异位妊娠是指将妊娠植入子宫内膜以外的部位，即输卵管、子宫角、宫颈、卵巢、腹腔或盆腔。宫外孕对孕妇来说是一种危及生命的疾病；这种妊娠无法足月并最终破裂或退化。早期症状和体征包括骨盆疼痛和阴道出血。破裂可导致失血性休克。 通过检测beta-hCG和超声检查进行诊断。治疗方法是腹腔镜或开放式手术切除或使用甲氨蝶呤。
宫外孕可引起危及生命的出血，如果怀疑是宫外孕，应尽快对病人进行评估和治疗。异位妊娠发生率为2/100 (1)。可能患有异位妊娠或其他原因导致早期妊娠失败的患者通常会在妊娠早期出现症状，此时超声检查无法确认妊娠的解剖位置或活力。因此，这些妊娠被称为不明部位妊娠。
参考文献
1.Van Den Eeden SK, Shan J, Bruce C, Glasser M: Ectopic pregnancy rate and treatment utilization in a large managed care organization.Obstet Gynecol 105 (5 Pt 1):1052–1057, 2015.doi: 10.1097/01.AOG.0000158860.26939.2d
异位妊娠的病因
大多数宫外孕位于输卵管，任何增加输卵管粘连或其他异常风险的感染或手术史都会增加宫外孕的风险。
特别增加异位妊娠风险的因素包括
异位妊娠的其他危险因素包括
总体而言，接受过输卵管绝育或放置宫内节育器 (IUD) 的患者怀孕的可能性要小得多；然而，当这些患者确实怀孕时，宫外孕的风险就会增加（例如，目前宫内节育器使用者的怀孕率约为 53%）（1）。
病因参考文献
1.Backman T, Rauramo I, Huhtala S, Koskenvuo M: Pregnancy during the use of levonorgestrel intrauterine system. Am J Obstet Gynecol 190(1):50-54, 2004.doi:10.1016/j.ajog.2003.07.021
异位妊娠的病理生理学
异位妊娠最常见的部位是输卵管，其次是子宫角（称为子宫角或间质妊娠）。妊娠植入子宫颈、剖腹产疤痕、卵巢或腹部的情况很少见。
宫内宫外同时妊娠发生率仅1/10,000～30,000，但在接受促排卵治疗或辅助生育技术，如配子输卵管内移植（GIFT）的妇女更易发生；据报道，这类妇女异位妊娠的发生率1-2%(1)。
包含胎儿的解剖结构通常在大约6到16周后破裂。破裂可造成缓慢或急性出血，急性出血可造成失血性休克。妊娠期破裂发生得越晚，失血就越快，死亡风险就越高。
病理生理学参考文献
1.Perkins KM, Boulet SL, Kissin DM, et al: Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011.Obstet Gynecol 125 (1):70–78, 2015.doi: 10.1097/AOG.0000000000000584
异位妊娠的症状和体征
异位妊娠的症状各不相同，在发生破裂之前可能没有。
大多数患者都有骨盆疼痛（可能是钝痛、尖锐疼痛或痉挛）、阴道出血，或两者兼有。月经不规律的患者可能没有意识到自己怀孕了。
破裂时可突然出现剧烈的疼痛，继之出现晕厥，或失血性休克或腹膜炎的症状和体征。宫角妊娠破裂更易出现急性出血。
可出现宫颈举痛、单侧或双侧附件压痛，或附件包块。盆腔检查应谨慎进行，因为过度的压力可能会使妊娠破裂。子宫可轻度增大（但常小于停经月份）。
异位妊娠的诊断
血清beta–人绒毛膜促性腺激素（beta-hCG）定量检测
盆腔超声
有时行腹腔镜检查
任何育龄女性患者若伴有盆腔疼痛、阴道出血或不明原因的晕厥或失血性休克，无论有无月经、避孕和性行为史，均可怀疑异位妊娠。体格检查（包括妇科检查）敏感性和特异性均不高。
异位妊娠破裂是一种妇产科急症，因为它会导致产妇出血和死亡风险；及时诊断至关重要。
经验与提示
