类风湿性关节炎 (RA)

很多类风湿性关节炎患者的血液中存在独特的抗体，如类风湿因子和抗 CCP 抗体。然而，医生并不仅仅依靠血液化验来诊断类风湿性关节炎。

70% 的类风湿性关节炎患者存在类风湿因子。（类风湿因子也发生在其他几种疾病，如癌症、系统性红斑狼疮、肝炎、以及其他一些感染。有些人没有任何疾病，尤其是老年人，但有类风湿因子在他们的血液内。）

抗 CCP 抗体存在于 75% 以上的类风湿性关节炎患者中，而在无类风湿性关节炎的人中几乎都不存在。同时存在抗 CCP 抗体和类风湿因子，尤其是对吸烟者而言，表明关节炎会更严重。

C 反应蛋白在类风湿性关节炎患者中通常都偏高。当有炎症时，C 反应蛋白（一种在血液中循环的蛋白）会显著升高。它的升高提示疾病处于活动期。

ESR 在 90% 的活动性类风湿性关节炎患者中出现升高。ESR 是另一种炎症测试，它测量红细胞沉降至含血试管底部的速率。不过，ESR 和/或 C 反应蛋白在许多其他疾病中也会出现类似的升高。医生可监测 ESR 或 C 反应蛋白水平，以此确定疾病是否处于活动期。

大多数类风湿性关节炎患者有轻度贫血（红血细胞数量不足）。少数患者白细胞计数降低。若类风湿性关节炎患者存在脾大和白细胞计数低，这种情况称为 Felty 综合征。

因为缓解病情的抗风湿药（DMARDs）实际上可能延缓病情发展并缓解症状，它们往往是用于类风湿性关节炎确诊后。有关用于治疗类风湿性关节炎的其他药物，请参见治疗类风湿性关节炎的药物。

很少需要完全卧床休息，即使持续很短的时间。然而，高质量的睡眠很重要，因为睡眠不良会增加疼痛。

应停止使用重度发炎的关节，因为使用它们会加重炎症。有规律的休息有助于缓解疼痛，有时在疾病严重发作时或疾病最活跃、最疼痛阶段，需短期完全卧床休息。

使用夹板可固定和制动一个或几个关节，但有些关节需经常活动，防止关节强直及附近肌肉的肌力减退。

规律健康的饮食适用于所有患者。多摄入鱼类（Ω-3 脂肪酸）和植物油，但限制红肉的摄入，可部分缓解某些患者的症状。有些患者在摄入某些食物后可能会出现急性加重，如果是这样，应避免摄入这些食物，不过急性加重的情况很少发生。尚无特定食物被证实可导致急性加重。很多饮食据说对患者有益，但均未获证实。应避免采用时尚减肥食谱。

除减轻关节炎的药物外，类风湿性关节炎的治疗计划中还应包括非药物治疗，如锻炼、物理疗法（包括按摩、牵引和深层热疗）以及职业疗法（包括自助设备）。

对发炎的关节应进行轻柔拉伸，以免它们僵硬在一个位置。热疗对缓解病情有帮助，因为热疗可通过减轻僵直和肌肉痉挛，提高肌肉功能。在炎症消退后，有规律的、积极的锻炼是有帮助的，但不要产生疲劳感。对大多数人而言，在水中锻炼似乎更容易些。

僵硬关节的治疗包括加强锻炼和结合使用夹板，逐渐使关节伸直。冷疗可用于减轻由某个关节暂时加重而导致的疼痛。

被类风湿性关节炎致残的患者可借助多种辅助设备完成日常工作。例如，特制的矫形鞋或运动鞋可减轻行走时的疼痛，夹持器等自助设备可减少用力抓握。

如果药物无效，可能需要手术治疗。外科修补必须从全局进行考虑。例如，变形的手或胳膊在康复过程中会限制使用拐杖的能力，从而严重影响了膝和腿部的恢复，限制了髋关节手术的益处。要针对每个病人设定合理的目标，要考虑到他的能力。可在疾病活动期行外科修复。

当关节病变发展到晚期时，手术置换膝关节或髋关节是恢复运动能力和功能的最有效措施。当关节疾病发展到晚期，可切除关节或进行关节融合术，特别是对于足关节，这样能减少行走时的疼痛。大拇指可用手术融合在一起，便于患者进行夹捏动作；颈部顶端的不稳定椎骨可用手术融合在一起，防止脊髓受到压迫。

