银屑病

1. 1.Zhou X, Chen Y, Cui L, et al: Advances in the pathogenesis of psoriasis: From keratinocyte perspective. Cell Death Dis 13(1):81, 2022.doi: 10.1038/s41419-022-04523-3

皮质类固醇激素通常局部使用，也可以注射至小的或顽固的皮损中（注意：系统使用皮质类固醇激素可能促使皮损加重，或发展成为脓疱型银屑病，因此不应运用于银屑病治疗。）每日两次局部使用皮质类固醇激素。采用聚乙烯封包或胶带敷贴皮质类固醇激素过夜疗效最佳，白天则只需外涂皮质类固醇霜剂。皮质类固醇制剂强度 的选择与皮肤受累面积有关。

随着病情改善，应该减少皮质类固醇激素的使用次数或降低制剂强度，以减少局部皮肤萎缩，膨胀纹形成和毛细血管扩张。理想的治疗方法是在皮质激素使用约2-3周后，以润肤霜、维生素D3类似物或钙调神经磷酸酶抑制剂代替治疗1～2周（作为休息期）；这种替换可以控制激素使用剂量，并预防激素的快速抗药反应，降低局部皮质类固醇不良反应的风险（例如，皮肤萎缩、毛细血管扩张、容易瘀伤、皮纹），并防止过敏反应（连续给药后对药物的反应减弱）。当皮损大面积时，由于每次使用量较大（大约1盎司或30g霜剂），局部外用皮质类固醇激素可能会很昂贵。长期全身大面积使用皮质类固醇激素，可产生系统性作用并使银屑病加重。对于面积较小的肥厚局限性或顽固性皮损，可采用强效皮质类固醇激素封包或使用含丙酮缩氟氢羟龙的胶带整夜敷贴，翌晨祛除。局部皮质类固醇治疗停止后复发往往比其他药物更快。

维生素D3衍生物（例如卡泊三醇、骨化三醇）是局部外用的维生素D衍生物，可以诱导正常角质形成细胞增殖和分化；它们可以单独使用或与皮质类固醇激素联合治疗。有些医生指导患者周一至周五使用卡泊三醇，周末使用皮质类固醇激素。

钙调神经磷酸酶抑制剂（例如他克莫司、吡美莫司）均有外用制剂并且大多具有较好耐受性。虽然疗效不如皮质类固醇激素，它们在治疗面部及间擦部位银屑病时却可以避免激素治疗导致的副作用。但同时它们可能会增加罹患淋巴瘤及皮肤肿瘤的可能。

他扎罗汀是一种局部外用维A酸。虽然作为单一疗法疗效不如皮质类固醇有效，但它却是一类有效的辅助治疗药物 因为它的角质层分离作用。它通常用于治疗可能出现在躯干和四肢上的较厚的牛皮癣斑块，但也可以用于面部。

罗氟司特 是一种局部磷酸二酯酶 4 (PDE-4) 抑制剂。它特别适用于面部和间擦区域（例如臀部、腹股沟、腋窝）的节省皮质类固醇的治疗。

Tapinarof 是一种局部芳烃基受体 (AhR) 激动剂。它还作用于面部和三叉神经间区域的皮质类固醇保留疗法。

其他辅助局部治疗包括润肤剂、水杨酸、煤焦油和蒽林:

• 润肤剂包括润肤霜、软膏、凡士林、石蜡，甚或氢化植物油。它们可以减少鳞屑，一天两次及洗浴后立即外涂疗效最佳。由于鳞屑减少，皮疹可能更红或变得更加透明。润肤剂是安全的，通常应用作轻度至中度斑块型银屑病的辅助药物。

• 水杨酸 是一类角质剥脱剂，可软化鳞屑，使之易于剥除，并促进其他外用药物的吸收。由于头皮鳞屑可以相当厚，因此它对头皮皮损尤其有效。

• 煤焦油软膏溶液或是洗发剂具有抗炎和减少角质形成细胞过度增生的作用，其机制至今未明。常规治疗方法为夜间外用，清晨洗去。煤焦油产品 可与局部皮质类固醇联合使用，或与自然或人工的宽频带UVB光(280至320纳米)缓慢增加照射(Goeckerman方案)。洗发剂应停留5到10分钟，然后冲洗掉。