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第一步是行尿妊娠实验，其对妊娠（包括异位妊娠及其他类型妊娠）的敏感度约99%。 如果尿beta-hCG呈阴性，且临床表现不强烈支持异位妊娠，不需要进一步检查，除非症状再次发生或恶化。如果尿β - hcg阳性或临床表现强烈提示异位妊娠，根据尿β - hcg可能妊娠过早，应进行定量血清β - hcg和盆腔超声检查。
如果超声检查发现宫内妊娠，除了使用辅助生殖技术的妇女外，并发异位妊娠(异位妊娠的风险增加，尽管在这些患者中仍然很少见)的可能性极小。然而，角状妊娠和间质妊娠在超声上可能表现为宫内妊娠。
诊断宫内妊娠的超声检查结果是在子宫腔内发现带有卵黄囊的妊娠囊或胚胎(有或没有心跳)。除了没有宫内妊娠外，超声检查结果表明异位妊娠还包括复杂的（实体和囊性混合的）盆腔肿块，尤其是在附件，以及子宫颈回声游离液体。
如果血清 β-hCG 高于一定水平（称为鉴别区），超声检查应该能够检测到带有卵黄囊的孕囊；卵黄囊的存在证实宫内妊娠。对疑似宫外孕妇女歧视区的 hCG 适当阈值重新评估。为了最大限度地减少异位妊娠的过度诊断并保留理想的宫内妊娠，建议的阈值已提高至 3500 mIU/mL）（1）。
如果beta-hCG水平低于判别区间，且超声检查不明显，患者可能为宫内早孕或异位妊娠。如果临床评估表明异位妊娠伴有活动性出血或破裂（如明显出血或腹膜刺激的迹象），诊断性腹腔镜检查可能是诊断和治疗的必要手段。
如果异位妊娠尚未得到证实，且患者病情稳定，则在门诊基础上（通常每2天）连续测量血清β-hCG水平。通常情况下，该水平每1.4至2.1天翻一番，最高可达41天；在异位妊娠（以及潜在的自然流产）中，水平可能低于预期日期，通常不会迅速翻倍。如果β-hCG水平没有如预期的那样增加或降低，则可能被诊断为自然流产或异位妊娠。
鉴别诊断
出血 常见于妊娠早期（见表 怀孕早期阴道流血的一些原因 用于鉴别诊断）。
孕早期阴道流血的原因
病因 | 有提示意义的临床表现 | 诊断方法* |
|---|---|---|
产科疾病 | ||
阴道出血，伴或不伴腹部或盆腔疼痛（通常是突然的、局部的、持续的、非痉挛性的） 宫颈口闭合 无胎心音 若异位妊娠破裂则可能血流动力学不稳定 有时，可触及的附件肿块 | 定量β-hCG测量，如果诊断不确定，每2天重复一次 全血细胞计数 盆腔超声检查 有时，子宫内膜取样 腹腔镜检查，如果患者血流动力学不稳定，则进行剖腹手术 | |
先兆流产 | 阴道流血伴或不伴腹部痉挛性疼痛 宫颈口闭合 | 胎心率听诊 beta-hCG定量分析 全血细胞计数 盆腔超声检查 |
难免流产 | 阴道出血伴绞痛腹痛 宫颈口开（宫颈扩张） | 先兆流产的评估 |
不全流产 | 阴道出血伴绞痛腹痛 宫颈口开放或闭合 宫颈口处可见妊娠物或有妊娠物排出 | 先兆流产的评估 |
完全流产 | 就诊时有轻微阴道出血，但就诊前通常有明显阴道出血史；有时伴有轻微的腹痛 闭合性宫颈口；子宫未怀孕时的大小 | 先兆流产的评估 |
通常，近期有人工流产或自然流产史（如果在没有经过适当培训的临床医生和设备的情况下进行人工流产或自行流产，风险更高） 发烧、发冷、持续腹部或盆腔疼痛 阴道出血和/或脓性阴道分泌物 子宫压痛 宫颈口开 | ||
妊娠滋养细胞疾病 （葡萄胎） | 阴道流血伴或不伴腹部痉挛性疼痛 子宫大于正常孕周，血压升高，呕吐严重 如果更严重，有时会从阴道排出葡萄状组织 | 评估先兆流产加甲状腺检查、肌酸酐、肝脏检查、胸部x光检查 |
黄体囊肿破裂 | 局部腹痛、阴道流血、有时恶心和呕吐 症状突然发作 | 评估同异位妊娠 |
妇科或其他疾病 | ||
外伤 | 有身体创伤史或怀疑有身体创伤（例如，机动车事故、由于器械或性侵犯导致子宫颈或阴道撕裂，有时是绒毛膜绒毛取样或羊膜穿刺术的并发症） | 全血细胞计数 盆腔超声检查（评估胎儿） 其他影像学检查（评估损伤或内出血） 如果怀疑可能存在亲密伴侣暴力或性侵犯的问题 |
阴道分泌物有斑点或少量出血 有时，性交困难 | 阴道炎和性传播感染的评估 | |
粘液性宫颈分泌物 有时，阴道少量出血 有时宫颈活动性触痛，腹痛，或两者都有 | 性传播感染和阴道炎的评估 | |
阴道少量出血，无痛 息肉从宫颈脱出 | 盆腔检查 标本活检或切除后的组织学 | |