如果损伤导致功能严重受限，可行人工关节置换术。全髋关节置换和全膝关节置换一贯都是最成功的治疗措施。

置换全部髋关节（全髋关节置换）

有时，整个髋关节都必须置换掉。整个髋关节是指大腿骨（股骨）顶部（股骨头）和容纳股骨头的关节臼。这类手术称作全髋关节置换术或全髋关节成形术。手术方法是将股骨头置换成一个金属球形部件（假体）。假体有坚固的柄适于插入股骨中心。使用金属外壳和耐用塑料为内衬置换髋臼。

置换膝关节

受骨关节炎破坏的膝关节可置换为人工关节。进行全身麻醉后，外科医生在受损的膝关节上做一个切口。去除髌骨，并将股骨、胫骨表面被破坏的软骨清除，使之变得光滑，以便人工假体能更好地与骨面紧贴。人工关节一部分嵌入股骨，另一部分嵌入胫骨，然后将这些部分固定在适当位置。

非甾体类抗炎药常用于治疗类风湿性关节炎的症状。它们不能阻止类风湿性关节炎进展所造成的损害，因此不应被认为是主要的治疗。（另见表治疗类风湿性关节炎的药物）

非甾体类抗炎药可减轻病变关节的肿胀并缓解疼痛和僵硬。它们可以通过口腔服用，也可直接涂在疼痛关节的皮肤上。类风湿性关节炎不同于骨关节炎，类风湿性关节炎会导致大量炎症。因此，减轻炎症的药物（包括非甾体类抗炎药）比减轻疼痛但不减轻炎症的药物（如对乙酰氨基酚）具有一个重要的优势。然而，非甾体类抗炎药可令胃部不适和导致溃疡出血，因此，消化道（消化性）溃疡（包括胃溃疡、十二指肠溃疡）患者不应服用该药。质子泵抑制剂（如埃索美拉唑、兰索拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑），可以减少胃或十二指肠溃疡的风险（参见表治疗消化道溃疡的药物）。

非甾体类抗炎药其他可能的副作用可能包括头痛、意识模糊、血压升高、肾功能恶化、肿胀和血小板功能下降，造成瘀伤或出血。服用阿司匹林后出现荨麻疹、鼻炎和肿胀、或哮喘的人服用其他非甾体类抗炎药后，可能会出现相同的症状。NSAID 可能增加心脏病和中风的风险。如果用药量大、时间长，风险更高。

阿司匹林不再用于治疗类风湿性关节炎，因为其有效剂量通常具有毒性。

环氧合酶 (COX-2) 抑制剂（昔布类药物，如塞来昔布）和其他非甾体类抗炎药效果相似，但对胃的损伤风险更小，并且不会像其他非甾体抗炎药一样影响血小板功能和引起瘀伤或出血。然而，如果服用阿司匹林，胃损伤可能性几乎和服用其他非甾体类抗炎药相同。对于长期使用昔布类药物和几乎所有的 NSAID 的患者，或是有心脏病和中风风险因素的患者，用药时均需谨慎。

DMARD 类药物（如甲氨蝶呤、羟氯喹、来氟米特和柳氮磺吡啶）可延缓类风湿性关节炎的进展，适用于几乎所有类风湿性关节炎患者。做出类风湿性关节炎的诊断后，通常立即添加这些药物。很多需要数周才有效果。即使非甾体类抗炎药可减轻疼痛，但医生可能也会开一种抗风湿药物，因为即使症状减轻，疾病依然会进展。（另见表治疗类风湿性关节炎的药物）

约三分之二的患者会有整体改善，完全缓解越来越普遍。关节炎发展通常是缓慢的，但疼痛依旧。人们应该充分意识到抗风湿性药物的风险，仔细留意毒性的迹象。

联合使用抗风湿性药物可能比单药更有效。例如，羟氯喹、柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤联用比单用甲氨蝶呤或联用其他两个更有效。而且，将生物制剂与 DMARD 组合通常比使用单一药物或 DMARD 的某些组合更有效。例如，甲氨蝶呤可以和 TNF 抑制剂一起使用。

甲氨蝶呤每周口服一次。低剂量用来治疗类风湿性关节炎时，它是抗炎的。它非常有效，3 到 4 周内见效，对于一个抗风湿药物来说相当迅速。肝脏可发生瘢痕，但这种瘢痕一般可以在常规血液化验中检测到，并可在出现重大损伤之前逆转。患者必须避免饮酒，以减小肝损伤风险。发生骨髓抑制（抑制红细胞、白细胞和血小板生成）。所有服药者应大概每两到三个月检测一次血细胞计数。肺部炎症（肺炎）很少发生。也可能出现口腔内炎症和恶心。停用甲氨蝶呤之后，可能出现关节炎严重的复发。叶酸片可以减轻一些副作用，如口腔溃疡。类风湿结节可在使用甲氨蝶呤后增大。