• 蒽林是一种局部抗增殖、抗炎药物。其机制至今不明。起始有效浓度为0.1%的乳剂或软膏，如能耐受，可增加至1％。蒽林具有刺激性，在间擦部位使用时应小心；另外，它也容易使皮肤染色。使用后20至 30 分钟洗掉蒽林可以避免刺激和染色。使用脂质体封装的制剂也可以避免蒽林的一些缺点。

鉴于其他药剂的可用性和便利性，煤焦油和蒽林的使用频率较低。

紫外线照射疗法（光疗）适用于泛发性银屑病; ;然而，由于各种有效的全身疗法的出现，其使用正在减少。尽管发现UVB减少DNA合成并且可以诱导轻微的全身免疫抑制状态，但其作用原理仍然不明。补骨脂素-长波紫外线照射疗法（PUVA）中是在口服光敏剂甲氧基补骨脂素后，再照射长波紫外线A（330～360nm）。PUVA有抗增殖作用，同时有助于角质形成细胞正常分化。照射从低剂量开始，如耐受则可增加。如果药物或紫外线剂量过高可造成严重的灼伤。

虽然这种治疗方法比外用药物来得清洁，且所诱导的缓解可持续数月，但重复治疗可增加紫外线诱发的皮肤癌及黑色素瘤的发病率。口服维A酸类药物时需要减少紫外线照射量（故称为改良PUVA法）。窄波UVB（311～312nm）不使用补骨脂素，疗效与PUVA相似。准分子激光治疗是一类运用绝对单纯波长的光疗。

口服甲氨蝶呤是一种有效治疗严重毁损性银屑病的方法，尤其是对局部用药或紫外光疗法（窄波段UVB或PUVA治疗无效的严重银屑病性关节炎或广泛的红皮病型或脓疱型银屑病。甲氨蝶呤 可能可以干扰表皮细胞的过快增殖。用药时必须监测血液系统，肾脏和肝脏功能。剂量方案各不相同，因此只有具有银屑病使用经验的医生才能进行甲氨蝶呤治疗。

环孢霉素适用于重症银屑病。它对肾脏的副作用及对免疫系统潜在的长期影响阻碍了它的大量应用。它对肾脏的影响和对免疫系统的潜在长期影响阻碍了更广泛的使用。

霉酚酸酯 对于对甲氨蝶呤或环孢素无反应的患者或因上述药物产生毒性的患者，可以作为另一种选择。

全身性维甲酸（如阿维A、异维A酸）可能对严重和顽固的寻常型银屑病、脓疱型银屑病（其中异维A酸可能是首选）和角化过度型掌跖银屑病有效由于阿维A酸有潜在致畸性，且能在体内长久滞留，因此需告诫女性在停药3年后方可受孕。口服异维A酸同样需要避孕，但该药在体内停留不超过1个月。长期使用该类药物治疗可引起弥散性特发性骨骼肥厚(DISH)。

几类 生物制剂 （治疗性单克隆抗体）已显示出治疗中度至重度斑块状银屑病的功效（1, 2）：

• 肿瘤坏死因子抑制剂： 依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗和赛妥珠单抗（不穿过胎盘）

• 白细胞介素 (IL)-23 抑制剂： Tildrakizumab、risankizumab、guselkumab 和 ustekinumab（同时针对 IL-12 和 IL-23）

• IL-17抑制剂： 苏金单抗、ixekizumab 和 brodalumab

阿普司特， PDE-4 抑制剂，是一种治疗斑块型银屑病的口服小分子药物；然而，上市后数据表明它的效果不如生物制剂（3）。

Deucravacitinib 是一种口服小分子药物，可抑制酪氨酸激酶 2（Janus 激酶家族的一部分），并已显示出治疗牛皮癣的功效（4, 5）。托法替尼（Tofacitinib）是一种 Janus 激酶抑制剂，有时用于治疗银屑病关节炎，似乎也对皮肤局限性银屑病有效。6）；然而，在常规用于该适应症之前还需要进行更多研究。

Spesolimab 是一种 IL-36 抑制剂，可用于治疗泛发性脓疱型银屑病。

随着专利到期，生物仿制药正在被开发并用于各种治疗性单克隆抗体（7）。这些药物与参考产品具有非常相似的功效和毒性；成分的微小差异没有临床意义。

其他免疫抑制剂（例如羟基脲，6-硫鸟嘌呤）安全范围狭窄，被保留用于严重顽固性的银屑病。英夫利昔单抗由于可增加 进展性多灶性脑白质病的患病风险，因此已不在美国或加拿大市场销售。

