昏睡和昏迷

有些疾病会干扰所需物质向脑部的传递或身体使用它们的能力。比如

• 非常低或非常高的血糖水平（低血糖或高血糖）

• 血氧含量非常低，正如呼吸(肺)衰竭或心力衰竭时那样

• 心跳突然停止(心跳停止)或呼吸突然停止(呼吸停止)

血液向身体组织输送氧气和必要的营养物质(例如脂肪、糖、矿物质和维生素)。因此，当流向脑部的血流减少时，脑部便会失去氧气和必要的营养。当肺功能不正常时，例如呼吸衰竭，脑部也可能缺氧。当某种疾病(例如低血糖症)导致血液中的营养水平较低时，脑部可能会失去营养。

糖尿病会增加昏睡或昏迷的风险，因为糖尿病会导致血糖水平过高，或者，当治疗过于激进时过低。当血糖水平很高时，身体会脱水，导致脑功能不佳。当血糖水平较低时，脑被剥夺了主要的能量来源(糖)，并可能出现故障或受损。随着时间推移，糖尿病会损害脑部的血管和神经细胞。结果，脑可能得不到足够的氧气，脑组织可能会死亡。

其他疾病会导致全身细胞功能失调。通常，脑细胞受影响最大。这些疾病包括

• 肝功能衰竭

• 肾衰竭

• 甲状腺活动不足（‬甲状腺功能减退）

• 非常低或高的体温（低温或者高温)

• 血液中钙或钠含量很低或很高

• 硫胺素缺乏

• 感染，如脓毒症、脑膜炎和病毒感染，包括脑炎、新型冠状病毒感染 (COVID-19) 和严重急性呼吸综合征 (SARS)

其他常见原因是某些疾病，这些疾病可对控制意识的脑区造成影响。这些疾病包括如下：

• 头部损伤可能会震动但不会对这些区域造成身体伤害，直接伤害它们，或者通过在脑内部或周围造成出血而间接伤害它们。

• 中风和肿瘤也可直接损伤控制意识的脑部区域。

任何可增加颅内压的疾病也能损害意识。脑部的肿块，例如血液积聚（血肿）、肿瘤或脓肿，可压迫控制意识的脑区，从而间接损害意识。

有一种结构异常可阻止脑脊液在脑内流动，导致颅内压升高。脑脊液是流经覆盖脑和脊髓的组织并填充脑内空间的液体。一些结构异常在出生时就存在。

大肿块可将脑组织挤到相对较硬的颅内结构，从而损坏脑组织。如果控制意识的相关脑区受损，可导致昏睡或昏迷。如果颅压足够高，脑组织可能会受压并穿过分隔脑部的较硬组织的天然开口。这种危及生命的疾病称作脑疝。脑疝可进一步损坏脑组织，使严重的疾病加重。

中风或其他影响脑功能的疾病会使脑更容易受到其他可能损害意识的疾病的影响。

通常，过量饮酒或大量使用某些药物或非法药物（例如镇静剂和阿片类药物 [麻醉剂]）会损害意识。酒精和某些药物及非法药物除了会使脑细胞功能迟缓外，还可以间接损害脑细胞。它们还能减慢呼吸频率，导致血氧饱和度过低，间接损伤脑细胞。

使用多种药物（以治疗多种疾病）也是一个常见原因，部分原因是因为使用多种药物可增加药物间相互作用的风险。

大麻过量（包括医用大麻）有时会导致脑部失灵，导致意识受损，有时导致癫痫发作。

偶尔，使用某些抗精神病药会导致一种叫做神经阻滞剂恶性综合征的无反应状态。这种综合征的特征是肌肉僵硬、发热和高血压，以及精神功能的改变(例如思维混乱和嗜睡)。

偶尔，患有心理健康疾病或心理压力大的人可能会显得反应迟钝。例如，当人们得知自己患了癌症或者他们的配偶将要离开他们时，他们可能会崩溃，并且在别人与其交谈或触摸他时没有反应。然而，这些人可能知道他们周围发生了什么，他们的脑部也可能正常工作。

根据检查结果，医生通常可以确定心理健康疾病或心理困扰对意识受损有多大影响，以及此人是否在假装。

单独衰老不会增加意识障碍的风险。然而，年龄相关的变化使老年人意识障碍成为一个特别关注问题（见老年人的要点：昏睡和昏迷）。例如，如果出现其他问题，老年人中更常见的某些疾病（如高血压或糖尿病）可能会增加意识障碍的风险。

可引发老年人意识障碍的常见问题包括

• 药物反应

• 脱水

• 感染

• 出现新疾病（如中风或心力衰竭）或原有疾病恶化

检查体温。异常高温可能由感染、中暑，或某种可刺激机体的物质使用过量（如可卡因或安非他明）所致。异常低温可能由长时间暴露于低温环境、甲状腺功能低下、酒精中毒、镇静剂使用过量或老年人感染所致。

