伤寒(肠热病)是由革兰阴性肠炎沙门氏菌血清型伤寒（伤寒沙门菌）引起的系统性感染。症状有高热、虚脱、腹痛和玫瑰疹。根据临床表现进行诊断，确诊需要细菌培养。治疗方法是使用头孢曲松、氟喹诺酮或阿奇霉素。
(参见沙门氏菌感染概述。)
在美国，伤寒不常见，主要发生于从流行区归来的旅游者。2019 年，全球估计有 920 万例伤寒病例和 11 万例死亡病例，其中东南亚、东地中海和非洲地区发病率最高（1）。
传播
人类是该菌唯一自然宿主。伤寒沙门菌可随无症状带菌者的粪便，或活动性感染者的大小便排出。感染通过摄入粪便污染的食物或水而传播。大便后不注意卫生可将伤寒S. 沙门菌传播到公共食品和水供系统。在卫生措施一般比较差的流行区，S.伤寒沙门菌经水传染比经食物传染更常见。在卫生措施普遍充分的地区，传播主要是由健康携带者在准备过程中污染的食物引起的。苍蝇可将病原体从大便传播至人。
偶尔也可经直接接触传染（肛-口途径），可发生于儿童的玩耍和成人的性交过程。很少有医院工作人员在为病人更换脏床单和毯子时不注意采取必要的肠道传染病隔离措施而被感染。
细菌经胃肠道进入人体，然后经淋巴管到达血流。大量摄入 S. 伤寒是克服胃酸的必要条件。胃酸缺乏在老年人和使用抑酸药物的人群中很常见，可以显著降低感染剂量。抗生素会破坏肠道微生物菌群的正常保护作用，增加感染的风险。严重病例可发生溃疡，出血和肠穿孔。
沙门氏菌携带状态
参考文献
1.Hancuh M, Walldorf J, Minta AA, et al.Typhoid Fever Surveillance, Incidence Estimates, and Progress Toward Typhoid Conjugate Vaccine Introduction—Worldwide, 2018–2022.MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2023;72:171–176.Published 2023 Feb 17.doi:10.15585/mmwr.mm7207a2
2.Nagaraja V, Eslick GD.Systematic review with meta-analysis: the relationship between chronic Salmonella typhi carrier status and gall-bladder cancer. Aliment Pharmacol Ther.2014;39(8):745-750.doi:10.1111/apt.12655
伤寒的症状和体征
伤寒潜伏期（通常8～14天）与摄入的细菌数量呈反比。往往逐渐起病，症状有发热、头痛、关节痛、咽炎、便秘、纳差、腹部疼痛和触痛。较少见的症状有排尿困难，干咳和鼻出血。
若不治疗，体温在2～3日内呈阶梯状上升（常常达到39.4～40 °C），持续高热维持10～14日，于第3周末开始逐渐下降，到第4周恢复到正常。长期发热常伴有相对缓脉和虚脱。重症患者出现中枢神经系统症状，如精神错乱、恍惚或昏迷。在无并发症的病例中，5％至30％的患者可能在第二周内在胸部和腹部的嗉囊中出现分散的粉红色、白斑（玫瑰斑），并在2至5天内消退。
脾肿大，白细胞减少，贫血，肝功能异常，蛋白尿和轻度消耗性凝血病常见。急性胆囊炎和肝炎也可发生。
疾病后期当肠道病损明显时，可有血性腹泻，粪中含有血液（20%为隐血，10%肉眼可见）。约2%的患者在第三周出现严重出血，病死率较高（1）。病程第3周出现急腹症和白细胞增多提示肠穿孔，通常发生在远端回肠，见于1%～2%的患者。
病程第二周和第三周可出现肺炎，可因继发肺炎球菌感染引起，然而 S. 杆菌本身也可引起肺炎。菌血症偶尔导致局灶性感染，如骨髓炎，心内膜炎，脑膜炎，软组织脓肿，肾小球肾炎，或泌尿生殖道受累。
