血脂异常

主要原因包括基因突变，其可导致体内产生过多的 LDL 胆固醇或甘油三酯，或导致人体无法清除这类物质。某些病因导致 HDL 胆固醇生成减少或被过度清除。原发性病因往往是遗传性的，从而在家族内遗传。血脂异常的一些遗传性病因在此处以及本手册其他部分讨论。

原发性血脂异常（妨碍机体对脂质的代谢和清除）患者的胆固醇和甘油三酯水平最高。患者的 HDL 胆固醇水平可以非常低。

原发性血脂异常的后果包括早期动脉粥样硬化（55 岁或以下男性，60 岁或以下女性），可导致心绞痛或心脏病发作。另一个后果是外周动脉疾病，常导致腿部血流减少，走路时疼痛（跛行）。另一种可能的后果是卒中。甘油三酯水平非常高会导致胰腺炎。

对于患有引起高甘油三酯的一类遗传性疾病（如家族性高甘油三酯血症或家族性混合性高脂血症）的患者，某些疾病和药物可以导致甘油三酯水平急剧增高。疾病例子包括控制不良的糖尿病和慢性肾病。物质例子包括过量摄入酒精，以及使用某些使甘油三酯水平升高的药物，例如雌激素（口服）。

症状可能包括下肢前面和上肢后面的脂肪沉积（疹样黄色瘤）、肝脾肿大、腹痛和因神经损害引起的触觉减退。原发性血脂异常可引起胰腺炎，在某些情况下会致命。

限制脂肪的摄入（每天小于50克）可以帮助预防神经损害和胰腺炎。减肥和戒酒也有助于治疗。降脂药亦有效。

家族性混合性高脂血症的胆固醇水平或甘油三酯水平或两者的水平都很高。大约有1%～2%的人群受累。血脂水平通常在 30 岁以后变得异常，但有时会在更年轻时出现异常，尤其是超重、饮食中脂肪含量超高或有代谢综合征的人。

家族性混合型高脂血症的治疗包括限制饱和脂肪、胆固醇和糖的摄入，坚持锻炼并视情况减肥。该疾病的患者往往需要服用降脂药物。

家族性异常 β 脂蛋白血症患者的极低密度脂蛋白 (VLDL) 胆固醇、总胆固醇和甘油三酯的水平均增高。这些水平的增高是因为血中积聚了一种少见类型的 VLDL。脂肪可在肘和膝部的皮肤内沉积，形成黄瘤（疹样黄色瘤）。这种少见的疾病可导致早期发生动脉粥样硬化。到中年时，动脉粥样硬化常引起冠状动脉和周围动脉的阻塞。

家族性异常 β 脂蛋白血症的治疗包括达到并保持建议体重，以及限制胆固醇、饱和脂肪和碳水化合物的摄入。通常需要用降脂药物。通过治疗脂质的水平可以得以改善；动脉粥样硬化的进程减缓；皮肤内沉积的脂肪可以缩小至消失。

家族性高胆固醇血症的总胆固醇水平升高。患者可能从其父母处遗传到1个或2个异常基因。含有2个异常基因的患者比只有一个异常基因的患者更严重。约 1/200 的人是杂合子，1/250000 至 1/1000000 的人是纯合子。

受累的个体在足跟、膝、肘和手部的肌腱上有脂质沉积（疹样黄色瘤）。个别的黄瘤可以在 10 岁时出现。家族性高胆固醇血症会引起动脉粥样硬化迅速进展，并可由于冠状动脉疾病导致早亡。携带两个异常基因的儿童可能会在 20 岁以内出现心脏病发作或心绞痛，携带一个异常基因的男性通常会在 30 至 50 岁之间发生冠状动脉疾病。含有 1 个异常基因的女性的发病风险同样增加，但是发病时间通常比男性晚约 10 年。吸烟或患高血压病、糖尿病或肥胖症的人群可能在更早的年龄便出现动脉粥样硬化。

家族性高胆固醇血症的治疗首先是坚持饱和脂肪和胆固醇含量低的饮食。当上述有效果时，减轻体重、戒烟并增加运动都是推荐的方法。1个或更多的降脂药物通常也是需要的。有些人需要接受血浆分离术，这是一种过滤血液以降低 LDL 胆固醇水平的方法。某些纯合子型家族性高胆固醇血症患者可能会从肝移植中受益。早期诊断和治疗可以降低心脏病发作和中风的风险。