医生可检查头部、面部和皮肤有关病因的线索，例如：

• 黑眼圈、切伤、擦伤、鼻或耳渗漏脑脊液（围绕脑的液体）可提示头部外伤。

• 针孔提示某种物质（如海洛因）使用过量。

• 发热伴皮疹通常提示感染，如脓毒症（对血流感染的严重全身反应）或脑部感染。

• 呼吸中的某些气味表明糖尿病酮症酸中毒或食用毒药或大量酒精。

• 如果舌部有咬伤，那么癫痫发作可能是病因。

进行彻底的神经检查。此检查有助于医生确定

• 意识障碍的严重程度

• 脑干功能是否正常

• 损伤的脑区

• 可能的病因

如果患者无意识，医生可尝试先通过讲话唤醒，然后通过触摸患者肢体、胸部或背部唤醒。如果这些措施不起作用，医生会使用引起不适或疼痛的刺激，例如钉床压力或挤压。如果患者在受到致痛性刺激时睁开眼睛或表情痛苦，或者有意地躲开刺激，则意识不会受到严重损害。如果患者能发声，则表明大脑半球有一定程度的功能。如果眼睛能睁开，则表明一部分脑干可能功能正常。

医生有时使用标准化的评分系统，例如格拉斯哥昏迷量表，来帮助追踪意识水平的变化。这个量表根据对刺激的反应来打分。将评估眼睛运动、言语和动作。这个量表是一个相对可靠、客观的指标，可用于衡量反应迟钝程度。

异常的呼吸模式可以为脑的哪些部位出现故障提供线索。

检查对疼痛刺激的反应有助于确定脑和脊髓是否有故障。当出现昏迷时，使用疼痛刺激可能会触发不寻常的体位。例如，头部可能向后倾斜，手臂和腿伸展(称为去大脑刚性)。或者双臂可以弯曲，双腿伸展(称为脱皮刚性)。这项测试有助于识别脑部中功能不正常的区域。

全身无力和对疼痛没有反应是最糟糕的反应。它们表明中枢神经系统(脑部和脊髓)有严重的功能障碍。然而，如果肌肉紧张和运动恢复，原因可能是可逆的，例如镇静剂过量。

身体特定部位的自动反射通过动作来检查，例如用反射锤敲击关节。医生检查身体不同部位反射力的差异。这些信息有时帮助他们识别脑部的哪些区域功能不正常。

如果无反应是由不损害意识的心理健康疾病引起的，所有自动反射都是正常的。

另外，眼睛也能提供有关脑干功能健康情况和意识损害原因的重要线索。医生检查瞳孔的位置、大小、对强光的反应、跟踪移动物体的能力(存在意识和处于清醒状态的人)，以及视网膜的外观。通常，当光线变暗时，瞳孔会变宽(扩张)，当光线照射在瞳孔上时，瞳孔会变小(收缩)。然而，处于昏迷状态的人的瞳孔可能对光没有正常反应。瞳孔如何对光做出反应或者是否做出反应有助于医生确定昏迷的原因。

为了对患者眼球进行精确评估，医生需明确患者是否使用可能影响瞳孔大小的青光眼治疗药物，并且通常需要了解患者的瞳孔大小差异是否正常。

另外，医生还需要通过检眼镜检查眼睛内部是否有颅压增加的体征。

如果检查结果提示颅内压升高，医生会立即进行影像学检查，以检查是否有肿胀、出血、阻塞脑脊液流动的结构异常或脑部肿块（如肿瘤、血液积聚或脓肿）。如果影像学检查结果显示压力升高，医生可能会在颅骨上钻一个小孔，并将一个装置插入脑内充满液体的空间（脑室）。此装置用于降低治疗过程中的压力并监测。

患者对某些操作的反应可以帮助医生确定脑干功能是否正常：

• 旋转头部并观察眼球运动。

• 如果患者无意识，用冷水轻轻冲洗一只耳朵，然后冲洗另一只耳朵，观察眼球运动(称为热量测试)

热量测试只有在患者无意识且医生无法通过其他途径检查眼球运动时，方可进行。如果患者有意识，向耳朵内喷冰冷的水可导致严重眩晕、恶心和呕吐。

这类检查可为昏睡或昏迷的病因提供进一步线索。

测量血液中的物质水平，包括糖、电解质（如钠）、酒精、氧气、矿物质（如镁）和二氧化碳。高二氧化碳水平可能表明患者呼吸损害并需要机械通气。同时检查血红细胞及白细胞计数。进行血液测试来检查肝功能和肾功能。

