治疗心律失常的决定取决于其症状和潜在的严重程度。对因治疗。如果必要，直接抗心律失常治疗包括抗心律失常药物、心脏电复律-除颤、植入型心律转复除颤器（ICDs）、起搏器（和一种特殊形式的起搏，即心脏再同步化治疗）、导管消融、外科手术，或采用联合治疗。
起搏器可感知电信号和在需要时通过释放电刺激心脏来做出反应 (1)。永久起搏器导线经胸廓切开术或经静脉途径放置，但有些临时紧急起搏导线也可放置在胸壁上。植入式心律转复除颤器 (ICD) 也包含起搏器功能。
此X光片显示患者左上胸部装有起搏器，右心房（1）和右心室（2）内植入导线。
© 2017 Elliot K.Fishman, MD.
此X光片显示患者左上胸部装有起搏器，右心房（1）和右心室（2）内植入导线。
© 2017 Elliot K.Fishman, MD.
起搏器的指征
起搏器植入的适应症非常多（见表），但通常涉及有症状的心动过缓或高度房室传导阻滞（AV阻滞）。某些快速性心律失常可以通过超速起搏来终止，即以较快的频率进行短时间起搏；之后，起搏器会减慢至所需的心率。不管如何，对于室性快速性心律失常患者还是以植入能够转复除颤并且起搏的装置为好(植入型心脏复律-除颤器）。
永久起搏器的指征
心律失常 | I类推荐（有证据或专家意见支持）* | IIa类推荐（有证据或专家意见支持）* | IIb类（证据或专家意见支持力度较弱）* | III级（无指征或有害）* |
|---|---|---|---|---|
有症状的心动过缓，其症状与心动过缓直接相关 应用必要的药物引起症状性心动过缓（无替代药物可用时） | 心动过速综合征患者的症状性心动过缓和心动过缓引起的症状 有症状的变时性功能不全（心率不能满足生理需要） | — | 无症状性心动过缓。 症状与心动过缓相符，但明确显示与之无关 由非必要药物引起的有症状的心动过缓 睡眠相关性心动过缓 | |
任何获得性高度、三度或二度II型房室传导阻滞，无论是否有症状，且不能归因于可逆性或生理性原因 有症状的房室传导阻滞即使治疗潜在病因仍无法解决 伴传导异常相关的神经肌肉疾病患者（如强直性肌营养不良）存在三度或二度房室传导阻滞或HV间期≥70毫秒，无论是否有症状 房颤患者症状性心动过缓 由于不能停服基本药物所致的症状性房室传导阻滞 | 有浸润性心肌病（例如心脏结节病或淀粉样变性）且预期寿命>1年的患者出现二度II型、三度或高度房室传导阻滞 具有核纤层蛋白A/C基因突变（包括肢带型和Emery Dreifuss肌营养不良）的患者的PR间隔> 240ms且有左束支传导阻滞，预期寿命> 1年 一度或二度I型房室传导阻滞，其症状明显可归因于房室传导阻滞 | 由于甲状腺功能异常导致的症状性二度或三度房室传导阻滞，未观察其可逆性 如果预期寿命>1年，伴有传导异常的神经肌肉疾病患者（例如，强直性肌营养不良），PR间期>240毫秒，QRS持续时间>120毫秒或束支传导阻滞 | 无症状患者房室结水平的1度房室传导阻滞、2度I型房室传导阻滞或2:1房室传导阻滞 症状不归因于房室传导阻滞患者的房室结水平的1度房室传导阻滞、2度I型房室传导阻滞或2:1房室传导阻滞 房室传导阻滞预计会消失或不太可能复发（如，由于药物毒性或莱姆病或迷走张力短暂升高时发生的无症状性房室传导阻滞） | |
快速性心律失常‡ | 持续的长间歇依赖性室速（包括尖波扭转型室速） | 伴有先天性长QT综合征的高危患者 当消融和/或药物治疗无效时（除非存在能够高频率前向传导的房室旁路），可经起搏终止症状性复发性室上性心动过速 | 当合并窦房结功能障碍时，预防药物治疗无效的症状性复发性心房颤动 | 非长QT综合征所引起的频繁或复杂的室性异位心律且无持续性室速 具有可逆原因的尖端扭转性VT 无其他起搏指征的患者预防心房颤动 |
持续的Ⅱ度II型、高度或Ⅲ度房室传导阻滞 | 无 | 无 | 短暂性房室传导阻滞 不伴II度或III度房室阻滞的获得性束支传导阻滞或分支阻滞 | |