β-hCG = 人绒毛膜促性腺激素β亚基； STDs = 性传播疾病。 | ||
*对所有孕妇相关症状的评估应包括对产妇生命体征的评估、身体检查以及通过胎儿心率监测或超声检查对胎儿状态的评估。 | ||
骨盆疼痛 或压力也是常见的怀孕症状（见表 怀孕早期盆腔疼痛的一些原因 用于鉴别诊断）。
孕早期盆腔疼痛的原因
病因 | 有提示意义的临床表现 | 诊断方法* |
|---|---|---|
产科疾病 | ||
妊娠期间的正常变化，包括由于子宫和周围结缔组织的拉伸和生长而引起的 | 下腹部、骨盆、下背部或其组合出现痉挛感或压迫感 有时，随着运动，突然剧烈疼痛（圆韧带疼痛） | 常规产前评估，包括产妇生命体征、腹部检查，有时还有骨盆检查和胎儿心率听诊（取决于胎龄） 有时，盆腔超声检查 评估异位妊娠或其他情况（如果怀疑） |
腹部或骨盆疼痛，通常是突然的、局部的、持续的（非痉挛），通常伴有阴道出血 宫颈口闭合 无胎心音 若异位妊娠破裂，可能造成血流动力学不稳定 有时，可触及的附件肿块 | 定量β-hCG测量，如果诊断不确定，每2天重复一次 全血细胞计数 盆腔超声检查 有时，子宫内膜取样 腹腔镜检查，如果患者血流动力学不稳定，则进行剖腹手术 | |
自然流产（先兆，难免，不全，完全，稽留流产） | 腹痛、弥漫性下腹疼痛，常伴有阴道出血 宫颈口的开闭取决于流产类型（见表阴道出血的一些原因） | 胎心率听诊 定量β-hCG测量，如果诊断不确定，每2天重复一次 全血细胞计数 盆腔超声检查 |
通常，近期有人工流产或自然流产史（如果在没有经过适当培训的临床医生和设备的情况下进行人工流产或自行流产，风险更高） 发烧、发冷、持续腹部或盆腔疼痛 阴道出血和/或脓性阴道分泌物 子宫压痛 宫颈口开 | ||
妇科疾病 | ||
子宫肌瘤变性 | 突然发作的盆腔疼痛，呈钝痛或剧烈疼痛，通常很严重，常伴有恶心、呕吐和发烧 有时出现阴道流血 子宫压痛 | 超声检查 MRI（仅在诊断不确定时使用） |
局部盆腔疼痛突然发作，可能是严重的间歇性疼痛（如果扭转自行缓解） 常伴恶心呕吐 | 多普勒超声 | |
黄体囊肿破裂 | 局部腹部或骨盆疼痛 有时出现阴道流血 常常突然起病 | 超声检查 全血细胞计数 |
盆腔炎性疾病（孕期不常见） | 脓性宫颈阴道分泌物 明显的宫颈运动、子宫和/或附件压痛 经常发烧和/或阴道异常出血 | 性传播感染和阴道炎的评估 白细胞计数 |
良性或恶性卵巢肿瘤 | 腹部钝痛或压迫感 有时候，进行减肥 有时，腹胀和腹水 有时， 卵巢癌症的危险因素 | 超声检查 肿瘤标志物 有时，诊断性腹腔镜检查 |
卵巢过度刺激综合征 | 妊娠期使用生育药物 腹部钝痛或压迫感 如果是中度或重度，体重增加、腹胀和腹水、急性肾脏疾病、胸腔积液或弥散性血管内凝血 | 超声检查 全血细胞计数 综合代谢检查 |
非妇科疾病 | ||
通常，持续弥漫性或局部腹痛、压痛 与未怀孕患者相比，可能不典型的位置（如右上象限）或性质（较轻，痉挛，无腹膜征象）；由于子宫增大，阑尾可能处于不同的位置 有时，腹膜征象 有时，恶心、呕吐或食欲不振 | 盆腔/腹部超声检查，如果超声检查无法得出结论，则进行 MRI；如果 MRI 不易获得，则考虑 CT 白细胞计数或 C 反应蛋白 | |
耻骨上方不适，膀胱症状（例如：灼烧感，尿频，尿急） 有时，发烧、发冷和/或腹痛（妊娠期肾盂肾炎的风险增加） | 尿常规和尿培养 | |
疼痛各异（痉挛性或持续性），疼痛部位不固定，常伴腹泻，有时带黏液或血液 有时伴有发热 常IBD病史明确 | 有时粪便钙卫蛋白 有时行内镜检查 | |
急性恶心和呕吐，通常发生在接受过腹部手术、患有腹内恶性肿瘤或有时在检查时发现嵌顿疝的患者中 绞痛，呕吐，无肠蠕动，肠胀气 腹胀，腹部鼓音 常有腹部手术史（引起粘连）, 患有腹腔内恶性肿瘤, 或有时在检查中发现嵌顿疝 可能由阑尾炎引起或发生于阑尾炎患者 | 评估同异位妊娠 立卧位腹部平片，超声检查，必要时行CT检查（若平片和超声检查不能明确） | |
常呕吐，腹泻 无腹膜刺激征 | 有时，粪便检查（如果怀疑细菌或寄生虫感染） | |
β-hCG =的β亚基human绒毛膜促性腺激素；性传播感染=性传播感染。 | ||
