产科患者的评估

孕次是指明确妊娠的次数；怀孕妇女称为孕妇。产次指20周以后分娩的次数。多胎妊娠无论是孕次还是产次都记为一次。 流产次是指无论什么原因（例如自发性的，治疗性的，或选择性流产；异位妊娠）孕20周以前结束妊娠（流产）的次数。产次加上流产次等于孕次。

经产状况通常以4个数字记录：

• 足月分娩的次数（37周以后）

• 早产的次数（>20周并且<37周）

• 流产的次数

• 现存活儿的个数

这样如果一个孕妇曾经有过一次足月分娩，一次双胎妊娠于32周分娩，并且流产2次，应记为孕5，1－1－2－3。

产前评估 涉及尿液测试和血液测试。初次检查时需全面化验；一些项目在以后的随访中需要反复检查（见表常规产前评估的组成部分）。

若孕妇血型Rh阴性，她可能有产生Rh(D)抗体的风险，如果父亲Rh阳性血，胎儿可能有胎儿成红细胞增多症的风险。孕妇应于初次孕检时检测Rh(D)抗体水平然后在26到28周复查。那时，可给予Rh阴性血的孕妇预防剂量的Rh（D）免疫球蛋白。为防止孕妇Rh抗体滴度的升高可能需要采取一些额外措施。

尿液中的蛋白质也被检测。妊娠 20 周前出现蛋白尿提示肾脏疾病。妊娠 20 周后的蛋白尿可能表明 先兆子痫。

一般来说，孕妇于孕24~28周时会接受50g糖粉测一小时的糖耐量，进行妊娠期常规糖尿病的糖耐量筛查。如果孕妇有妊娠期糖尿病的显著高危因素，她们将在孕早期接受筛选。这些危险因素包括

• 妊娠期糖尿病或巨大新生儿（既往妊娠胎儿出生体重>4500克）

• 不明原因胎儿流产

• 一级亲属糖尿病家族史

• 持续糖尿史

• 体重指数（BMI）>30kg/m2

• 多囊卵巢综合征伴胰岛素 抵抗

如果孕早期的检查是正常的，50～g糖耐量试验应在24～28周再次检查，如果出现异常，再做3小时检查。两个测试结果异常证实妊娠糖尿病的诊断。

有非整倍体高风险的妇女（例如那些> 35岁，育有唐氏综合征患儿者）应该接受 孕妇血清无细胞DNA筛查。

在一些孕妇中，进行血液检查以筛查甲状腺疾病（测量促甲状腺激素[TSH]）。这些女性可能包括

• 有症状

• 来自中度至严重碘不足的地区

• 具有甲状腺疾病家族史或个人史

• 患1型糖尿病

• 有不孕、早产或流产史

• 头颈部放疗史

• 病态肥胖（BMI> 40 kg/m2)

• 年龄 > 30岁

大多数产科医师建议整个孕期至少接受一次超声检查，理想的时间在16~20周之间，这时候预产期（EDD）仍然可以相当准确地估算，而且胎盘位置和胎儿解剖结构也能分辨。孕龄的估计是根据胎儿头围、双顶径、腹围和股骨长的测量结果。孕早期测定胎儿头臀径估算EDD特别准确：孕周<12周时误差不超过5天，12到15周时误差不超过7天。孕晚期的超声检查估计EDD误差在2~3周之内。

超声检查的特殊指征包括

• 孕早期了解有无异常（如，非创伤性母体筛查结果异常）

• 染色体异常（如唐氏综合征）的风险评估，包括颈项半透明度测量

• 需要胎儿解剖结构的详细评估（通常在约16~20周），如果先天性心脏缺陷的风险很高（例如，有1型糖尿病或生过先天性心脏病孩子的妇女），可能需在20周做胎儿超声心动图

• 发现多胎妊娠，葡萄胎，羊水过多，前置胎盘或异位妊娠

• 明确胎盘位置，胎儿方位和大小，以及子宫大小和孕周是否相符（太小或者太大）

超声也可用于进行绒膜绒毛采样、羊膜穿刺术、胎儿输血穿刺进针时的引导。高分辨率超声可以最大限度地使胎儿畸形检测技术的敏感性提高。

如果孕早期有需要超声检查的情况（例如评估疼痛、出血、或继续妊娠的可能），阴道内超声探头的应用使诊断结果更为准确；宫内妊娠的证据（妊娠囊或胎儿极）最早在孕4~5周可见，至孕7~8周时>95%可见。如果有实时超声，孕5~6周时还可以直接观察胎儿活动和心脏搏动。

临床计算器

通过末次月经和超声生物测量确定妊娠

传统的X线检查会引起自然流产或者先天畸形，尤其在孕早期。如果子宫部位受到遮蔽保护，四肢或者颈部、头部、胸部的每一次X线检查则风险很小（大约1/1,000,000）。腹部、盆腔或者低背部的X线检查风险较高。 因此，所有生育年龄的妇女应尽可能行放射性较低（例如超声检查）的成像检查，如果需要X线检查，子宫部位应该受到保护（因为有怀孕的可能）。

