深静脉血栓形成 (DVT)

外科手术、手臂或腿部受伤、注射刺激性物质、炎症或血栓闭塞性脉管炎等某些疾病均可能损伤静脉。血凝块同样也可以损伤静脉，更有可能引起下一个血凝块的形成。

有些疾病（如癌症和某些遗传性凝血障碍）会在不应凝血时引起血液凝固。一些药物如口服避孕药、雌激素治疗或效应类似于雌激素的药物（他莫昔芬和雷洛昔芬），可能更容易引起血液凝固。吸烟也是一种危险因素。有时在分娩和手术后血液也易凝固。在老年人中，脱水可导致血液形成高凝状态，因此也容易形成深静脉血栓。

当长期卧床或下肢不能正常活动的其它情况下，由于患者躺卧，没有腓肠肌的收缩和挤压使血液流向心脏，故血流速度减慢。例如，有过心脏病发作或其他严重疾病（如心力衰竭、慢性阻塞性肺病 [COPD] 或中风）并且在医院卧床休息数日、下肢活动不足的患者、或者腿部和下半身瘫痪（截瘫）的患者也可能会出现深静脉血栓形成。深静脉血栓也可以发生于骨盆、髋或膝关节手术后。即使是健康人，久坐如长期驾驶或乘坐飞机的人也可能会发生血栓形成，但此类情况并不常见，多发生于合并其他危险因素的患者。

深静脉血栓形成的患者，血块可从腿部受累静脉脱落。脱落的血栓称为栓子。栓子随血液流经心脏进入肺部，堵塞在血管中，阻断相应肺部的血流。这种阻塞被称为肺栓塞，根据栓子的大小和被阻塞的肺动脉的大小，可能会致命。血栓性浅静脉炎的小血栓一般不会形成栓子。因此一般而言，只有发生在深静脉的血栓才具有潜在的危险性。

下肢或骨盆的血栓较上肢更易形成栓子，这可能是因为腓肠肌的挤压动作可将血栓从深静脉中挤出。

肺栓塞的后果取决于栓子的大小和数量：

• 一个小栓子可能会阻塞肺组织的一支小动脉，引起一小片肺组织的梗死（称为肺梗死）。

• 一个大的肺栓子可能阻断从右心流入肺部的全部或几乎全部血流，引起低血压和血氧水平低，并且很快导致死亡。

巨大栓子并不常见，但无人能预测哪一个深静脉血栓形成病例若不治疗可引起巨大栓子。

可能出现多个栓子。多个栓子通常可到达肺的不同部位。

有时，患者心脏的右上和左上心腔（左右心房）之间有异常开口，称为卵圆孔未闭。如果存在该开口，则栓子可进入动脉循环并阻塞身体其他部位的某条动脉，例如，阻塞脑动脉会导致中风。

一些血栓愈合后会形成瘢痕组织，可能会损伤静脉中的瓣膜。瓣膜受损会使静脉不能正常工作，这种疾病称为慢性静脉功能不全。这种疾病会造成液体淤积（称为水肿的状态）和脚踝有时小腿的肿胀。皮肤变为鳞状、发痒且在浅肤色上呈红棕色，在深肤色上呈紫色和/或棕色。

腿部非常大的血栓导致极为严重的肿胀，以致于阻塞了腿部的血液。患侧腿变得苍白或青紫色并且非常疼痛。如不及时去除血栓将会出现坏疽（死亡组织）。

抗凝药有时称为血液稀释剂。它们会降低血液的凝固能力，从而防止形成新的血栓，并阻止现有血栓变大。它们无法分解或溶解已经形成的血栓。所有深静脉血栓形成患者都需接受抗凝剂治疗。

医生通常使用注射用肝素（普通肝素或低分子量肝素）或磺达肝癸钠，也可通过皮肤下注射（皮下）给药，随后可口服抗凝药进行长期治疗。注射药物可立即起效，但如果要使用华法林，则需要数天才能完全起效，并且患者必须在接受可注射抗凝药的同时开始服用。一旦华法林起效，患者应停用注射药物。直接口服抗凝剂 (DOAC) 是华法林的替代药物。利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班和达比加群都是 DOAC。这些药物的抗凝效果比华法林更快，治疗血栓的效果与华法林相同。但是，在开始服用一些 DOAC 之前，需要接受几天的注射治疗。

对于血栓被认为与癌症相关的人，许多医生更倾向于使用可注射药物或 DOAC，而不是华法林。然而，华法林是此类病例合理的替代治疗。

抗凝剂（华法林或可注射药物）治疗时间的长短取决于患者的危险程度。对于由特定的暂时性原因（如手术或停止用药）导致深静脉血栓形成的患者，通常应继续接受抗凝剂治疗 3 到 6 个月。一般而言，对于原因不明确的患者应至少使用抗凝剂 6 个月。如果病因不是暂时性的（如凝血障碍），或患者曾经发生过两次或以上深静脉血栓形成，则应无限期地继续使用抗凝药。

使用抗凝剂会增加内出血和外出血的风险。为将此风险降到最低，服用华法林的病人必须定期进行血液检查，以查看血液的凝血指标。根据化验结果调整华法林剂量。血液检查通常每周做一至两次，持续一个月或两个月，之后每 4 至 6 周进行一次。