HV间期≥70毫秒或电生理检查中存在结下阻滞证据的患者出现晕厥 交替性束支传导阻滞 | 如果预期寿命>1年，Kearns-Sayre综合征患者的分支传导阻滞及束支传导阻滞 | Anderson-Fabry病患者QRS延长> 110ms 对于心力衰竭且左心室射血分数36%至50%并伴有左束支传导阻滞（QRS间期≥150毫秒）的患者，如果预期寿命>1年，可作为心脏再同步治疗（CRT）的一部分 | 无症状患者的分支和束支传导阻滞伴1:1房室传导 | |
先天性心脏病 ‡ | 重度Ⅱ度或Ⅲ度 房室传导阻滞引起有症状的心动过缓，心室功能不全或低心排血量 在与年龄不相称的心动过缓期间，窦房结功能障碍与症状相关 预计不会消失或术后持续超过≥7天的术后高度II度或III度房室传导阻滞 先天性Ⅲ°房室传导阻滞伴有宽QRS逸搏心律、复杂的室性异位搏动或心功能不全 婴儿有先天性Ⅲ°房室传导阻滞其心室率<55次/分或有先天性心脏病其心室率<70次/分 持续长间歇依赖性室性心动过速伴或不伴有延长的QT，且起搏被证实有效 | 先天性心脏病和窦性心动过缓，防止心房内折返性心动过速复发 如果出生1年后仍然存在先天性III度房室传导阻滞，且平均心率<50次/分，或心室率突然暂停时间为基本周期长度的2或3倍，或者出现因变时性功能不全引起的症状 患有复杂性先天性心脏病的儿童出现无症状性窦性心动过缓，且静息心率＜40 次 / 分钟，或心室率停搏时间＞3 秒。 先天性心脏病患者，因窦性心动过缓或房室同步性丧失而导致血流动力学受损 接受过先天性心脏病外科手术并发短暂Ⅲ°房室阻滞伴有剩余束支阻滞患者不明原因的昏厥 | 术后短暂的Ⅲ°房室阻滞转变为窦性心律和残余双束支传导阻滞 具有可接受心室率、窄QRS综合波、正常心室功能的无症状婴儿、儿童、青少年或者年轻人先天性Ⅲ°房室阻滞 先天性心脏病双心室修补术后出现无症状性窦性心动过缓，静息心率<40次/分或心室率停顿>3秒 | 当房室传导恢复到正常时短暂术后房室传导阻滞 术后无症状的双束支阻滞伴或不伴Ⅰ°房室传导阻滞，并且先前不具有短暂的Ⅲ°房室传导阻滞 无症状Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞 无症状的窦性心动过缓，最长RR间期<3秒和最慢心率>40次/分 |
高敏性颈动脉窦综合征和神经心源性昏厥‡ | 因自发性颈动脉窦刺激或颈动脉窦压力诱导的心脏停搏>3s导致的反复昏厥 | 反复昏厥，但没有明显的触发事件，有高敏性心脏抑制反应（如颈动脉窦压力诱导心脏停搏>3s） | 有明显症状的神经心源性昏厥伴有临床上已证实的或在倾斜试验时诱发的心动过缓 | 对刺激颈动脉窦有高反应性心脏抑制反应，无症状或伴有迷走症状（如眩晕、头昏） 可通过避免诱因来预防的情境性血管迷走性昏厥 |
心脏移植后‡ | 不适当的或症状性心动过缓持续或预计将持续 为安置永久起搏器所建立的其他指征 | 无 | 术后恢复期出现持续或复发的相对性心动过缓，该情况限制了康复或出院 没有缓慢性心律失常证据的移植后晕厥 | 无 |
肥厚型心肌病 ‡ | 无 | 有严重静息或诱发左心室流出道梗阻的药物难治性症状患者 | 无症状或内科治疗可控制的肥厚性心肌病 无左室流出道阻塞证据的症状性肥厚性心肌病 | |
针对射血分数降低型心力衰竭患者的心脏再同步化治疗‡ | 对于左心室射血分数≤35％、左束支传导阻滞、QRS间期≥0.15秒、窦性心律，且在最佳药物治疗期间出现NYHA II级、III级或可活动的IV级心力衰竭症状的患者，可考虑心脏再同步化治疗（伴或不伴植入型心律转复除颤器） | 对于左心室射血分数≤35%、窦性心律、左束支传导阻滞、QRS间期0.12-0.149秒、NYHA II级、III级或可活动的IV级心力衰竭症状且在最佳药物治疗下的患者，可给予心脏再同步化治疗（带或不带植入型心律转复除颤器） 