如果诊疗上需要，则不应该因为妊娠而推迟X线或其他成像检查。但选择性的X线检查应该推迟到妊娠结束以后。

为保证胎儿有足够的营养，大多数孕妇每天还需要额外250kcal的能量；多数卡路里应从蛋白质获取。如果孕妇体重增加过多（孕早期>1.4kg/月）或不足（<0.9kg/月），必须调整饮食。孕期即使是病态肥胖者也不建议节食。

大多数孕妇需要每天口服补充铁剂，硫酸亚铁300mg或者更容易耐受的葡萄糖酸铁450mg。贫血者需要一天服用两次铁剂。

所有的孕妇孕期还需要口服包含400mcg(0.4mg)叶酸的维生素，每天一次；叶酸可以降低神经管缺损的风险。如果有过胎儿或者新生儿神经管缺损的不良生育史，则建议每天的口服计量为4000mcg(4mg)。

怀孕期间锻炼的风险最小，并已证明对大多数孕妇有益，包括维持或改善身体健康、控制妊娠期体重增加、减轻腰痛，并可能降低患妊娠糖尿病或先兆子痫的风险。适度运动不是任何不良妊娠结局的直接原因；然而，孕妇可能面临更大的关节受伤、跌倒和腹部创伤的风险。腹部创伤可导致胎盘早剥，从而导致胎儿发病或死亡。

大多数专家都认为，孕期运动是安全的，可以改善妊娠结局（例如，减少妊娠期体重增加过多、妊娠期糖尿病[1]）。

除非有阴道流血、疼痛、羊水渗漏、子宫收缩，孕期可以过性生活。

孕期旅行最安全的时间段是孕14周~28周之间，孕期任何时间去旅行都没有绝对禁忌证。无论孕龄和何种交通工具，都应该系好安全带。

孕36周前乘飞机都是安全的。这个限制的主要原因是临产和在一个陌生环境生产风险。

在任何一种旅行，孕妇应伸展和定期活动自己的腿和脚踝，防止静脉瘀血和血栓形成的可能性。例如，在长途飞行中，她们应每2-3小时活动或伸展一次。在一些情况下，对于长途旅行临床医生可以推荐预防血栓。

孕期不应该接受麻疹、流行性腮腺炎、风疹、水痘疫苗的接种。

如果有指征，可以安全接种乙肝疫苗，在流感季节强烈建议孕妇和产妇接种流感疫苗。建议在妊娠或产后27~36周进行白喉，破伤风和百日咳（Tdap）的加强免疫，即使妇女已经完全接种过疫苗。

虽然 2019冠状病毒病疫苗 尚未在孕妇中进行过专门评估，美国妇产科医师学会 (ACOG) 建议，根据免疫实践咨询委员会 (ACIP) 建议的优先事项，对于符合疫苗接种标准的孕妇不要拒绝接种 COVID-19 疫苗组。各种 COVID 19 疫苗已获得美国食品和药物管理局 (FDA) 和世界卫生组织 (WHO) 紧急使用清单上列出的紧急使用授权。(参见 the Centers for Disease Control and Prevention: COVID-19 vaccination.)

由于Rh阴性血型的孕妇有产生Rh（D）抗体的风险，在任一下列情况下，应给予她们Rh（D）免疫球蛋白300mcg IM：

• 出现任何严重阴道出血或其他胎盘出血或胎盘早剥迹象后

• 自然或治疗性流产后

• 羊膜穿刺术或绒毛取样后

• 在28周预防

• 如果新生儿为Rh（D）阳性血型，分娩后

孕妇不应喝酒吸烟并且避免吸二手烟。

高风险人群应避免以下情况：

• 暴露于化学物质或油漆气雾中

• 直接处理猫砂（致弓形虫病风险）

• 长时间的高温（如在热水浴缸或桑拿浴室中）

• 接触活动性病毒感染者（如风疹、细小病毒感染[第五种疾病]、水痘）

有药物滥用问题的孕妇应被看作是高危孕妇接受专家的监护。应筛查家庭暴力和抑郁症。

不主张服用无用药指征的药物和维生素(参见孕期用药)。

建议有异常的头痛、视物模糊、盆腔疼痛或痉挛、阴道流血、胎膜早破、手或面部明显水肿、尿量少、任何长时间的不适或者感染、或者持续存在产兆的妇女及时就医。

有急产史的经产妇一旦发生临产的表现立刻通知医师。

1. 1.Syed H, Slayman T, Thoma KD: ACOG [American College of Obstetricians and Gynecologists] Committee Opinion No. 804: Physical activity and exercise during pregnancy and the postpartum period.2020.PMID: 33481513.doi: 10.1097/AOG.0000000000004266