结核病 (TB)

在感染的最初几周，有些细菌可能会从肺部移行至附近的淋巴结。这些淋巴结刚好位于肺门处，即支气管进入肺的地方。在大多数人中，这些感染不会进一步发展，而结核菌会进入休眠（非活动性）状态，不导致任何症状。

不过，幼儿（他们的抗感染能力更弱）和免疫功能低下者中的初次感染可能会导致肺炎和/或其它部位的结核病（肺外结核病）。另外，在年幼儿童中，受感染的淋巴结可能会肿大，从而压迫支气管并导致症状。

通常而言，患者在初次感染期间不具有传染性。

在潜伏性感染期间，结核菌以休眠状态在巨噬细胞中存活数年。人体细胞聚集在结核菌周围，将其封闭在内，形成一个微小瘢痕。休眠的结核菌不会繁殖或引起症状。大多数情况下，这些细菌保持休眠状态，不再会引起任何进一步的问题。

患者在潜伏性感染期间不具有传染性。

在一小部分感染者中，休眠状态的结核菌最终开始繁殖并导致活动性疾病。这种由休眠的结核菌引起的变化称为再活化。在这一阶段，感染者会真的发病并具有传染性。

超过一半的时候，休眠细菌是在初次感染后的2年内活化，但有的也等很长时间甚至数十年才活化。

通常，医生并不知道休眠的结核菌为何会活化，不过当一个人的免疫功能受损时，尤其是HIV感染后，结核菌更有可能会活化。

可增加活化风险的其它因素包括：

• 糖尿病

• 头颈癌

• 胃全切或胃部分切除术

• 重度慢性肾脏问题

• 吸烟

• 体重显著减轻

• 使用抑制免疫系统的药物（如皮质类固醇和阿达木单抗、依那西普和英夫利西单抗等药物）

• 非常高龄

与其它传染性疾病一样，免疫功能下降人群更易感染结核，并且风险更高。对这些人群（如幼儿，高龄者及HIV感染人群）结核病会直接危及生命安全。

结核分枝杆菌仅生存在人体内。动物、昆虫、土壤或其它非生命物质一般都不能传播结核菌。结核病的唯一感染方式是通过呼吸被活动性结核病患者污染的空气。身体的接触一般不会导致感染，因为结核分枝杆菌几乎只通过空气传播。

肺部或喉咙（喉）患有活动性结核病的人在咳嗽、打喷嚏甚至说话或唱歌时，都可能排菌污染空气。这些细菌可在空气中存活数小时。其他人在吸入它们后可能会发生感染。所以，接触过活动性结核病患者的人（比如患者的家人或治疗者）具有更高的感染风险。但是，一旦患者开始接受有效的治疗，通常在大约2周后，传播感染的风险就会迅速降低。

肺或喉中无潜伏性感染或结核病的人不会将细菌排入空气，也无法传播感染。

虽然结核分枝杆菌仅存活于人体内，但有一些相关的分枝杆菌会影响动物。牛型分枝杆菌是其中一种相关分枝杆菌。通常它为牛的致病菌，但偶尔人由于饮用未经巴氏消毒、已污染了此菌的牛乳而被感染的情况。在对牛进行结核病检测并对牛奶进行巴氏消毒的国家，很少会出现此菌引起感染的情况。不过，有时候，用未经高温消毒的牛奶制成的奶酪会从其它国家非法流入美国，如果这些牛奶来自于感染了结核菌的牛，则有可能会导致感染。如果牛分枝杆菌感染肺部，患者可以在咳嗽或打喷嚏时将细菌传播给他人。屠宰场工作人员也有感染的风险。

潜伏性感染向活动性感染发展过程临床变化很大。HIV感染者及有其他风险因素的患者进展为活动性疾病的可能性更大，且速度更快。如果HIV感染者感染了结核分枝杆菌且没有接受适当的HIV治疗，他们每年约有10%的几率会出现活动性疾病。相比之下，无HIV感染的潜伏性结核患者终身出现活动性疾病的机会大约为5%到10%。

免疫系统功能良好者活动性结核通常局限于肺内（原发性肺结核）。

肺外器官结核病（肺外结核）通常是由肺结核从肺部通过血液播散到身体其它部位而来。结核菌在肺内可不引起疾病，但此时结核菌以休眠状态存在于肺内小瘢痕中。当结核菌在人生的某一阶段再度活跃时，导致所累及器官损伤及出现相应症状。

