糖尿病的并发症

糖尿病性视网膜病变 是美国成年人失明的常见原因。其特征早期为视网膜毛细血管微动脉瘤（背景性视网膜病变）形成，后来以新生血管（增殖性视网膜病变）和黄斑水肿为特征。无早期症状，但最终可发展为病灶模糊、玻璃体或视网膜脱离、部分或全部视力丧失;进展的速度是高度可变的。

筛查和诊断由眼科医生进行视网膜检查，1型和2型糖尿病患者应定期（通常每年）进行视网膜检查。早期发现和早期治疗是预防失明的关键。 所有患者的治疗包括强化血糖与血压的控制。泛视网膜激光光凝用于增殖性糖尿病视网膜病变，有时用于严重的非增殖性糖尿病性视网膜病变。血管内皮生长因子 (VEGF) 抑制剂如阿柏西普、贝伐单抗和雷珠单抗用于黄斑水肿，也可用于增殖性视网膜病变，但这种治疗需要经常定期就诊。

糖尿病肾病 是导致 慢性肾病 在美国。其主要特征是肾小球基底膜增厚，肾小球系膜增生及肾小球硬化。 这些变化导致肾小球高血压和肾小球滤过率逐渐下降。 全身性 高血压可加速病程的进展。糖尿病肾病一般无明显症状，直至发生肾病综合征或肾衰。

诊断是通过检测尿 白蛋白 或 GFR 下降。一旦确诊糖尿病（以后每年一次）应监测尿微量白蛋白水平，以便早期发现糖尿病肾病。可以通过测量24小时采集的点尿标本或总尿白蛋白上的白蛋白：肌酐比值来进行监测。若尿白蛋白肌酐比值 ≥ 30 mg/g (≥ 3.4 mg/mmol) ，或尿 白蛋白含量为30～299 mg/24h提示中度升高的蛋白尿（以前称为微量白蛋白尿）和早期糖尿病肾病。白蛋白排泄 ≥ 300mg/天，被认为是严重增加的蛋白尿（以前称为巨蛋白尿）或明显的蛋白尿，意味着更严重的糖尿病肾病。 通常，只有当蛋白质排泄超过300~500mg/天时，尿液试纸才是阳性的。

治疗方法为严格控制血糖和血压。血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）应在蛋白尿的早期征兆（白蛋白与肌酐之比≥30 mg/g [ ≥ 3.4 mg/mmol]）使用，以防止肾脏疾病的进展，因为这些药物降低肾小球内血压，从而具有肾保护作用。但这些药物都没有一级预防（即在没有白蛋白尿的患者中使用）可以获益的证据 (1, 2, 3)。

钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 (SGLT-2) 抑制剂还可延缓肾脏疾病的进展，应在估计肾小球滤过率 (eGRF) 的糖尿病肾病患者中使用 ≥20毫升/分钟和尿液 白蛋白：肌酐比值≥200mg/g。

Fineronone 是一种非类固醇盐皮质激素受体拮抗剂，也被证明可以降低糖尿病肾病和心血管事件进展的风险，并且可以作为 ACE 抑制剂或 ARB 的补充或替代使用（4）。

糖尿病神经病变是微血管病变所致的神经缺血，高血糖对神经元的直接作用，及细胞内代谢异常损害神经功能的结果。该病变有多种类型，包括：

• 对称性多发性神经病变（可累及大、小神经纤维）

• 自主神经病变

• 神经根病变

• 脑神经病变

• 单神经病变

对称性多发性神经病变最为常见，主要影响手足远端（呈手套、袜子样分布）；表现为感觉异常，感觉迟钝，触觉、振动觉、本体感觉或温度觉的丧失。在下肢，这些症状可导致足部对不合脚的鞋和不适当的承重所造成的创伤感觉迟钝，从而引发足部溃疡和感染，或导致骨折、半脱位、脱位或正常足部结构的破坏（Charcot关节病）。小纤维神经病变的特征为疼痛、麻木及温度觉消失，而振动觉和本体感觉正常。患者容易出现足部溃疡和神经性关节退化，自主神经病变的发病率较高。 大纤维神经病的主要特征是肌无力、振动觉和位置觉缺失、深层肌腱反射缺如。可发生足内肌萎缩和足下垂。

自主神经病变 可引起 直立性低血压 、运动不耐受、静息性心动过速、吞咽困难、恶心和呕吐(由于胃瘫)、便秘和/或腹泻(包括倾倒综合征)、大便失禁、尿潴留和/或尿失禁、勃起功能障碍和逆行射精以及阴道润滑度降低。

神经根病变 最常累及近端腰（L2~L4）神经根，引起下肢疼痛、无力和萎缩（糖尿病性肌萎缩），或近端胸（T4~T12）神经根，引起腹痛（胸廓多神经根病变）。

脑神经病变累及第3对时可出现复视，上睑下垂，和瞳孔不等，若累及第4或第6对脑神经，则出现运动麻痹。

单神经病变可导致手指无力与麻木（正中神经），或足下垂（腓神经）。糖尿病患者也易出现神经压迫症状，如腕管综合征。单神经病变可同时出现在多个部位（多发性神经炎）。上述症状主要发生于老年人，数月后可自然缓解。