特效药物或联合用药的选择需要患者的密切配合，并时时牢记治疗所致的不良反应。至今尚无单一的理想用药组合或治疗顺序，但治疗应当尽量简单。首选单一治疗，但联合用药也很常见。银屑病的一线治疗包括局部外用皮质类固醇和局部外用维生素 D3 类似物（单药或联合治疗）。

交替疗法是指在一种方法治疗1～2年后继以另一种方法，以此减少长期用药所致的副作用和药物耐受性。 序贯治疗是指初期使用强效药物（例如环孢菌素）以迅速控制病情，随后改为更为安全的治疗方案。免疫抑制剂比甲氨蝶呤或窄带UVB更能清除或接近清除病变。

轻度斑块状银屑病 可以用润肤剂、角质层分离剂、焦油、局部皮质类固醇、少皮质类固醇的局部药物(例如，钙调神经磷酸酶抑制剂、PDE-4抑制剂、塔匹那洛夫)、维生素D3类似物或蒽林单独或组合治疗。加以日晒效果更佳，但是晒伤可能加重病情。

中至重度斑块型银屑病的治疗应使用局部治疗结合光疗或系统治疗。免疫抑制剂用于对其他药物无反应的中度至重度疾病。

头皮斑块治疗很困难，其对系统治疗反应不佳，同时头发阻碍局部药物的吸收和鳞屑的祛除并屏蔽了紫外线对皮肤的照射。将10%水杨酸加入矿物油制成的混悬液用手或牙刷于睡前涂擦头皮，戴上浴帽（以增强药物渗透并防止油腻），次晨用焦油（或其他）洗发剂洗去。白天可以用较不影响美容的含皮质类固醇激素的溶液涂抹头皮。这些治疗手段持续使用直到达到临床效果。

对于顽固皮损和头皮斑块行表浅的皮损内注射可能有效，使用盐水稀释醋酸去炎松至2.5mg/mL或5mg/mL，其用量取决于损害的大小和严重程度。注射可引起局部皮肤萎缩，这通常是可逆的。

严重的头皮牛皮癣病可能需要用全身免疫抑制剂（例如生物制剂、小分子）治疗。

上文描述了各种银屑病亚型的特殊治疗要求。

为了 银屑病关节炎，全身治疗对于预防关节破坏很重要；甲氨蝶呤或其他免疫抑制剂（例如 TNF 抑制剂）可能有效。

(参见 the American Academy of Dermatology's clinical guideline for psoriasis.)

1. 1.Sbidian E, Chaimani A, Garcia-Doval I, et al: Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: A network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 12(12):CD011535, 2017.doi: 10.1002/14651858.CD011535.pub2

2. 2.Armstrong AW, Read C: Pathophysiology, clinical presentation, and treatment of psoriasis: A review. JAMA 323(19):1945–1960, 2020.doi: 10.1001/jama.2020.4006

3. 3.Armstrong AW, Puig L, Joshi A, et al: Comparison of Biologics and Oral Treatments for Plaque Psoriasis: A Meta-analysis. JAMA Dermatol 156(3):258–269, 2020.doi: 10.1001/jamadermatol.2019.4029

4. 4.Armstrong AW, Gooderham M, Warren RB, et al: Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: Efficacy and safety results from the 52-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled phase 3 POETYK PSO-1 trial. J Am Acad Dermatol 88(1):29–39, 2023.doi: 10.1016/j.jaad.2022.07.002

5. 5.Strober B, Thaçi D, Sofen H, et al: Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: Efficacy and safety results from the 52-week, randomized, double-blinded, phase 3 Program fOr Evaluation of TYK2 inhibitor psoriasis second trial. J Am Acad Dermatol 88(1):40–51, 2023.doi: 10.1016/j.jaad.2022.08.061

6. 6.Bachelez H, van de Kerkhof PC, Strohal R, et al: Tofacitinib versus etanercept or placebo in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis: A phase 3 randomised non-inferiority trial. Lancet 386(9993):552-561, 2015.doi: 10.1016/S0140-6736(14)62113-9

7. 7.Ruda RC, Kelly KA, Feldman SR: Real-world outcomes following switching from anti-TNF reference products to biosimilars for the treatment of psoriasis. J Dermatolog Treat 34(1):2140569, 2023.doi: 10.1080/09546634.2022.2140569