药物有更高的出血风险）。比伐卢定是未分级的可接受替代品 肝素 对于接受 PCI 且出血风险较高的患者。因子Xa抑制剂磺达肝癸可降低接受PCI治疗的非STEMI患者的死亡率和再梗死，且不增加出血，但与未分离的肝素在STEMI患者(1)中没有明显的益处。尽管目前不推荐常规使用这些替代抗凝剂，但对于已知或疑似肝素诱导的血小板减少病史的患者，应使用它们代替普通肝素或LMWH。
对于因其他原因需要抗凝治疗的患者（例如， 心房颤动)，直接作用口服抗凝剂（阿哌沙班、达比加群、依度沙班、利伐沙班）比华法林更适合长期使用，除非存在禁忌症。对于大多数需要抗凝治疗的患者，在干预后继续进行口服抗凝药物、P2Y12 抑制剂和阿司匹林的三联疗法治疗 1 周至 1 个月，然后患者继续接受口服抗凝药物和 P2Y12 抑制剂治疗 6 个月至 1 年。还可以使用钙通道阻滞剂和硝酸盐来降低冠状动脉痉挛的风险。
抗凝剂参考文献
1.Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al.Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. JAMA 2006;295(13):1519-1530.doi:10.1001/jama.295.13.joc60038
beta-受体阻滞剂
推荐给予beta阻滞剂，尤其对于高风险患者，除非有禁忌证（如心动过缓、传导阻滞、低血压或哮喘）。beta阻滞剂可减慢心率、降低动脉压、减弱心肌收缩，从而减轻心脏负荷和减少需氧量。梗死范围很大程度上决定恢复期后的心功能。心肌梗死发生后最初数小时内口服beta阻滞剂可通过减小梗死面积、降低再梗死率、降低室颤的发生率和死亡率，从而改善预后 (1)。
使用beta阻滞剂期间必须严密监测心率和血压。如出现 心动过缓或低血压，应减少药物剂量。通过静脉滴注beta肾上 腺素能激动剂异丙肾上腺素1-5mcg/min可逆转严重不良反应。
beta受体阻滞剂参考
1.Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo controlled trial.Lancet 366:1622–1632, 2005.
硝酸酯类
纤溶药
替奈普酶（TNK）、阿替普酶（rTPA）、瑞替普酶（rPA）、链激酶和复合纤溶酶链激酶（甲氧苯酰化纤溶酶原激活剂复合物—APSAC）是纤溶酶原激活剂，均需要静脉给药。它们能将单链纤溶酶原转变为双链纤溶酶原，而后者具有纤溶活性。它们具有不同的特点和给药方案(见表IV纤溶疗法)，仅适用于STEMI的选定患者)。
由于用法简便，替奈普酶和瑞替普酶是最常推荐的药物；替奈普酶只需5秒钟内一次性弹丸注射，而瑞替普酶需间隔30分钟两次弹丸注射。与其他纤溶药相比，这两种药物的给药时间和用药错误率明显降低。与阿替普酶相似，替奈普酶的颅内出血风险中等，而血管再通率高于其他纤 溶药，价格昂贵。瑞替普酶的颅内出血风险最高，血管再通率与替奈普酶相似，价格较昂贵。
链激酶（目前不能在美国使用）可引起过敏反应，尤其在既往使用过的患者。链激酶必须在30～60分钟内静脉滴注；其颅内出血的发生率较低且价格也较便宜。复合纤溶酶链激酶，与链激酶类似，同样也易造成过敏，价格相对稍贵，但只需一剂注射给药。这两种药都不需要同时应用肝素，血管再通率均低于其他纤溶酶原激活剂。由于存在过敏反应的可能性，既往接受过链激酶或复合纤溶酶链激酶的患者不应再用此类药物。
阿替普酶通过90分钟内用加速或前负荷剂量的形式给药，阿替普酶联合静脉注射肝素可改善通畅性，非过敏性，并且具有比其他纤维蛋白溶解剂更高的再通率。
静脉溶栓治疗
药物治疗 | 循环半衰期（分） | 同时应用肝素 | 过敏反应 |
|---|---|---|---|
复合纤溶酶链激酶 | 100 | 否 | 是 |
阿替普酶 | 6 | 是 | 罕见 |
瑞替普酶 | 13–16 | 是 | 罕见 |
链激酶(美国不提供) | 20 | 否 | 是 |
替奈普酶 | 初始半衰期20～24分钟；终末半衰期90～130分钟 | 是 | 罕见 |
纤溶治疗禁忌症
纤溶治疗有许多绝对禁忌症和相对禁忌症。通常，绝对禁忌症是存在活动性出血或可能威胁生命的出血。表 纤溶疗法的禁忌症中列出了纤溶治疗的禁忌症。
纤溶治疗禁忌症
绝对禁忌证 | 主动脉夹层 |
既往有出血性卒中（任何时间） | |
一年内有缺血性卒中 | |
活动性内出血（月经除外） | |
颅内肿瘤 | |
心包炎 | |
相对禁忌证 | 初始抗高血压药物治疗后血压BP>180/110mmHg |
4周内有创伤或接受过大手术 | |
活动性消化性溃疡 | |
妊娠 | |
出血倾向 | |
接受不能压迫的血管穿刺 | |
正在接受抗凝治疗（INR>2） |
急性冠脉综合征其他药物治疗
血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂可降低心梗患者死亡风险，特别是前壁心肌梗死、心力衰竭或心动过速的患者。对于高危患者，ACEI的最大益处在恢复期早期即可获得。 ACEI 可在溶栓稳定后>24小时使用，由于ACEI具有持续的临床获益，推荐长期应用。
对于不能耐受ACEI的患者（如因ACEI所致咳嗽），血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也是一种有效的选择。目前血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不是心梗后一线治疗。禁忌证包括低血压、肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和已知的过敏。
他汀类药物（HMG-CoA还原酶抑制剂）已经被长期用于预防冠状动脉疾病和ACS；目前越来越多证据提示它也具有短期临床益处，如稳定斑块、逆转内皮功能不全、减少血栓形成和抗炎作用。因此，所有无禁忌症（如他汀类药物引起的肌病，肝功能不全）的患者均应在ACS后尽早接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗，无论其血脂水平如何 (1)。
PCSK-9 抑制剂 （evolocumab、alirocumab）用于治疗未达到目标低密度脂蛋白胆固醇水平的患者。它们单独或与其他降脂疗法（如他汀类、依泽替米布）联合用于治疗成人原发性高脂血症（包括家族性高胆固醇血症）。
对于发生过心肌梗死的患者，二十碳五烯酸乙酯也可用于降低脂质水平（2）。
其他药物参考
1.Wang WT, Hellkamp A, Doll JA, et al.Lipid Testing and Statin Dosing After Acute Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc 2018;7(3):e006460.2018 年 1 月 25 日发布。doi:10.1161/JAHA.117.006460
2.Gaba P, Bhatt DL, Steg PG, et al.Prevention of Cardiovascular Events and Mortality With Icosapent Ethyl in Patients With Prior Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2022;79(17):1660-1671.doi:10.1016/j.jacc.2022.02.035