对称性多发性神经病变可通过检测到感觉缺失和踝反射减退来诊断。 单纤维尼龙丝轻触觉检查提示轻触觉消失的患者发生足部溃疡的风险最大（见图糖尿病足的筛查）。此外，可将一个128赫兹音叉置于第一足趾的背侧，以此评估振动觉。

肌电图和神经传导速度检查适用于所有类型的神经病变，有时也用于排除其他原因造成的神经症状，例如非糖尿病引起的神经根病变和腕管综合征。

神经病变的治疗涉及多个方面，包括控制血糖、定期足部护理以及疼痛管理。严格的血糖控制可减轻神经病变。缓解症状的治疗方法有局部应用辣椒膏，服用三环类抗抑郁药（如丙咪嗪）、5-羟色胺-去甲肾上腺素药物（如度洛西汀）、抗惊厥药（如普加巴林、加巴喷丁）。感觉消失的患者应该每天检查足部，以便及时发现足部的微小损伤，防止其发展成为危害肢体的感染。

糖尿病足筛查

用10～g单丝触觉测量器触碰双足的特定部位，稍用力直至纤维弯曲。该方法可提供恒定的、可重复的轻触觉刺激，（通常为10 g压力）用以监测触觉的变化。记录双足的测定结果，有感觉为（+），无感觉为（−）。

大血管动脉粥样硬化是糖尿病特征性的高胰岛素血症、血脂异常和高血糖症的结果。 表现为

• 心绞痛和 心肌梗死

• 短暂性脑缺血发作和中风

• 以及外周动脉病变

通过病史和体格检查进行诊断。治疗方法是严格控制动脉粥样硬化的危险因素，包括控制血糖、血脂、血压，以及戒烟、每日服用阿司匹林（如有需要）和他汀类药物。对血糖，血压，血脂等多重危险因素进行综合管理可有效地降低心血管事件的发生率。与微血管病变相比，仅强化控制血糖已被证明可降低1型糖尿病风险，但对2型糖尿病无效 (1, 2, 3)。某些糖尿病药物可降低主要不良心血管事件的风险，包括二甲双胍和一些 SGLT2 抑制剂和 胰高血糖素-样肽-1 (GLP-1) 受体激动剂。

目前认为，糖尿病性心肌病由多种因素引起，包括心外膜粥样硬化，高血压和左心室肥大，微血管病变，血管内皮及其自主功能障碍，肥胖及代谢紊乱等。患者由于左室收缩及舒张功能受损而发生心衰，特别是心肌梗死后更容易发生心衰。

由于高血糖对粒细胞和T细胞功能的不良影响，糖尿病控制不佳的患者容易发生细菌和真菌感染。除了感染性疾病风险总体增加外，糖尿病患者对皮肤黏膜真菌感染（如口腔和阴道念珠菌病）和细菌性足部感染（包括骨髓炎）的易感性增加，这些感染通常因下肢血管功能不全和糖尿病性神经病变而加剧。 高血糖是手术部位感染的明确危险因素。

糖尿病患者患严重疾病或死亡的风险较高 新冠肺炎; 1 型糖尿病或 2 型糖尿病是新冠肺炎相关死亡的独立危险因素（1）。在感染 SARS-CoV-2 的糖尿病患者中，较高的血糖水平与较差的预后相关，包括较高的死亡率。多项研究报告称，与 COVID-19 相关的新发 1 型糖尿病风险增加（2）；然而，其他研究表明，这种影响可能是由于大流行封锁导致诊断延误。

代谢相关的脂肪肝病 （MASLD，以前称为非酒精性脂肪肝 [NAFLD]）越来越常见，是 2 型糖尿病的重要合并症。一些研究发现，超过一半的2型糖尿病患者患有MASLD(1)。MASLD也可以发生于没有糖尿病的代谢综合征, 肥胖, 血脂异常的患者。

诊断MASLD需要肝脏脂肪变性的影像学或组织学证据，缺乏脂肪堆积的其他原因(如酒精消耗或导致脂肪堆积的药物)。 (2)。当肝脂肪变性 ≥ 5％时发生MASLD，但没有肝细胞损伤的证据。相比之下，代谢功能障碍相关的脂肪性肝炎（MASH），以前的非酒精性脂肪性肝炎（NASH），需要肝脂肪变性（≥ 5%）和肝细胞损伤引起的炎症。在MASH中也可出现纤维化，并可导致肝硬化。MASLD的发病机理尚不清楚，但显然与胰岛素抵抗相关，导致肝脏中甘油三酯积累。