如果大量细菌进入血流并播散至全身，则会导致粟粒性结核。这种结核病可能会危及生命。

原发性感染很少引起症状，但当症状出现时，通常包括疲劳、咳嗽和低热。覆盖在肺部的双层薄膜会发炎并引起胸痛。

潜伏性感染者没有症状。

有些活动性肺结核患者除了感觉不适、疲劳、食欲下降和体重下降外，没有其他症状。这些症状在数周内逐渐出现。其他人也有提示肺部感染的症状，如咳嗽。

咳嗽是结核病最常见的症状。由于本病发展缓慢，初期病人仅述吸烟时呛咳或呈感冒样表现，个别呈哮喘样表现。咳嗽时可伴有少量咳痰，通常发生于晨起时。痰液最初为绿色或黄色，久而久之可出现血丝，但大量咳血很少见。

患者可半夜醒来，被冷汗湿透，伴或不伴随发热。有时，患者出汗过多，导致需要更换睡衣乃至床单。不过，结核病不一定会导致盗汗，许多其它疾病也可导致盗汗。

如果患者快速出现呼吸困难和胸痛，则可能提示肺与胸壁之间进入了气体（气胸）或液体（胸腔积液）。约有三分之一的结核感染首先表现为胸腔积液。未及时处理者当感染扩散至全肺时会逐步发展出现气促。

肺外结核的最常见发病部位为

• 淋巴结

• 肾脏

结核病也可影响骨骼、大脑、腹腔、心脏周围的两层膜（心包膜）、关节（尤其是承重关节，如髋关节和膝关节）和生殖器官。这些部位的结核病诊断难度较大。

肺外器官结核病的症状比较模糊，通常是疲倦、食欲欠佳、间歇性发热、出汗以及可能出现体重减轻。

有时，肺外感染可导致疼痛、不适或积脓（脓肿）或其它症状，具体依受累部位而定：

• 淋巴结： 淋巴结新发结核感染时，结核菌可从肺播散至相应的引流淋巴结。如果机体的天然防御能够控制感染，感染会局限化，细菌逐步进入休眠状态。不过，低幼儿童的免疫力通常低下。在这些儿童中，肺的引流淋巴结可能会肿大并压迫到支气管，引起剧烈咳嗽，甚或肺萎陷。偶尔，结核菌可通过这些淋巴管向颈部淋巴结播散。发生感染的颈部淋巴结可能会导致皮肤破溃，排出脓液。有时，结核菌可通过血流穿行至其它部位的淋巴结。

• 肾脏和膀胱： 肾的感染可导致发热、腰背痛、脓肾，有时也可导致血尿。感染常播散至膀胱，导致尿频和尿痛症状。

• 生殖器： 结核病也可播散至生殖器。在男性中，生殖器结核可导致阴囊肿大。在女性中，生殖器结核可导致慢性盆腔疼痛和不育，并可增加腹腔内妊娠（异位妊娠）的风险。

• 脑： 感染覆盖脑部的组织的结核病（结核性脑膜炎）可危及生命。在美国和其它发达国家，结核性脑膜炎多见于老年人或免疫系统受损的人群。在儿童常发生结核的地区，结核性脑膜炎最常见于刚出生至5岁的儿童。症状包括发热、持续性头痛、颈部僵硬、恶心、神智错乱和可导致昏迷的嗜睡。结核也可直接感染脑组织本身，形成结核球。结核球可引起头痛、抽搐、肌无力等症状。结核病在 HIV感染者中也更常见，更具破坏性。

• 心包： 在结核性心包炎中，心包（围绕心脏的两层膜）增厚，有时会有液体泄漏到心包和心脏之间的空间中。这些影响会限制心脏的泵功能，并引起发热、胸痛、颈静脉充盈，和呼吸困难。在结核高发国家，结核性心包炎是导致心力衰竭的常见原因。

• 肠道： 肠结核主要见于牛结核控制不良的国家。它通过食用或饮用未经高温消毒的被牛分枝杆菌污染的奶制品而感染。这种感染可引起疼痛、腹泻、肠阻塞以及鲜红血便。腹部可能会出现肿块。可能会被误认为癌症。

• 皮肤： 结核病可从另一部位（如淋巴结或骨骼）扩散到皮肤（称为皮肤结核病）。它可能会导致无痛的坚硬肿块形成。这些肿块最终会扩大并形成开放性溃疡。体内和皮肤的感染区域之间可形成通道，脓液可经过这些通道引流。