家族性高甘油三酯血症患者的甘油三酯水平增高。大约有1%的患者受累。在某些受这种疾病影响的家族中，动脉粥样硬化的发生趋于年轻化；而在其他家族中则没有这种表现。

必要时减肥、少喝酒并限制碳水化合物的摄入通常可将甘油三酯水平降至正常。如果这些方法无效，服用降脂药可以有所帮助。糖尿病患者控制血糖最为重要。

低 α 脂蛋白血症的HDL胆固醇水平较低。许多异常基因可以导致 HDL 胆固醇水平降低。使 HDL 胆固醇升高的药物不会降低动脉粥样硬化的风险，因此低 α 脂蛋白血症需通过降低 LDL 胆固醇来治疗。

脂蛋白脂酶缺乏症和载脂蛋白 CII 缺乏症是由于缺乏去除含甘油三酯的颗粒所需的某些蛋白而引起的罕见疾病。出现这些疾病时，机体不能从血流中去除乳糜微粒，导致甘油三酯水平极高。若不治疗，甘油三酯水平通常会显著高于 1,000 mg/dL (11 mmol/L) 并引起胰腺炎。

症状常在儿童和青年时期出现，包括：它们包括

• 反复出现腹痛

• 肝脏和脾脏肿大

• 在肘、膝、臀部、背部以及下肢前面和上肢后面的皮肤上，出现带粉红色的黄色结节

这些结节被称为疹样黄色瘤，是沉积的脂肪。摄入脂肪可以使症状加重。虽然这种病不会导致动脉粥样硬化，但可引起偶尔致命的胰腺炎。

患有这些疾病的人必须严格限制饮食中各类脂肪（饱和脂肪、不饱和脂肪和多不饱和脂肪）的含量。患者可能需要服用维生素补充剂，以弥补饮食中缺失的营养素。目前正在开发一些治疗脂蛋白脂酶缺乏症和载脂蛋白 CII 缺乏症的疗法。

继发性病因会导致很多患者出现血脂异常。

血脂异常的最重要的继发性病因是

• 习惯久坐，饮食中摄入的总热量、饱和脂肪、胆固醇和反式脂肪（见侧栏脂肪类型）过多

一些其他常见的继发性病因包括如下：

• 有糖尿病

• 摄入过多的酒精

• 有慢性肾病

• 有甲状腺功能减退

• 有原发性胆汁性肝硬化

• 使用某些药物

饮食对高脂血症的影响在一些人可能比另一些人更敏感，但对大多数人来说都会产生一定程度的影响。某人食用大量的动物脂肪，但其总胆固醇水平不超过正常的水平。而另一个人一直严格遵循低脂饮食，总胆固醇反而可能处于较高水平。这种差别大多是由于基因遗传决定的。一个人的遗传特性影响他体内脂肪的产生、利用和清除速度。此外，体型并不一定能预测胆固醇水平。有些超重的人的胆固醇水平较低，而有些瘦的人的胆固醇水平却很高。摄入热量过高，可以使甘油三酯水平增高，就像摄入过多的酒精一样。

有些疾病引起血脂水平升高。控制不良的糖尿病或慢性肾病会导致总胆固醇水平或甘油三酯水平升高。一些肝脏疾病（尤其是原发性胆汁性肝硬化）和甲状腺不够活跃（甲状腺功能减退）会导致总胆固醇水平升高。

使用某些药物，如雌激素（口服）、口服避孕药、皮质类固醇、维甲酸和噻嗪类利尿剂（在某种程度上）、环孢素、他克莫司、用于治疗人体免疫缺损病毒 (HIV) 感染和艾滋病的抗病毒药物，会引起胆固醇和/或甘油三酯水平升高。

吸烟、HIV 感染、未控制好的糖尿病或肾脏疾病（如肾病综合征）可以导致 HDL 胆固醇水平降低。β-阻滞剂和促同化激素类药物也可以导致 HDL 胆固醇的水平降低。

低饱和脂肪和胆固醇饮食能降低LDL胆固醇水平。然而，高甘油三酯水平的人也要避免摄入大量的糖（无论是在食物或饮料中）、精制面粉（在大多数商业焙烤食品中使用）和淀粉类食物（如土豆、大米）。