羟氯喹每日口服给药。不良作用轻微，包括皮疹、肌肉痛和眼部疾患。但是，某些眼疾可能是永久性的，因此服用羟氯喹的患者必须在治疗开始之前以及治疗期间，每 12 个月由眼科医生检查一次眼睛。服药 9 个月后若无效应停药。有效则可继续服用羟氯喹，直至不再需要为止。

来氟米特以口服方式每日用药，效果类似于甲氨蝶呤，但较少导致骨髓造血功能受抑制、肝功能检查异常或肺部炎症（肺炎）。它可与甲氨蝶呤同时服用。最大的副作用是皮疹、肝功损害、脱发、腹泻以及少数情况下出现神经损伤（神经病）。

柳氮磺吡啶最开始时口服给药，能够缓解症状并可延缓关节损伤的进展。柳氮磺吡啶也可用于不太严重的类风湿性关节炎患者，或与其他药物联合使用，以提高它们的效果。使用剂量应逐步加大，一般可在 3 个月内显效。由于柳氮磺砒啶可快速导致患者的白细胞计数大幅下降（中性粒细胞减少症），所以用药 2 周后应做血液化验，之后在服药过程中每 12 周做一次。同其他抗风湿性药物一样，该药可引起胃部不适、腹泻、肝脏损害、血细胞减少及皮疹问题。在男性中，柳氮磺吡啶可能导致精子计数低，这是可逆的。

皮质类固醇是抑制免疫系统的强力抗炎药。皮质类固醇（如强的松）是减轻身体任何部位炎症和类风湿性关节炎症状的最有效药物。（另见表治疗类风湿性关节炎的药物）

对于皮质类固醇是否能减慢疾病的进程仍有争议。此外，长期使用皮质类固醇几乎不可避免地会导致涉及身体几乎所有器官的副作用（参见皮质类固醇：用途和副作用）。所以，皮质类固醇通常仅限短期用于以下情况：

• 重度症状的初始治疗（直至 DMARD 起效）

• 重度急性发作导致很多关节受累时

这类药物也用于治疗关节以外的类风湿性炎症，如覆盖肺部的膜（胸膜炎）或心脏周围囊的膜（心包膜炎）。

因不良作用较多，一般使用最小有效量。当皮质类固醇被注入关节时，人们出现的副作用不同于口服或经静脉使用皮质类固醇。可将皮质类固醇直接注射到受累关节中，以快速、短期缓解疼痛和肿胀。

长时间使用皮质类固醇可能会导致体重增加、高血压、糖尿病、皮肤变薄和瘀伤、青光眼和其他眼疾，例如白内障，并增加某些感染的风险。

调强放射治疗

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生物制剂是由活的生物体制成的，通常在实验室中使用细胞制成。用于治疗类风湿性关节炎的许多生物制剂都是抗体。用于治疗类风湿性关节炎的生物制剂包括阿巴西普、利妥昔单抗、抑制肿瘤坏死因子 (TNF) 的药物（阿达木单抗、塞妥珠单抗、依那西普、戈利木单抗和英夫利昔单抗）、白介素 1 受体阻滞剂（阿那白滞素）、白介素 6 受体阻滞剂（托珠单抗和 sarilumab）。（另见表治疗类风湿性关节炎的药物）

生物制剂可抑制炎症，因此可以避免使用或以较低剂量使用皮质类固醇。但是，通过干扰免疫系统，生物制剂可能会增加感染和某些癌症的风险。因为生物制剂治疗会增加感染风险，所以在开始生物制剂治疗之前，人们应该及时接种最新疫苗（参见表成人通过接种疫苗获得保护）。