*对所有孕妇相关症状的评估应包括对产妇生命体征的评估、身体检查以及通过胎儿心率监测或超声检查对胎儿状态的评估。 | ||
诊断参考文献
1.Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 369(15):1443-1451, 2013.doi:10.1056/NEJMra1302417
异位妊娠的治疗
通常，甲氨蝶呤用于未破裂的小型异位妊娠
如果怀疑破裂或不符合甲氨蝶呤治疗标准，则进行手术切除
Rho（D）免疫球蛋白，如果女性为Rh阴性
甲氨蝶呤
The American College of Obstetricians and Gynecologists 建议输卵管妊娠患者如果没有以下情况可以接受甲氨蝶呤治疗 绝对禁忌症 存在：
此外，以下内容 相对禁忌症 还应考虑：
经阴道超声检测胚胎心脏活动
初始hCG浓度过高
宫外孕> 4 厘米大小（如经阴道超声检查所示）
拒绝接受献血
在一个常用的方案中，在第1天测量β-hCG，并给予患者单剂量的甲氨蝶呤50mg/m2 IM。在第4天和第7天复查β-hCG。如果从第4天到第7天，β-hCG水平没有下降15%，则需要第二剂甲氨蝶呤或手术。也可选择其他方案。
然后每周测量β-hCG水平，直到检测不到为止。成功率 甲氨蝶呤 大约为 90%； 9% 的女性出现需要住院治疗的并发症（1）。
通常情况下，可以使用 甲氨蝶呤 ，但当怀疑有破裂，患者在 甲氨蝶呤 治疗后不能遵守随访监测，或 甲氨蝶呤 是无效时，就应进行手术。
手术切除
血流动力学不稳定的患者需要急诊行剖腹手术和治疗失血性休克。
对于病情稳定的患者，手术治疗通常是腹腔镜手术；有时需要剖腹手术。如果可能的话，要做输卵管切除术以保留输卵管，并切除异位妊娠。
在发生以下任何情况时行输卵管切除术：
异位妊娠破裂。
输卵管切开后出血仍在继续。
输卵管已被重建。
异位妊娠代表着先前绝育手术的失败，特别是如果先前进行过部分输卵管切除术的女性的妊娠是在盲端远端。
只有切除输卵管被不可逆破坏的部分，最大程度的修复输卵管，才能保留生育功能。可同时进行或不进行输卵管修复。宫角妊娠后，通常可保留累及的输卵管和卵巢，但偶尔无法修补，需行子宫切除术。
所有Rh阴性的病人，无论是用甲氨蝶呤还是手术治疗，都要注射 Rho(D)免疫球蛋白。
治疗参考文献
1.Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M: The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing "single dose" and "multidose" regimens. Obstet Gynecol 101(4):778-784, 2003.doi:10.1016/s0029-7844(02)03158-7
异位妊娠的预后
异位妊娠胎儿不会存活，但如果在破裂发生前进行治疗，很少发生孕妇死亡。 2018年，美国因宫外孕导致的死亡率为每10万活产儿中有0.8人死亡（1）。
预后参考
1.Hoyert DL, Miniño AM: Maternal mortality in the United States.Changes in coding, publication, and data release, 2018.National Vital Statistics Reports; vol 69 no 2.Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics.2020.
关键点
异位妊娠是指将妊娠植入子宫腔内膜以外的部位；异位妊娠最常见的部位是输卵管。
孕妇的症状可能包括骨盆疼痛和阴道出血，但孕妇可能没有意识到自己怀孕了，而且在破裂之前可能没有症状，有时会带来灾难性的后果。
育龄女性疑似异位妊娠，伴有盆腔疼痛、阴道出血、不明原因晕厥或失血性休克。
如果尿妊娠试验阳性或临床表现提示异位妊娠，需进行血清beta-hCG定量检测和盆腔超声检查。
治疗通常包括甲氨蝶呤，但如果怀疑破裂或不符合甲氨蝶啶治疗标准，则需进行手术切除。
