大疱性类天疱疮是发生于老年人的、以广泛瘙痒性大疱皮疹为主要特点的自身免疫性皮肤病。粘膜受累少见。通过皮肤活检以及皮肤和血清的免疫荧光检测来诊断。治疗首选局部和系统应用糖皮质激素。大部分患者需要各种免疫抑制剂的长期维持治疗。
大疱是直径≥10mm高出皮面的、充满液体的水疱。
大疱性类天疱疮好发于60岁以上人群，但也可见于儿童。IgG自身抗体结合至某些半桥粒抗原（BPAg1 [BP230], BPAg2 [BP180]），导致补体活化以促成表皮下水疱（见图天疱疮和大疱性类天疱疮的皮肤分裂水平）。
天疱疮和大疱性类天疱疮的皮肤分裂水平
落叶型天疱疮shui'pao在表皮的浅层形成。寻常型天疱疮水疱可在任何表皮水平形成，但通常在表皮的下部形成。 表皮下形成大疱性类天疱疮水疱（基底膜区的透明层）。 在此图中，基底膜区被不成比例地扩大以显示其各层。 |
大疱性类天疱疮的病因
大疱性类天疱疮的病因未明确；然而，如下诱发因素已被确认：
药物（包括呋塞米、螺内酯、奥美拉唑、PD-1和PD-L1单克隆抗体[如度伐单抗、纳武单抗、派姆单抗]、柳氮磺胺吡啶、青霉素、青霉胺、依那西普、抗精神病药和二肽基肽酶-4抑制剂）
理化因素（包括外伤、乳腺癌放疗，紫外线辐射和蒽林）
遗传和环境因素可能起作用。
免疫触发因子可通过模仿表皮基底膜的分子序列（分子模拟，如药物和某些感染），或使原本可耐受的宿主抗原显露出来或改变其正常结构（如物理诱变和某些疾病），或通过其他机制来诱导自身免疫反应。 表位扩散是指针对正常耐受的宿主抗原招募自身反应性淋巴细胞，使疾病慢性化、病程延长。
某些中枢神经系统（CNS）和精神疾病可能先于大疱性类天疱疮，尤其是多发性硬化症和精神分裂症，但也可能先于痴呆，颅内出血，中风，妄想症和人格障碍以及帕金森病。在较小程度上，这些疾病可能先于大疱性类天疱疮发生。假设的共同原因包括神经和皮肤抗原之间的交叉反应性免疫反应（BPAg1在中枢神经系统中表达），以及由某些用于治疗该疾病的药物（如吩噻嗪类抗精神病药，螺内酯）触发； 但尚不清楚药物触发的机制。
大疱性类天疱疮的症状和体征
瘙痒是大疱性类天疱疮的首发症状。皮肤病变可能几年都不会发展。通常为在躯干部位及屈侧和皱褶部位发生紧张性的大疱。大疱可能出现于正常皮肤上，或者可能先于大疱出现红斑或荨麻疹样斑块。局部疾病可能发生在创伤部位，腹部，肛门生殖器和小腿部位。多汗性类天疱疮是一种罕见的大疱性类天疱疮，会影响手和脚，看起来像多汗性皮炎（一种 手足皮炎) 在手掌上。大疱通常不会破裂，但那些确实往往很快愈合。
可见多形性环状暗红色皮损，伴或不伴水疱。偶尔黏膜部位可见小水疱。白细胞增多和嗜酸性粒细胞增多是常见的，但发烧是罕见的。尼氏征，用轻微的压力推动上层表皮或摩擦水疱邻近部位皮肤，是阴性的。
这张照片显示了大疱性类天疱疮患者手臂上的大疱、糜烂和结痂。
© Springer Science+Business Media
这张大疱性类天疱疮患者的照片显示红斑斑块，大疱完好，足外侧和足背有糜烂。
图片由医学博士Thomas Habif提供。
该图像显示大疱性类天疱疮患者大腿上的大疱破裂和糜烂。
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
这张照片显示了红斑基底上破裂和未破裂的大疱性病变。
Photo courtesy of Daniel M.Peraza, MD.