所摄入的脂肪类型很重要（见脂肪类型）。脂肪可分为饱和脂肪、多不饱和脂肪和单不饱和脂肪。饱和脂肪增加胆固醇水平要比其他类型的脂肪更高。每天由饱和脂肪提供的热量不应超过总摄入热量的 5%-7%。多不饱和脂肪（包括 ω-3 脂肪和 ω-6 脂肪）有助于降低血中的甘油三酯和LDL胆固醇水平。大多数食物的包装上都有注明脂肪的含量。

肉类、蛋黄、全脂乳制品、某些坚果和椰子都含有大量的饱和脂肪。植物油中含的饱和脂肪较少，但只有某些植物油才是真正的低饱和脂肪。

人造黄油是由多不饱和植物油制成的，是常见的更利于健康的黄油替代品，黄油的饱和脂肪含量很高（大约 60%）。但粘稠的人造黄油（和某些加工食品）含有反式脂肪，这可能会使 LDL（坏）胆固醇水平升高，并使 HDL（好）胆固醇水平降低。人造黄油主要是由液态油制造而成，其含有的饱和脂肪比黄油少，并且不含胆固醇，反式脂肪含量少。含有植物甾醇或固醇的人造黄油（及其他食品）可以帮助降低总胆固醇和LDL胆固醇水平。

建议多吃蔬菜、水果和全谷物，因为这些都是天然低脂不含胆固醇的食物。同样建议富含可溶性纤维的食物，其可以在肠道内与脂肪结合，也有助于降低胆固醇水平。这类食品包括燕麦麸、燕麦、豆类、豌豆、米糠、大麦、柑橘类水果、草莓、苹果浆。车前子，通常被用于缓解便秘，也可以降低胆固醇水平。

采用哪种降脂药治疗不仅取决于脂质水平，还取决于患者有无冠状动脉疾病、糖尿病或其他重大冠状动脉疾病风险因素。对于患有冠状动脉疾病或糖尿病的人，可以通过使用被称为他汀类药物的降脂药来降低心脏病发作或中风的风险。极高的胆固醇水平或有其他心脏病发作或中风高危因素的人也可通过服用降脂药而获益。

有不同类型的降脂药物：

• 他汀类药物

• 胆固醇吸收抑制剂

• 胆酸结合剂

• 前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9 型 (PCSK9) 抑制剂

• 纤维酸衍生物

• ω-3 脂肪酸补充剂

• 烟酸

• 贝派地酸

每种类型药物的降脂机制不同。因此，不同类型的药物有不同的不良反应，对脂质水平的影响程度也不同。在使用降脂药物时，推荐摄入饱和脂肪含量低的饮食。

降脂药物不仅仅能降低脂类水平——它还可预防心血管疾病。此外，已经显示他汀类药物可以降低早期死亡的风险。

甘油三酯水平非常高且有胰腺炎风险的人，可能需要改变饮食，又要服用降低甘油三酯的药物，通常是贝特类或处方药 ω-3 脂肪酸。

降低胆固醇水平的医疗程序仅适用于 LDL 胆固醇水平非常高并且改变饮食和使用降脂药无效的人。这类人包括家族性高胆固醇血症患者。LDL 分离术是最常进行的程序。LDL 分离术是一种非外科程序，也就是从患者体内抽出血液，并通过一台特殊的机器将 LDL 组分与其余血液分离开来。然后将去除 LDL 组分的血液回输到患者体内。

任何导致胆固醇水平升高或属于其风险因素的疾病也需要治疗。因此，糖尿病患者应小心控制血糖水平。肾病、肝病和甲状腺功能减退也需要治疗。如果某种药物导致胆固醇升高，医生可能会给予患者更低的剂量或改用不同的药物。

医生通常会在治疗开始后2〜3个月检查血液，以确定血脂水平是否下降。一旦脂质水平降到一定水平，医生会每年做一次或两次血液检查。医生不再使用特定的血脂水平目标值。相反，医生会尝试按一定比例（通常为约30〜50％）降低血脂水平。

由于一些降脂药偶尔会导致肌肉和肝脏的问题，医生通常会在患者开始药物治疗时做血液检查。如果患者出现副作用，则可用初始（基线）测量值进行比较。