对于左心室射血分数≤ 35%、窦性心律、非左束支传导阻滞、QRS 时限 ≥ 0.15 秒，且在最佳药物治疗期间出现 NYHA II 级、III 级或可活动的 IV 级心力衰竭症状的患者，可考虑心脏再同步化治疗 对于左室射血分数≤35％的心房颤动患者符合心脏再同步化治疗标准，可以行房室结消融或药物治疗使接近100％心室起搏，可以植入心脏再同步化治疗 对于左心室射血分数≤35%、正在接受新植入或更换起搏装置且预期心室起搏比例>40%的患者，可植入心脏再同步化治疗 | 最佳药物治疗下，左心室射血分数≤30%的缺血性心脏病、窦性心律、QRS间期≥0.15秒、NYHA I级心力衰竭症状患者 对于左心室射血分数≤35%、窦性心律、非左束支传导阻滞、QRS 时限 0.12–0.149 秒，且在最佳药物治疗期间出现 NYHA III 级或可活动的 IV 级心力衰竭症状的患者 | NYHA I级或II级心力衰竭症状，伴非左束支传导阻滞的QRS波形且QRS间期<0.15秒 合并症和/或衰弱导致预期良好功能状态的生存期<1年 |
* I 类：有证据表明和/或普遍认为该程序或治疗方法有用且有效的病症 IIa 类：证据或意见的权重支持该程序或治疗 IIb 类：根据证据或专家意见，其有效性/疗效尚未充分确定 III类：有证据和/或普遍共识表明该手术或治疗无效/无益，在某些情况下可能有害 来自 雅各布斯（Jacobs AK）、库什纳（Kushner FG）、埃廷格（Ettinger SM）等 的循证分级相关数据ACCF/AHA clinical practice guideline methodology summit report: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;127(2):268-310.doi:10.1161/CIR.0b013e31827e8e5f | ||||
注意：上表中描述的适应症基于以下脚注中的准则： † Adapted from Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al: 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay.J Am Coll Cardiol 2018, 25701.doi: 10.1016/j.jacc.2018.10.044 ‡ Adapted from Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al: 2012 ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities.Circulation 117(21):e350–e408, 2008.doi: 10.1161/CIR.0b013e318276ce9b and Circulation 127(3):e283–e352, 2013 and Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al.2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2022;145(18):e876-e894.doi:10.1161/CIR.0000000000001062 | ||||
AF=房颤；AV=房室；BBB=束支传导阻滞；CRT = 心脏再同步治疗；EF=射血分数；HV间期=从His信号到第一个心室信号开始的间期；ICD=植入型心律转复除颤器；LBBB=左束支传导阻滞；LV=左心室；NYHA=纽约心脏协会；SVT=室上性心动过速；VT=室性心动过速。 | ||||
心脏起搏器的类型