伤寒非典型表现，如肺炎、仅有发热、或极罕见情况下表现为UTI的症状，可能会延误诊断。
恢复期可能持续数月。
8%～10%未经治疗的伤寒患者，在退热后2周左右又可出现与疾病初期的临床症状和体征相似的临床综合征 (1)。由于不明原因，疾病初期进行抗生素治疗往往会增加发热复发的发生率。若在复发时再给抗生素治疗，则很快退热，不像原发性发病期那样缓慢退热。偶尔会发生第2次复发。
症状和体征
1.Parry CM, Hien TT, Dougan G, White NJ, Farrar JJ.Typhoid fever. N Engl J Med.2002;347(22):1770-1782.doi:10.1056/NEJMra020201
伤寒的诊断
培养
对于在伤寒疫区发热的患者或者从疫区返回的患者，特别是发热持续三天以上，或者出现腹泻、腹痛、便秘等症状，应该考虑是否患有伤寒。
应当进行血、粪和尿培养。由于普遍存在耐药性，标准的药敏试验是必不可少的。不再推荐萘啶酸敏感性筛选试验，因为它不能准确预测环丙沙星的敏感性。血培养通常仅在发病的前2周内呈阳性，且敏感性不高，但粪便培养通常在第三至第五周呈阳性。如果这些培养结果是阴性的并且严重怀疑伤寒，那么骨髓活检标本(高度敏感)的培养物可能帮助检测病原体。
伤寒杆菌含有刺激宿主形成相应抗体的抗原（O和H）。2周后获得的配对样品中O和H抗体滴度的4倍升高提示 S. 伤寒沙门氏菌感染（肥达试验）。但该试验仅中度敏感（70%） (1) 并且缺乏特异性Salmonella，很多非伤寒沙门菌株有交叉反应，肝硬化可产生假阳性。
引起与伤寒相似症状的其他感染包括其他沙门氏菌感染，主要的立克次体病，钩端螺旋体病，播散性肺结核，疟疾，布鲁氏菌病，兔热病，传染性肝炎，鹦鹉热、小肠结肠炎耶尔森菌感染、淋巴瘤。
诊断参考文献
1.Mengist HM, Tilahun K.Diagnostic value of widal test in the diagnosis of typhoid fever: a systematic review. J Med Microbiol Diagn. 2017;6:248.doi: 10.4172/2161-0703.1000248
治疗伤寒
头孢曲松
有时使用氟喹诺酮类或阿奇霉素。
抗生素耐药十分常见，耐药率越来越高，尤其是在流行地区，因此应根据药敏试验选择用药。
通常，首选的抗生素包括
头孢曲松 14 天
氟喹诺酮类药物治疗 7 至 10 天
氟喹诺酮类药物可用于儿童，但需谨慎使用。对于氟喹诺酮类耐药株，可尝试使用阿奇霉素治疗，第一天1g口服，然后500mg，每日一次，共6天。其他替代治疗药物（例如，阿莫西林、甲氧卞啶/磺胺甲恶唑[TMP/SMX]、氯霉素）的耐药率也很高，所以需根据体外的药物敏感性试验选用这些药物。
有严重中毒症状的患者除抗生素外，还可加用糖皮质激素治疗。常可促进退热和临床症状改善。 治疗前3日用强的松20～40mg po qd（或同等剂量）一般已足够。有明显谵妄、昏迷或休克者，可用大剂量糖皮质类固醇（例如，地塞米松首剂3mg/kg静脉注射，接着每6小时静脉注射1mg/kg，共48小时）。
应多次进食以维持营养。发热时一般应卧床休息。应避免用水杨酸盐（可引起低体温和低血压）及泻药和灌肠。为减少腹泻可用清淡流质饮食，必要时可用肠外营养。可能需补充水电解质及血容量。
肠穿孔及引起的腹膜炎应外科干预和使用针对革兰阴性和Bacteroides fragilis脆弱拟杆菌的广谱抗生素。
复发的治疗与初发病例相同，但抗生素的疗程很少需>5日。
必须向当地卫生部门报告患者并禁止他们参与食品加工直至证实不再排菌。 急性期后3～12个月的病人，即使没有成为带菌者，仍可分离到伤寒沙门菌。因此，间隔一月连续3次大便培养阴性才能除外带菌状态。
带菌者