当结核影响皮肤时

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患有结核的人，胸片通常会出现异常。不过，由结核导致的胸片异常往往与其它疾病很相似，所以确诊还需要结合皮肤结核菌素试验和痰液结核分枝杆菌检查的结果。

痰液样本可放在显微镜下直接检查以查找结核杆菌，也可用于菌培养。痰液显微镜检比培养快速，但准确性较后者低。它的检出率仅为菌培养的一半。由于结核杆菌生长缓慢，培养几周内尚不一定能提供诊断结果。故临床怀疑结核患者医生可在等待结果回报前即开始治疗。目前广泛采用的快速结核分枝杆菌培养可在21天内获得结果。

实验室检测

抗酸杆菌 (AFB) 检查

能够增加细菌遗传物质的检查（称作核酸扩增检查）可在 24-48 小时内确认结核分枝杆菌的有无。新版检查可在2小时内产生结果。这种检查常常使用痰液样本，但必要时也可使用其它组织的样本，如淋巴结。

另外，基因测试也可迅速确定结核菌是否对某些常见抗结核药物耐药，从而指导药物的选择。这些测试可检测细菌的基因中是否存在使其对某些药物产生耐药性的突变。

结核菌素皮肤试验（又称曼托试验），即使用纯化蛋白衍生物 (PPD) 的试验，向皮肤内（通常是前臂皮肤内）注射少量从结核菌中提取的蛋白质。即刻出现苍白的肿块，然后几小时内消失。这个肿块仅意味着检测正确完成。约2或3天后，检查注射部位。超过一定大小的肿胀硬结表示阳性结果。注射部位周围发红而没有肿胀不能划为阳性结果。

某些重症患者或免疫功能低下的人（如 HIV感染者）即使感染结核，但皮肤试验结果仍可能为阴性。

虽然结核菌素皮肤试验是诊断结核病最有效的试验之一，但它仅表明一个人感染了结核杆菌或相关细菌，或在某个时间点接种了结核病疫苗。它不能表明感染确定为结核病或感染目前为活动性。

也就是说，人们的感染可能与结核病密切相关（通常无害）或最近曾接种过结核疫苗，皮试结果可能提示结核病，而实际上结核病并不存在（假阳性结果）。

还有一种情况，一个人患有结核，但结核菌素试验呈阴性（假阴性结果）。但通常情况下，仅在以下患者中结果为假阴性

• 发热

• 病情很重

• 老年人

• 合并导致免疫系统功能低下的疾病，如 HIV感染

• 正在服用抑制免疫系统的药物，如皮质类固醇

γ-干扰素释放试验 (IGRA) 是一项可以检测结核病的血液检查。这项检查的方法是，向一份血样中加入一种类似于结核杆菌自体蛋白的合成蛋白。如果机体感染结核杆菌，白细胞就会产生与此类合成物产生反应的某些蛋白质（干扰素）。这种方法通过血液干扰素的检测以确定有无结核感染。

与结核菌素皮肤试验不同，该试验不会导致接种过结核疫苗的人出现假阳性结果。

一份痰液样本通常足以确诊，但有时候，医生也需要采集一份肺液体或组织样本来确诊。采样时，医生将一种名为支气管镜的仪器通过口腔或鼻孔插入气道内。这种仪器可以检查支气管，并可采集肺液体或组织样本。当医生怀疑其它疾病如肺癌时最经常做这项检查。

如果患者的症状提示结核性脑膜炎，医师可能需要做脊椎穿刺（腰穿）以获取脑脊液样本进行分析。由于脊髓液中难以检测到结核细菌，且培养通常要花数周时间，所以可能针对样本使用聚合酶链反应 (PCR) 技术。PCR 可将基因扩增很多倍，使得细菌的 DNA 更容易检测。虽然检测结果能够快速取得，但医生通常在怀疑结核性脑膜炎后立即开始抗生素治疗。早期治疗可预防死亡，减轻脑损伤。

在医院接受治疗的肺结核患者被隔离在一个专门设计的房间中，该房间的设计旨在最大程度地减少通过空气传播感染的风险。门尽可能保持关闭状态，并且房间中的空气每小时要更换6至12次。如果被隔离的人可以配合如何掩盖咳嗽的指示，则无需戴外科口罩。但是，进入房间的人必须佩戴呼吸器（专门安装的过滤器，而不是简单的外科口罩）。