起搏器的类型可用3~5个字母来命名（见表起搏器编码），代表被起搏的心腔、感知的心腔、起搏器对一个感知事件如何反应（抑制或触发起搏）、在运动时是否能增加心率（频率-调整）、和起搏是否是多部位的（双房、双室、或在单个心腔内放置一根以上起搏导线）。例如，VVIR起搏器指在心室起搏（V）和感知（V）事件，对感知事件的反应是抑制起搏（I），和可以在运动时增加起搏器的速率（R）。
VVI和DDD起搏器是最常使用的装置。它们提供同等的生存获益。但与VVI起搏器相比，生理性起搏器（AAI、DDD、VDD）似乎更能减少心房颤动和心力衰竭的危险，并稍稍改善生活质量。
现代起搏器采用了低能耗电路、新型电池设计和皮质类固醇涂层导线（此导线可降低起搏阈值），以上种种改进均延长了起搏器的寿命。 模式开关指对感知事件反应的起搏模式的自动转换（如，在心房颤动时从DDDR变到VVIR）。无导线心室起搏器由脉冲发生器和电极组合构成，整个装置完全置于右心室内部。 它们经由特别设计的输送系统经静脉置入，并通过螺钉或尖齿保留在右心室内。目前使用的无导线心脏起搏器体积约为1毫升，重量为2克，并采用VVI或VVIR配置（2）。
起搏器代码示例*
I | II | III | IV | V |
|---|---|---|---|---|
起搏心腔 | 感知心腔 | 对感知事件的反应 | 频率调整 | 多部位起搏 |
A=心房 | A=心房 | O=无 | O=非程控的 | O=无 |
V=心室 | V=心室 | I=抑制起搏器 | A=心房 | |
D=双腔 | D=双腔 | T=触发起搏器刺激心室 | R=频率调节 | V=心室 |
D=双腔：在心室感知事件中抑制；在心房中触发感知事件 | D=双腔 | |||
*起搏器代码由3到5个字母定义（这里由位置I到V定义）。 任何一个字母都可以用于每个特定的位置。 例如，在位置I中，字母代码可以是A、V或D。 在位置III中，字母代码可以是O、I、T或D等。 | ||||
使用心脏起搏器的并发症
起搏器可能会失灵
过度感知事件
感知不良事件
未能起搏
失夺获
以异常速率起搏
心动过速是特别常见的并发症。频率调节型起搏器可能因振动、肌肉活动或磁共振成像过程中的磁场感应电压而增加刺激频率在起搏器介导的心动过速中，功能正常的双腔起搏器感知到传导至心房的室性早搏或起搏搏动（即通过房室结或逆行传导的旁路），从而在快速、重复的周期中触发起心室刺激
其他与正常功能装置相关的并发症包括交叉感知抑制（即双腔起搏器的心室通道感知到心房起搏冲动导致心室起搏抑制）和起搏器综合征（即心室起搏引起的房室不同步导致波动性、非特异性的脑部（如头晕）、颈部（如颈部搏动）或呼吸系统（如呼吸困难）症状）起搏器综合征的治疗主要通过心房起搏（AAI）、单电极心房感知心室起搏（VDD）或改为双腔起搏（DDD）恢复房室同步性，以DDD起搏方式最常用。
环境干扰来自电磁源，如手术电刀和磁共振成像（MRI），尽管当起搏器发生器和导线不在磁场内时，MRI可能是安全的。虽已设计出磁共振兼容型起搏系统以承受核磁共振检查，但即便导线本身具有 MRI 兼容性，废弃的导线在暴露于核磁共振磁场时仍可能存在风险。手机和电子安全装置是潜在的干扰源；电话不应放置在靠近装置处，但当作为正常通话使用时不成问题。走过金属探测器不会引起起搏器功能不全，只要病人不逗留太久。
参考文献
1.Hayes DL, Furman S.Cardiac pacing: how it started, where we are, where we are going. Heart Rhythm 2004;1(5 Suppl):115C-126C.doi:10.1016/j.hrthm.2004.10.023
2.Sperzel J, Hamm C, Hain A.Leadless pacing.Sondenlose Herzschrittmacher. Herz 2018;43(7):605-611.doi:10.1007/s00059-018-4752-9