胆道正常的携带者应根据敏感性测试使用抗生素。使用环丙沙星治疗 4 至 6 周，治愈率很高（如 80% 至 90%）。替代抗生素包括阿莫西林和 TMP/SMX；然而，这些抗生素的根除率可能较低（1）。
某些有胆囊疾病的带菌者可用复方新诺明加利福平来清除细菌。有些需作胆囊切除的病例，在术前1～2日和术后2～3天使用抗生素通常有效。然而，胆囊切除术并不能保证消除带菌状态，极有可能是因为在肝胆系统的其他部位残留感染灶。
治疗参考文献
1.McCann N, Scott P, Parry CM, Brown M.Antimicrobial agents for the treatment of enteric fever chronic carriage: A systematic review. PLoS One.2022;17(7):e0272043.Published 2022 Jul 29.doi:10.1371/journal.pone.0272043
伤寒的预后
如果没有抗生素，病死率约为10 ～ 15%。如果及时治疗，病死率为1% (1)。大多数死亡发生在营养不良者、婴儿和老年人身上。
木僵、昏迷或休克提示病情严重和预后不良。
并发症主要发生在未治疗或延误治疗的病人。
预后参考
1.Crump JA, Luby SP, Mintz ED.The global burden of typhoid fever. Bull World Health Organ.2004;82(5):346-353.
预防伤寒
饮用水应进行净化，污水应进行有效的处理。
慢性带菌者应避免加工食物，避免看护患者或儿童，除非被证实体内已清除细菌；应实施适当的患者隔离措施。特别注意肠道预防至关重要。
流行区的旅游者应避免生食有叶蔬菜及其他在室温下储存和处理的食品和未处理的水（包括冰块）。除非已知水是安全的，在饮用前应煮沸或氯化处理。
疫苗接种
有口服减毒伤寒活疫苗(Ty21a毒株);它用于前往流行地区的旅行者，有效率约为40%至80%(1)。也可考虑用于家庭或其他带菌者的密切接触者。
Ty21a伤寒疫苗用法是隔日一次口服，共4次，应在出行前≥1周完成。存在感染风险者5年后应给予一剂加强免疫。 如患者使用过任何抗生素，疫苗应推迟到 72小时以后使用，且不应与抗疟药甲氟喹同时使用。因为疫苗含有活的 S. 伤寒沙门菌，应禁止用于免疫缺陷的患者。在美国，Ty21a型疫苗不用于<6岁以下儿童。
另一种选择是单剂量IM-Vi荚膜多糖 伤寒疫苗（ViCPS），在出行前≥2周接种。这种疫苗有效率为50～80% (1)，并且耐受良好，但其不能用于<2岁以下的儿童。对于仍存在感染风险的人，2年后需要一剂进行加强免疫。
预防参考文献
1.Jackson BR, Iqbal S, Mahon B; Centers for Disease Control and Prevention (CDC).Updated recommendations for the use of typhoid vaccine--Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2015;64(11):305-308.
关键点
伤寒经肠道传播，引起发热及其他全身症状（如头痛、关节痛、厌食、腹痛和压痛）；疾病晚期，一些患者出现严重表现，有时有血性腹泻和/或特征性皮疹（玫瑰疹）。
菌血症偶可引起局灶性感染（如肺炎、骨髓炎、心内膜炎、脑膜炎、软组织脓肿、肾小球肾炎）。
约3%未经治疗的患者发展成慢性带菌状态；细菌寄殖于胆囊，并在粪便中持续排菌 > 1年。
行血和粪便培养进行诊断；因为耐药非常普遍，进行药物敏感性试验非常关键。
根据药敏试验，治疗使用头孢曲松、氟喹诺酮类或阿奇霉素；可使用糖皮质激素减轻患者的症状。
带菌者需延长抗生素疗程；有时需要切除胆囊。
必须向当地卫生部门报告患者并禁止他们参与食品加工直至证实不再排菌。
进入疾病流行区的游客需接种疫苗。