对治疗有明显反应的人（通常在以下所有情况都发生时），可以从隔离状态转移到医院普通病房：

• 他们的痰液样本在一段时间内呈阴性（未见结核细菌）。

• 他们不再发热。

• 他们已恢复了他们的食欲和良好感觉。

许多抗生素对结核病都是有效的。但由于结核菌生长非常缓慢，所以抗生素必须使用很长一段时间——4至6个月或更久。当患者感觉完全好转后，仍须持续治疗很长时间。否则，由于结核病尚未完全消除，因此往往会复发。另外，结核杆菌还会对抗生素产生耐药。

多数人觉得这么长时间要每天记住服药是很困难的。其他人因各种原因在他们一旦感觉良好时即中断治疗。由于上述原因，许多专家为结核病人推荐从健康护理人员处接受药物。以上治疗方法称作直接观察治疗(DOT)。由于DOT可确保患者服用每一剂药物，所以过了最初两周后，药物的剂量通常改为每周仅服用 2 到 3 次。

为了治疗结核，两种或两种以上不同作用机理的抗生素通常联合给药，避免单一药物使少数细菌耐药。对大多数其它细菌而言，少量细菌不足以导致复发，但如果仅用一种药物治疗结核，结核菌会很快对该药产生抵抗。

直至最近，对以前未接受过治疗的人，治疗分为两个阶段：

• 强化期：患者联合使用四种抗生素，持续2个月。

• 持续期：患者将抗生素减为两种，再持续使用4到7个月，具体依痰液化验结果和胸片结果而定。

如今，某些患者可能可以接受持续4个月的治疗方案，且仅包括两种药物。

最常使用的抗生素包括

• 异烟肼

• Rifampin

• 吡嗪酰胺

• Ethambutol

这四种药物可联合使用，且为首选的药物（称作一线药物）。所有这些药物均有副作用，但大多数患者可通过这些药物治愈而无任何严重的毒副作用。

联合用药有多种组合，剂量亦各不相同。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺可包装在同一胶囊内，减少药丸数，服用方便，且减少耐药性发生。与其它抗生素不同的是，用于治疗结核病的抗生素通常在同一时间一起服下，每天一次或每周 2 或 3 次。

二线药物通常在引起结核病的细菌对一线药物产生耐药性或人们无法耐受一线药物时使用。其它抗生素用作二线药物。它们包括氨基糖甙类（如链霉素、卡那霉素和阿米卡星）、卷曲霉素（与氨基糖甙类密切相关），以及氟喹诺酮类（如左氧氟沙星和莫西沙星）。

还开发了其他新药，可帮助治疗对常用药物耐药的结核病。这些药物包括贝达喹啉、德拉马尼和pretomanid。

结核杆菌很容易对抗生素产生耐药，特别是当患者服药不规律或提前停药时。

耐药性结核菌正在导致越来越多的结核病例（称作耐药性结核病）。

耐药是一个严重问题，因为对于耐药性结核病，必须治疗很长时间。患者通常必须使用4、5种药物，连续使用18-24个月。用于治疗耐药性结核病的药物往往效果更差、毒性更高且更昂贵。

对抗生素耐药的结核菌根据其耐药的药物可分为两类 世界卫生组织(WHO)提出的分类是

• 多药耐药结核病(MDR-TB)： 至少对异烟肼和利福平耐药

• 广泛耐药结核病前期(Pre-XDR-TB)： 对异烟肼和利福平以及任何氟喹诺酮类耐药

• 广泛耐药结核病(XDR-TB): 对异烟肼、利福平、任何氟喹诺酮类和以下至少一种药物耐药：左氧氟沙星、莫西沙星、贝达喹啉或利奈唑胺

新型抗结核药物贝达喹啉、Delamanid和pretomanid，以及氟喹诺酮类莫西沙星对结核的耐药菌株有效，可有助于控制耐药株的流行。

如某些人未能坚持治疗计划，有时需要手术切除部分肺叶。但是，有时需要手术治疗以下患者：

• 耐药性极高的感染

• 持续咳血

• 气道阻塞

• 积脓（排出脓液）

当结核性心包炎导致心脏活动严重受限时，可能需要手术切除心包。可能需要手术切除脑部的结核瘤（因结核病而形成的肿块）。

当结核病引发严重的炎症反应时，特别是当发生脑膜炎、心包炎或肺炎症时，医生有时会考虑使用皮质类固醇激素（如地塞米松）。

由于结核菌系空气传播，良好的通气会降低结核菌的浓度，限制其传播。紫外光仪器可置于高危人群集聚区，如收容所、监狱，医院，急诊室等。医务工作者在处理感染组织或体液的样本时，或与可疑的感染者接触时，应佩戴一种严实密闭的口罩（称作防毒面罩），以过滤气体，起到自身保护作用。