依那西普、英夫利昔单抗、戈利木单抗、赛妥珠单抗以及阿达木单抗均为 TNF 抑制剂，可用于对甲氨蝶呤单药疗法应答不充分的患者，效果非常显著。

• 依那西普以皮下注射方式给药，每周一次。

• 英夫利昔单抗通过静脉给药。英夫利昔单抗首次给药后，第二次和第三次给药分别是在第 2 周和第 6 周时。之后，英夫利昔单抗应每 8 周给药一次。

• 戈利木单抗以皮下注射方式给药，每 4 周一次。

• 赛妥珠单抗以皮下注射方式给药。首次给药后，第二次和第三次给药应在第 2 周和第 4 周时。然后，可每隔 2 或 4 周给药一次，具体依剂量而定。

• 阿达木单抗以皮下注射方式给药，每 1 到 2 周一次。

TNF 是人体免疫系统的重要组成部分，抑制 TNF 可降低身体的抗感染能力，特别是会导致结核感染重新激活。这些药物应避免用于有活动性感染的患者，且在大手术之前应停用。依那西普、英夫利昔单抗和阿达木单抗可以且经常与甲氨蝶呤一起使用。重度心衰患者不可大剂量使用英夫利昔单抗。

TNF 抑制剂的副作用包括感染复发的潜在风险（尤其是结核和真菌感染）、黑色素瘤以外的皮肤癌和乙型肝炎的复发。

阿那白滞素是白介素 1（IL-1）受体阻滞剂，这意味着它可以阻断炎症中涉及的主要化学途径之一。阿那白滞素每天皮下注射一次。最常见的副作用是注射部位的疼痛和瘙痒。IL-1 是免疫系统的一部分，所以抑制 IL-1 会损害抗感染能力。阿那白滞素也能抑制白细胞的生成。它不应和 TNF 抑制剂一起使用。因为它必须每天使用，所以很少开处方。

利妥昔单抗是减少 B 细胞淋巴细胞（一种引起炎症和抵抗感染的白细胞之一）数量的生物制剂。利妥昔单抗通常适用于使用甲氨蝶呤和 TNF 抑制剂后仍不能改善的患者。它采用静脉注射，通常使用 2 次剂量，间隔 2 周。与其他免疫抑制药物一样，副作用可能包括感染风险增大。此外，开始使用时，利妥昔单抗可能造成皮疹、恶心、背痛、瘙痒、高或低血压。在以前感染过乙型肝炎病毒的人中，它可以通过再激活乙型肝炎引起严重的肝损伤。

COVID-19 疫苗对使用利妥昔单抗的患者可能效果较差，如果感染 COVID-19，使用利妥昔单抗的患者转归可能较差。因此，医生现在尝试将利妥昔单抗保留给对其他生物性抗风湿药无反应的人以及患有某些淋巴疾病和癌症的人。

阿巴西普是另一种生物制剂，可干扰协调炎症的细胞之间的通讯。副作用包括肺部疾病、头痛、对感染的敏感性增加以及上呼吸道感染。首次静脉注射需要 30 分钟以上完成。此后，在第一次给药后的第 2 周和第 4 周以及之后每 4 周进行静脉或皮下注射。

Sarilumab 是一种 IL-6 受体阻滞剂，这意味着它可以中断与炎症有关的主要化学途径之一。该药物用于 DMARD 治疗无效或不能耐受的患者。Sarilumab 会抑制骨髓中的血细胞生成（中性粒细胞减少症）、抑制骨髓中的血小板生成（有时对出血的敏感性增加）和导致肝酶升高。其给药方式为每 2 周皮下注射一次。

托珠单抗也是一种 IL-6 受体阻滞剂。它常用于同时服用甲氨蝶呤的患者。副作用包括感染（例如结核病）、抑制骨髓中血细胞生成（中性粒细胞减少）、全身过敏反应（威胁生命的过敏反应）和肝酶升高。它通过静脉给药，每 4 周一次。憩室炎患者使用托珠单抗时，风险增加。

Janus 激酶抑制剂是一种小分子药物，可通过抑制 Janus 激酶来干扰炎症协调细胞之间的通信。JAK 抑制剂包括托法替尼、巴瑞替尼和乌帕替尼。（另见表治疗类风湿性关节炎的药物） 因为 JAK 抑制剂治疗会增加感染的风险，包括带状疱疹感染，所以在开始 JAK 抑制剂治疗之前，患者应接种带状疱疹疫苗。

巴瑞替尼用于 TNF 拮抗剂无效或无法耐受的患者。巴瑞替尼会增加非黑素瘤皮肤癌、高胆固醇水平（高胆固醇血症）和深静脉血栓形成 (DVT) 的风险。每天口服一次。

如果患者已服用甲氨蝶呤且未充分见效，则可使用托法替尼。托法替尼可与甲氨蝶呤同时使用。副作用包括非黑素瘤皮肤癌和高胆固醇水平。托法替尼以口服方式给药，每天两次。

乌帕替尼在甲氨蝶呤不够有效时，可用于患有中度至重度活动性类风湿性关节炎的成人。