2 型糖尿病患者可以通过年龄、转氨酶水平和血小板计数计算肝纤维化的纤维化 4 指数（FIB-4 指数）来筛查纤维化。如果 FIB-4 评分显示纤维化风险不确定或jiao高，则可以使用瞬时弹性成像或纤维化血液标记物进行进一步测试以寻找纤维化。

临床计算器

丙型肝炎肝硬化概率 (FIB-4)

治疗的主要方法是饮食、运动和减肥。 在患有 MASH 证据的糖尿病患者中，使用吡格列酮或 GLP-1 受体激动剂（例如利拉鲁肽或索马鲁肽）已被证明可以减缓纤维化的进展（3, 4, 5, 6, 7）。可以使用已知可诱导糖尿病体重减轻的其他药物（例如双重葡萄糖依赖性促胰岛素多肽[GIP]和GLP-1抑制剂tirzepatide、SGLT-2抑制剂）。

糖尿病足（皮肤改变、溃疡、感染和坏疽）常见，可归因于糖尿病血管病变，神经病变和相关的免疫抑制。这些并发症可能导致下肢截肢。

肯定 肌肉骨骼疾病 更常见于糖尿病患者，包括肌肉梗塞， 腕管综合症, Dupuytren挛缩，粘连性关节囊炎，和 巩膜。

糖尿病患者也可能出现

• 与糖尿病性视网膜病变无关的眼科疾病（如白内障、青光眼、角膜擦伤视神经病变）

• 肝胆疾病（例如， 肝硬化, 胆结石)

• 皮肤病（如癣感染、下肢溃疡、糖尿病性皮肤病、糖尿病脂性渐进性坏死、糖尿病性硬皮病、白癜风、环状肉芽肿和黑棘皮病[胰岛素 抵抗的一种体征]）。

• 抑郁

• 痴呆

糖尿病的其他并发症

足部溃疡

糖尿病患者往往会出现微血管病变，减慢皮肤伤口的愈合，因此即使皮肤完整的微小损伤，也可能发展成为深溃疡并且容易感染，特别是在下肢。

© Springer Science+Business Media

类脂质渐进性坏死

类脂质渐进性坏死是好发于糖尿病患者，但不能用于诊断糖尿病。病变好发于腿部，开始为红色丘疹，逐渐发展为萎缩性，蜡样光泽、黄色或褐色皮疹。

图片由医学博士Thomas Habif提供。

黑棘皮病

黑棘皮病是皮肤增厚和色素沉着，最常见于颈部的腋窝和颈背（顶部）；在深色皮肤的人中，皮肤可能有皮革样的外观（底部）。它通常是糖耐量受损的皮肤表现，但也可能反映内部癌症，尤其是在发病迅速且分布广泛的情况下。

照片由医学博士 Thomas Habif 提供。

环状肉芽肿

这张图片显示了糖尿病患者躯干上呈环状或圆形排列的红斑肿块。

SCIENCE PHOTO LIBRARY

足部溃疡

糖尿病患者往往会出现微血管病变，减慢皮肤伤口的愈合，因此即使皮肤完整的微小损伤，也可能发展成为深溃疡并且容易感染，特别是在下肢。

© Springer Science+Business Media

类脂质渐进性坏死

类脂质渐进性坏死是好发于糖尿病患者，但不能用于诊断糖尿病。病变好发于腿部，开始为红色丘疹，逐渐发展为萎缩性，蜡样光泽、黄色或褐色皮疹。

图片由医学博士Thomas Habif提供。

黑棘皮病

黑棘皮病是皮肤增厚和色素沉着，最常见于颈部的腋窝和颈背（顶部）；在深色皮肤的人中，皮肤可能有皮革样的外观（底部）。它通常是糖耐量受损的皮肤表现，但也可能反映内部癌症，尤其是在发病迅速且分布广泛的情况下。

照片由医学博士 Thomas Habif 提供。

环状肉芽肿

这张图片显示了糖尿病患者躯干上呈环状或圆形排列的红斑肿块。

SCIENCE PHOTO LIBRARY

以下英语资源可能会有用。请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。

1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in DiabetesDiabetes Care 46 (Supplement 1): 1-291, 2023.

2. Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, et al.Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022.A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2022;45(11):2753-2786.doi:10.2337/dci22-0034

3. Endocrine Society: Clinical Practice Guidelines: provides guidelines on evaluation and management of patients with diabetes as well as links to other information for clinicians

4. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al: The management of type 1 diabetes in adults.A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).Diabetologia 64(12):2609–2652, 2021. doi: 10.1007/s00125-021-05568-3

5. Powers MA, Bardsley JK, Cypress M, et al.Diabetes Self-management Education and Support in Adults With Type 2 Diabetes: A Consensus Report of the American Diabetes Association, the Association of Diabetes Care & Education Specialists, the Academy of Nutrition and Dietetics, the American Academy of Family Physicians, the American Academy of PAs, the American Association of Nurse Practitioners, and the American Pharmacists Association. Diabetes Care 2020;43(7):1636-1649.doi:10.2337/dci20-0023