若无症状即或皮试或血检阳性也无需特别担心。

大多数活动性结核病患者不需要住院治疗。不过，为防止疾病传播，他们应当：

• 待在家中

• 回避来访者（如果患者已与家人发生接触，则不用回避家人）

• 咳嗽时用纸巾捂住，或者向肘窝内咳嗽

患者应遵循这些预防措施，直至治疗见效且不再咳嗽为止。使用正确的抗生素连续治疗一两周后，患者的传染性会降低。不过，如果患者与有高危因素的人（比如低龄儿童或艾滋病人）生活或工作在一起，则需要反复查痰，以确定传染性是否消失。另外，治疗期间持续咳嗽、不能按要求服药或有高度耐药性结核病的患者，可能需要遵循这些预防措施更长时间，以确保不再有传染性。

直接观察治疗 (DOT 也有助于预防感染的传播。确保感染者按要求服药能够提高细菌的根除几率。

公共卫生人员应设法确定哪些人可能被结核病人传染，并建议这些人接受结核筛查。

由于只有活动性结核病患者才具有传染性，所以阻止结核传播的最好方法包括治疗潜伏疾病以及早期识别和治疗活动性疾病。

大多数结核菌素皮试或血液检查阳性的人即使尚未生病也要接受治疗。

抗生素异烟肼可在感染发展为活动性疾病之前非常有效地控制住感染。它每天给药一次，连续使用9个月。有些患者可单用利福平4个月。在某些国家，异烟肼与利福喷汀一起使用，每周一次，持续3个月，作为直接观察治疗。

对于皮肤结核菌素试验呈阳性的低龄儿童，预防性治疗肯定有益。它对结核菌素皮肤试验呈阳性、存在结核高危因素的年长者可能也有益——例如，当他们存在以下情况时：

• 皮肤或血液测试结果近期由阴转阳。

• 近期接触过结核病患者。

• 免疫功能减弱。

对于存在长期潜伏性感染的年长者，其发生抗生素毒性的风险可能大于罹患结核病的风险。对于这种情况，医生在决定是否使用预防性治疗之前，通常会咨询相关领域的专家。

当皮肤或血液测试结果为阳性时，以下情况可增加活动性感染的发生风险：

• 感染HIV

• 服用皮质激素或其它免疫抑制药物（包括新型的抗炎药物）

因此，此类人群通常需要对潜伏感染进行治疗。

世界上结核病较为常见的地区使用一种名叫卡介苗(BCG)的疫苗来：

• 预防严重并发症的发生，如脑膜炎

• 帮助高危人群预防结核杆菌感染，尤其是儿童

美国的医生一般不为美国居民推荐卡介苗接种。但是，该疫苗可能在保护暴露于对两种或更多种药物具有耐药性的结核病的医务工作者和其他人（特别是儿童）方面起作用。

更有效的疫苗研究正在进行当中。

出生后接受卡介苗的人可能在数年后对结核菌素皮肤试验产生阳性反应，即使他们未感染结核细菌。卡介苗接种对皮试结果的影响通常小于结核病，并且随着时间的推移而减弱。在接种卡介苗15年后 ，如果皮试结果仍为阳性，则更有可能是由结核病而非卡介苗导致。不过，出生时接种卡介苗的人经常将后来出现的阳性皮试结果错误地归因为卡介苗。在很多国家患结核病被认为是不光彩的，即使是潜伏的结核感染（一种很稳定的状况），很多人也不愿意相信自己罹患。通常，如果接种疫苗的儿童结核菌素皮肤试验阳性，医生会认为是由结核病引起，并相应治疗。未经治疗的潜伏性感染可能会导致严重并发症，尤其是儿童。

但是，如果可能，应该使用γ-干扰素释放试验(IGRA)对接种过卡介苗的人群进行检测，因为IGRA不会导致接种过卡介苗的人群出现假阳性结果。此检查还可以确定阳性皮肤试验是否由感染结核分枝杆菌引起。