华法林在体内的分解情况受到许多药物和食物的影响（也可参见药物相互作用）。有些药物和食物可增强华法林的分解，使一剂药物的效果减弱并增加了血栓再次形成的风险。另一些药物和食物可减慢华法林的分解，使一剂药物的效果增强，更有可能引起出血。有些人对华法林也更为敏感，因此可能需要进行华法林敏感性测试，以帮助医生调整剂量水平。

比起华法林，DOAC 对人血液的影响更容易预测。因此，与服用华法林的患者不同，服用 DOAC 的患者不需要频繁进行血液检查来调整剂量。此外，DOAC 引起的严重出血往往比华法林少。但是，由于 DOAC 的解毒剂不如华法林的解毒剂使用广泛，因此其引起的出血可能更难停止。

可能危及生命的过度出血是抗凝剂最常见的并发症。过度出血的风险因素包括年龄 65 岁或以上，或者

• 近期出现过心脏病发作、中风或消化道出血

• 糖尿病

• 肾衰竭

对于正在服用华法林的患者，医生可给予维生素 K、血浆输注品（含有凝血因子）或凝血酶原复合物浓缩液来逆转华法林的抗凝作用并止血。对于服用肝素的患者，医生可给予鱼精蛋白来部分逆转抗凝作用。

对于服用某些 DOAC 的患者，医生可以给予 andexanet alfa 或凝血酶原复合物浓缩剂来逆转 DOAC 的抗凝作用并止血。

在极少数情况下，医生会在心脏与受深静脉血栓形成影响的区域（例如下腔静脉）之间的大静脉内放置一个过滤器（以前称为“伞”），作为抗凝剂的替代方法。下腔静脉是一条将血液从身体下部回流到心脏的大静脉。这个过滤器可以捕获血栓，防止其到达肺部。

然而，与抗凝剂不同，过滤器不能阻止新的血栓形成。过滤器通常仅用于抗凝治疗不可行或无效的患者。

下腔静脉滤器：预防肺栓塞的方法之一

在深静脉血栓的患者，血块可从腿部受累静脉脱落进入血流。脱落的血栓称为栓子。 栓子流向心脏并通过右房、右室进入肺动脉，肺动脉输送血液至肺。栓子会阻塞一支肺内动脉导致肺栓塞。肺栓塞可能是致命性的，取决于栓子的大小和阻塞动脉的大小。 为了防止肺栓塞，医生通常使用限制血液凝固的药物（抗凝剂或血液稀释剂）。但是，对于某些患者，医生会推荐在下腔静脉内临时或永久植入滤器（正式名称为伞型滤器）。下腔静脉是一条将血液从身体下部回流到心脏的大静脉。 按照建议，这种过滤器通常适合在患者不能使用抗凝剂时（例如，患者正在出血时）采用。滤器可在栓子抵达心脏前捕获栓子，但血流可自由通过。被捕获的栓子有时可自溶。 但是，过滤器并不能完全消除栓子的风险。有时，腿部的其他静脉会扩张，使血液和栓子绕过过滤器。此外，过滤器可能会脱落或被血栓阻挡。在预防肺栓塞方面，过滤器明显不如抗凝药物治疗有效。

医生有时仅通过静脉用药（例如阿替普酶）的方式溶解静脉血栓。这些药物（也称为溶栓药、纤溶药或血栓溶解药）可用于有广泛血栓的患者，前提是这些血栓出现时间少于 48 小时且患者没有出血过多的风险因素。但 48 小时后，血栓内的瘢痕开始形成，血凝块不易被溶解。溶栓药物引起出血并发症的风险更高。

医生有时会对大腿内有大血栓的患者联合使用溶栓药与机械取栓法。在这类情况下，医生可将一根小软管（导管）插入受阻静脉，用器械取出尽可能多的血栓，并通过导管给予溶栓药。

发生肺栓塞时的治疗方法通常包括吸氧（大多采用面罩或鼻导管）、用镇痛药缓解疼痛并给予抗凝剂。如果肺栓塞危及生命，应给予溶栓药或通外科手术摘除栓子。

在一些情况下，深静脉血栓形成后，静脉永远不会完全恢复。如果发生慢性静脉功能不全，在膝盖以下穿弹力加压袜可能有帮助。

如果出现疼痛性皮肤溃疡（静脉瘀积性溃疡），适当缠缚加压绷带会有帮助。一周使用 1～2 次压缩绷带，溃疡会随着下肢血流改善而愈合。这些溃疡会感染，每次换绷带时，绷带上会有脓液和恶臭味的分泌物。皮肤上的脓液和分泌物可以用肥皂和水洗掉。而用于皮肤的霜、脂以及任意一种外用剂作用甚微。

一旦静脉中的血流改善，溃疡就会自愈。之后每天穿戴弹力袜可以预防溃疡复发。如弹力袜变得松弛，必须马上更换。如果可能的话，患者应买 7 只或 7 对弹力袜（如果双侧均有病变），一周中每天一双，这样袜子可保持长久有效。

不能愈合的溃疡需要植皮，但较少见。植皮后必须穿弹力袜以防止溃疡复发。