这张照片显示了大疱性类天疱疮患者手臂上的大疱、糜烂和结痂。
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
这张照片显示了大疱性类天疱疮患者手臂上的大疱、糜烂和结痂。
© Springer Science+Business Media
这张大疱性类天疱疮患者的照片显示红斑斑块，大疱完好，足外侧和足背有糜烂。
图片由医学博士Thomas Habif提供。
该图像显示大疱性类天疱疮患者大腿上的大疱破裂和糜烂。
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
这张照片显示了红斑基底上破裂和未破裂的大疱性病变。
Photo courtesy of Daniel M.Peraza, MD.
这张照片显示了大疱性类天疱疮患者手臂上的大疱、糜烂和结痂。
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
大疱性类天疱疮的诊断
皮肤活检与IgG滴度
如果出现水疱，大疱性类天疱疮需要与一种预后较差的疱病，寻常型天疱疮相鉴别；通常通过临床标准即可鉴别。
检测结果有助于鉴别类天疱疮与寻常型天疱疮，线性IgA大疱病，多形红斑，药疹，黏膜类天疱疮，副肿瘤性天疱疮， 疱疹样皮炎以及获得性大疱表皮松解症。
如果怀疑大疱性类天疱疮，皮肤活检是为了组织学检查及直接免疫荧光试验。内部和周围的皮损常常用于组织学检查，但未受累皮肤（通常从病灶的边缘约3mm）的标本用于直接免疫荧光。大疱性类天疱疮的水疱是表皮下的，往往包含许多中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。 直接免疫荧光显示基底膜区（真皮 - 表皮交界处）存在线性IgG和补体沉积。 间接免疫荧光显示，盐裂正常皮肤基质（即测试底物）的表皮侧有循环IgG沉积。
血清用于使用酶联免疫测定（ELISA）BPAg1和BPAg2的IgG抗体。循环IgG自身抗体存在于大约3/4患者体内 (1)。更新的、可能更准确的 ELISA 测试正在研究中。
诊断参考
1.van Beek N, Krüger S, Fuhrmann T, et al: Multicenter prospective study on multivariant diagnostics of autoimmune bullous dermatoses using the BIOCHIP technology.J Am Acad Dermatol 83(5):1315-1322, 2020.doi: 10.1016/j.jaad.2020.01.049
大疱性类天疱疮的治疗
外用或口服糖皮质激素
抗炎药物
免疫抑制剂
强效局部外用糖皮质激素（例如，0.05%氯倍他索乳膏）应用于局限性者，并且可减少全身用药的剂量(1)。
泛发型患者常需口服0.5mg/kg强的松治疗，数周后逐渐减至维持量≤0.1mg/kg。 大多数患者在2~10个月后获得缓解，但直到病情缓解足以停药前，治疗可能要持续数年。若必须长期治疗，每数周出现一个新发水疱不需要增加激素剂量。
大疱性类天疱疮联合应用四环素或米诺环素或烟酰胺对该病也有一定疗效。其他的治疗方案包括氨苯砜，磺胺吡啶，或红霉素单药治疗。有时需用静注免疫球蛋白治疗。
对于泛发性及难治性病例可使用免疫抑制剂治疗，例如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、 霉酚酸酯与环孢霉素等，有时可减少慢性者的激素用量在生物制剂中，可以使用利妥昔单抗、度匹单抗、奥马珠单抗和静脉注射免疫球蛋白。
治疗参考文献
1.Borradori L, Van Beek N, Feliciani C, et al: Updated S2 K guidelines for the management of bullous pemphigoid initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV).J Eur Acad Dermatol Venereol 36(10):1689-1704, 2022.doi: 10.1111/jdv.18220
大疱性类天疱疮的预后
大疱性类天疱疮是一种慢性疾病。尽管局部和全身疗法是有益的，但也可能会引起不良反应。
症状通常会在几个月内缓解，但治疗有时需要维持几年。
关键点
大疱性类天疱疮通常累及> 60岁人群，是自身免疫性及特发性。
瘙痒可发生于皮疹出现前数年，粘膜受累少见。
皮肤活组织检查和免疫荧光检查可检测循环自身抗体。
外用强效糖皮质激素可能避免或最小化全身应用糖皮质激素的剂量。
可以使用抗炎和免疫抑制疗法来限制皮质类固醇的剂量。
症状通常会在几个月内减轻，但治疗有时需要维持几年。
