急性冠脉综合征血运重建概述

对于无并发症的NSTEMI患者（就诊时梗死相关动脉完全闭塞并不常见）或药物治疗有效的不稳定型心绞痛患者，紧急再灌注治疗并不迫切。这些患者多在入院最初24-48小时内接受血管造影以识别需要进行PCI或CABG的冠脉病变。

非侵入性方法和药物治疗用于

• 对于血管造影显示濒危心肌范围较小、

• 病变形态不适合PCI、

• 解剖上无显著病变（冠脉狭窄< 50%）、

• 或严重左主干病变需要 CABG的患者

对于手术相关致残或死亡高危的患者，应延迟PCI，给予药物治疗。

相比之下，对于给予充分药物治疗仍持续胸痛或出现并发症（如心脏标志物显著升高、存在心源性休克、急 性二尖瓣反流、室间隔穿孔、不稳定心律失常）的患者，应直接推至心导管室以发现需要行PCI或CABG的冠脉病变。

在稳定型心绞痛患者中，对于存在左主干病变或等同于左主干的冠脉病变（尽管支持这一做法的数据正在变化)、合并左心室功能不全或糖尿病的患者，冠状动脉搭桥术一直比PCI术更受青睐。 PCI失败、PCI不能进行（如长病变或分叉病变）或PCI导致急性冠状动脉夹层时，也必须考虑行CABG。

不稳定型心绞痛或NSTEMI不宜溶栓治疗，因为溶栓的风险大于潜在的临床益处。

临床计算器

不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死溶栓（TIMI）评分

如时间许可（门球时间<90分钟），由有经验的术者进行紧急PCI是STEMI的优选治疗 (1)。STEMI病程中施行急诊PCI的适应证包括血流动力学不稳定、恶性心律失常（需要经静脉临时起搏或反复电复律）以及年龄>75岁。如果病变需要进行CABG，则死亡率和发病率会更高。

如急诊PCI明显延迟，对于符合标准的 STEMI患者，应给予溶栓治疗（见表STEMI的纤溶治疗）。如在心梗发病的最初数分钟至数小时内应用溶栓药进行再灌注治疗最为有效。溶栓开始得越早，效果越好。目标是门针时间（注：患者进入医院门到注射溶栓药之间的时间）控制在30～60分钟。 3小时内到最佳效应，但直至12小时药物仍然有效。联合应用阿司匹林，溶栓药可使住院病死率降低30～50％，并改善左心室功能。 由经过培训的医务人员在院前应用溶栓药，可显著缩短开始治疗的时间，因此若发病3小时内、PCI无条件在90分钟内进行的情况下，应考虑院前溶栓。

绝大多数接受溶栓治疗的患者最终都需要转入有条件行PCI的医院。如有需要，出院前应接受选择性血管造影和 PCI。若溶栓治疗开始后胸痛或ST段抬高仍持续≥60分钟或胸痛复发和ST段再次抬高，则应考虑行PCI，但仅在具备起病后 <90分钟行PCI条件时才施行。如无条件行PCI，应重复应用溶栓药。

纤溶药的特点和选择已在其他地方讨论。