尿液分析有助于明确是否含有常见的可导致意识障碍的物质或可疑毒物。血液和尿液样本可送至实验室培养（培养存在的任何微生物）以检查感染。

医生会利用放置在手指上的传感器测量患者血氧水平（脉搏血氧仪）。同时他们还会检查动脉血样中的氧、二氧化碳水平，有时还检查其他气体（动脉血气分析）。这些测试是为了检查心脏和肺部疾病。

有时可能需要进行其他实验室检查，根据医生怀疑昏迷的原因而定。

进行心电图 (ECG) 以检查心脏疾病，心脏疾病可能会减少流向脑部的血液。胸部X光可以用来检查肺部疾病，这可能会减少血液中的氧气量。

如果无法快速发现病因，则进行头颅计算机断层扫描 (CT) 或磁共振成像 (MRI)，以检查有无肿块、出血、肿胀或其他结构性脑损伤。

如果影像学检查后病因仍不明确，或可能是在覆盖脑部的多层组织之间发生脑膜炎或出血（蛛网膜下腔出血），则可进行脊髓穿刺（腰穿），以抽取一份脑脊液样本。分析脑脊液以检查各种原因。通常会在腰穿之前进行头颅 CT 或 MRI 检查，以确定头颅内部压力（颅内压）是否升高（例如由肿瘤或脑内出血[脑出血]所致）。如果压力升高，脊椎穿刺可能很危险，不应进行。腰穿时脑下方压力快速降低，可能会造成脑组织移位，并因此至少在理论上可导致或加重脑疝。然而，腰穿后脑疝相对少见。如果颅内压升高，应持续监测，并采取措施使其降低。

如果医生怀疑意识障碍是典型发作的原因，或如果在进行其他检查后仍然原因不明，则可能需要进行脑电图(EEG)以检查脑电活动，如果脑部功能不正常，则该检查可能不正常。有时候，即使肢体没有抽搐，脑电图会显示患者有癫痫发作（一种称为非惊厥性癫痫持续状态的疾病）。有时，当有行为或心理健康问题的人看起来无反应时，需要在医院进行脑电图 (EEG) 和视频监测。这项检查是为了确定脑功能是否正常。检测结果可以帮助医生识别问题并适当治疗。

如果患者意识迅速下降和更难被唤醒，则需要立即治疗，经常是在作出诊断之前。这种意识迅速恶化被认为是紧急医疗事件。

治疗的第一步（有时由急诊医护人员进行）是检查

• 气道是否开放

• 呼吸是否充分

• 脉搏、血压和心率是否正常（以确保血液到达脑部）

如果可能，还需要纠正出现的问题。

患者先在急诊科接受治疗，然后转至医院的重症监护室。在这两个地方，护士都能监测心率、血压、体温和血氧水平。这些测量值出现异常时，应立即纠正，以防止进一步损伤脑部。通常应立即输氧，适当进行静脉置管（静脉管路），以便能快速给药或补充糖（葡萄糖）。

如果患者体温极高或极低，则采取措施冷却(中暑治疗))或温暖身体(低温治疗)。如果出现任何其他疾病（如心或肺疾病），则进行治疗。

密切监测血压，以确保血压不会过高或过低。高血压可进一步损害意识并导致其他问题，如中风。低血压会损害意识，因为脑部得不到足够的血液和氧气。

尽可能治疗昏睡或昏迷的病因。

对于低血糖水平，即刻静脉注射葡萄糖（糖）。如果昏迷是由低血糖引起的，注射葡萄糖通常可使患者立即恢复。硫胺素总是与葡萄糖一起使用，因为如果患者营养不良(通常是因为酗酒)，仅仅是葡萄糖就能引发或恶化一种叫做韦尼克脑病的脑部疾病。

如果原因是头部损伤，则必须固定颈部，直至医生可检查脊椎损伤。对于一些头部受伤后昏睡或昏迷的人，可使用有助于改善神经细胞功能的药物，例如金刚烷胺。此类治疗可能有助于患者更快恢复一定程度的意识。然而，这种治疗可能对长期改善无效。

如果怀疑阿片类药物过量，则给予解毒剂纳洛酮。如果阿片类药物是唯一病因，患者几乎立即便可恢复。如果患者服用阿片类药物，医生可能会给他们开纳洛酮自动注射器。如果怀疑服用了过量的阿片类药物，家庭成员或其他护理人员能够使用该设备立即为其注射纳洛酮。

极少数情况下，如果患者在大约 1 小时内摄入了某些有毒物质、非法药物或药物，医生会将一根大管子通过患者的嘴插入胃中，泵出胃中物质。抽取胃内容物检测毒物类型，并防止更多毒物被吸收。也可以从胃管或更小的鼻胃管中注射入活性炭。活性炭可防止胃吸收更多的毒物。

昏睡程度较深或昏迷的患者可能需要气管插管和机械通气。如果呼吸太慢或太浅或出现其他损伤（例如，由于脑损伤或功能障碍）或患者血压极低、呕吐或癫痫发作，机械通气尤为重要。

呼吸管经口腔插入气管，称为气管内插管。氧气可通过呼吸管直接输送到肺部。该管也可防止患者在呕吐后吸入胃内容物。在插管之前，医生可能会用一种麻醉喷雾剂喷洒患者的喉咙，或给予患者可防止肌肉不自主收缩的药物（一种麻痹性药物）。将管子与呼吸机连接。

机械通气可引起躁动，可以用镇静剂治疗。

如果颅内压力（颅内压）升高，可采取以下措施降低：

• 可升高床头。

• 机械通气可以帮助患者加快呼吸（称为过度通气），尤其是在使用的前半小时。呼吸加快会清除肺部的二氧化碳，降低血液中的二氧化碳含量。结果，脑未受损部分的血管变窄，到达脑部的血液减少。该措施迅速临时降低颅内的压力（大约30分钟），不会进一步损害脑部。使得压力降低一段时间能让医生有时间开始治疗病因——例如，进行紧急脑部手术。

• 可使用利尿剂或其他减少脑脊液及全身体液量的药物。利尿剂可使肾脏分泌更多的钠和水进入尿液，帮助排出过多的液体。

• 可给予镇静剂控制由机械通气引起的肌肉过度不自主收缩或躁动。这些问题可增加颅内压。

• 如果血压非常高，应降低血压。

• 有时，医生会将引流管（分流管）插入脑室以引流脑脊液。去除多余的液体有助于降低颅内压。

如果压力因脑肿瘤或脓肿而增加，皮质类固醇，如地塞米松，可能有助于降低压力。但当颅压增加是由某些其他疾病（如颅内出血或中风）所致时，不可使用皮质类固醇，因为皮质类固醇可能会使这些疾病加重。

如果其他措施不起作用，可以尝试以下措施：

• 当头部受伤或心脏骤停后颅骨内的压力增加时，可以尝试降低体温的措施。这些措施可能有助于一些心脏骤停的人。但是，是否采用该措施尚存争议。

• 戊巴比妥(巴比妥酸盐)可以用来减少流向脑部的血流和脑部活动。这种治疗可能会改善一些人的预后。然而，它并不是对每个人都有益，而且它有副作用，例如低血压和异常心脏节律。

• 可以通过手术打开颅骨（开颅手术），为肿胀的脑部创造更多的空间，从而减轻脑部压力。这种治疗可以防止死亡，但它可能不会改善患者的功能能力。

昏迷患者需要综合护理。他们通过插入鼻子和胃的管子进食(称为管饲)。有时，他们通过腹部切口直接插入胃或小肠的管子进食。也可通过这些导管给药。

许多问题是由于不能移动(不动)造成的，必须采取措施防止它们(参见卧床休息引起的问题)。例如，可能会发生：

• 压疮： 躺在一个位置会切断身体某些部位的血液供应，导致皮肤破裂并形成压疮。

• 肌无力： 如不活动肌肉，肌肉会退化（萎缩）且变弱。肌无力的人在摘下呼吸机时可能会有呼吸困难。

• 挛缩： 缺乏活动也能导致永久性肌肉硬化和缩短（挛缩），造成关节永久性弯曲。

• 血栓： 缺乏活动可使血栓更易在下肢静脉中形成。血栓会破裂，流到肺部，阻塞那里的动脉(称为肺栓塞)。

• 手臂和腿部肌肉和神经损伤： 缺乏运动或长时间躺在一个位置会对靠近身体表面的神经施加压力，例如肘部、肩部、腕部或膝盖的神经。这种压迫会损伤神经。因此，神经所控制的肌肉功能下降。

通过频繁地重新定位患者并在与床接触的身体部位（例如脚跟）下放置保护垫来防止压疮。

为了防止挛缩，物理治疗师会轻轻地将关节向各个方向移动(被动活动范围练习)或在某些位置用夹板固定关节。尽早开始物理治疗可以帮助那些不能运动的人恢复功能。

预防血栓包括使用药物和压迫或抬高双腿。像被动活动范围练习一样，移动肢体也有助于防止血栓。

由于患者不会眨眼，眼睛可能会干燥，眼药水会有帮助。

有尿便失禁的患者应该保持皮肤清洁干燥。如果患者膀胱功能障碍导致尿潴留，则可以在膀胱中放置一根导管（导尿管）以排出尿液。导管经过仔细清洁和定期检查，以防止尿路感染。