怎样做胸腔穿刺术

诊断性胸腔穿刺术

• 几乎所有新发或病因不明，且计算机断层扫描(CT)、超声检查或侧位X线片提示深度≥10mm的胸膜腔积液患者均适用(参见胸腔积液诊断图)。

当胸水的病因明显时（如病毒性胸膜炎、典型心力衰竭），通常不需要诊断性胸腔积液。

如何选择对积液的实验室检查项目将在 胸腔积液中讨论。

治疗性胸腔穿刺术

• 缓解因大量胸腔积液致呼吸困难患者的症状

如果胸腔积液在几次治疗性胸腔穿刺术后继续积聚，则胸膜黏合术（向胸腔内注射刺激性物质，导致腔隙的闭塞）可能有助于防止复发。或者，放置留置胸膜导管可允许患者在家引流胸腔积液。胸膜固定术和留置胸膜导管最常用于处理恶性积液。

绝对禁忌证

• 无

相对禁忌证

• 出血倾向或有服用抗凝药物

• 胸壁解剖结构改变

• 胸膜穿刺部位存在蜂窝织炎或带状疱疹

• 可能引发致命性并发症的严重肺病

• 无法控制的咳嗽或不合作的病人

主要并发症包括

• 气胸

• 出血（刺破肺脏而引起咯血）

• 复张性肺水肿和/或低血压(1)

• 损伤肋间血管所致的血胸

• 刺伤脾脏或肝脏

• 血管迷走性晕厥

因为胸腔内游离的血液会迅速去纤维蛋白化，所以如果血性液体在试管内不凝则提示胸腔内的血液并非医源性。

• 局部麻醉剂（如10mL 1％利多卡因）、25G和20G~22G穿刺针、10mL注射器

• 消毒液及消毒棉球，手术洞巾，和无菌手套

• 胸腔穿刺针和塑料导管

• 三通旋塞阀

• 30~50mL注射器

• 伤口敷料

• 让病人倚靠的床旁桌子

• 用于收集实验室试验用液体的适当容器

• 收集袋用于存放引流的液体

• 超声仪器

• 胸腔穿刺术可在病人床边或门诊室中安全施行。

• 充足的局部麻醉是必要的，但可以配合的患者不需要镇静。

• 胸腔穿刺针不应插入皮肤患处（如蜂窝组织炎或带状疱疹）。

• 正压通气可能增加手术并发症风险

• 如果患者正接受抗凝药物治疗（如华法林），可考虑在术前给予新鲜冰冻血浆或其他拮抗剂。

• 术前凝血参数异常的患者在超声引导下胸腔穿刺后出血并发症很少见 (2）。

• 因为胸腔内游离的血液会迅速去纤维蛋白化，所以如果血性液体在试管内不凝则提示胸腔内的血液并非医源性。

• 只有病情不稳定或很有可能发生并发症导致呼吸困难的病人才需监测（如脉搏氧饱和度、心电图[ECG]）。

• 肋间神经血管束位于每根肋骨的下缘。 因此，应将穿刺针置于肋骨上缘以避免损伤神经血管束。

• 呼气时肝脏和脾脏位置会升高，分别可到达右侧第五肋间（肝脏）、左侧第九肋间（脾脏）。

肋骨解剖

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• 胸腔穿刺时患者最好坐直、双臂支撑，身体略向前倾。

• 也可于斜卧位或仰卧位进行（例如机械通气病人），但最好在超声或CT引导下操作。

• 通过胸部叩诊确认胸腔积液的程度并考虑影像学检查;床边超声检查可以降低气胸的风险，提高手术的成功率(3)。

• 选择肩胛中线上低于积液顶端的一个肋间隙作为进针点，沿肋骨上缘穿刺。

• 标记插入点并用皮肤清洁剂（如洗必泰）清洁该区域，并在戴无菌手套然后铺上无菌手术洞巾。

• 使用25G穿刺针，在穿刺部位注射一小团局麻药形成皮丘。 换用更粗的穿刺针（20G或22G），逐层深入注射麻醉剂直至壁层胸膜，由于它对痛觉非常敏感，所以应该渗入最多量麻醉剂。继续推进针头，直到抽出胸腔积液，并注意针头的深度。

• 将大口径（16～19G）胸腔穿刺针套管装置与三通旋塞阀相连，其中一个阀门端口连接一个30～50mL的注射器，另一个阀门端口连接一根引流管。

• 患者吸气时沿肋骨上缘进针，嘱其屏气，并将针刺入胸腔渗出液中。

• 当抽吸出液体或血液时，将导管套在针上插入胸膜腔内，拔出针头，导管一端留置于胸膜腔内。 准备插入导管前，抽吸液体后立即盖住穿刺针末端开口，以防止空气进入胸腔。

• 注射器抽取30 mL液体放入适当的试管和培养瓶中进行检验。

• 如果要排出更多的液体，旋转活塞，让液体流入收集袋或收集瓶。 或者使用注射器抽吸液体，注意定期释放柱塞上的压力。

• 如果抽取大量液体（> 500 mL），注意监测患者症状和血压，若患者出现胸痛、呼吸困难或低血压，应立即停止引流。咳嗽是正常现象，代表肺重新扩张。一些临床医生建议24小时内抽取的总液量不应超过1.5L，尽管几乎没有证据表明肺复张后肺水肿的发生风险与胸腔引流量成正比 (1)。动物数据表明，快速排出长期积液可能会通过减少表面活性剂导致肺水肿再膨胀。对于有经验的操作者来说，只要患者在监测过程中反应良好，一次操作完全排出胸腔内积液是合理的。

• 在患者屏住呼吸或呼气时拔下导管。在插入部位覆盖无菌敷料。

胸腔穿刺术

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使用超声引导进行胸腔穿刺术

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• 有时进行影像学检查（通常是胸部 X 光检查或超声检查）以排除气胸

• 如果需要的话可以使用口服非甾体抗炎药(NSAIDs)或对乙酰氨基酚止痛

• 嘱咐患者报告任何气促或胸痛;胸腔引流后咳嗽是常见的并且不需要过度担心。

胸腔穿刺后行胸部X线检查已成为标准操作，用来排除气胸、记录放液程度、观察先前因积液而显示不清的肺野，但有证据提示无症状患者无需常规行X线检查。在超声检查中，肺部在多个间隙滑动也可以排除气胸，但超声检查也不是常规检查的必要条件 (4）。以下任何情况都需要术后胸部成像：

• 病人正在接受机械通气治疗

• 穿刺时有抽到气体

• 针头多次穿刺

• 病人出现的气胸的症状或体征

• 一定要充分麻醉壁层胸膜。

• 确保将胸腔穿刺针插入肋骨上缘而不是肋骨下方，以避免损伤肋骨下缘肋间血管和神经。

• 标记插入点时，请使用皮肤标记笔或用笔制作印记，以防止清洁皮肤时标记被去除。

1. 1.Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema.Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.

2. 2.Hibbert RM, Atwell TD, Lekah A, et al: Safety of ultrasound-guided thoracentesis in patients with abnormal preprocedural coagulation parameters. Chest 144(2):456–463, 2013. doi: 10.1378/chest.12-2374

3. 3.Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al: Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax.J Clin Ultrasound 33(9): 1656–1661, 2005.

4. 4.Gervais DA, Petersein A, Lee MJ, et al: US-guided thoracentesis: requirement for postprocedure chest radiography in patients who receive mechanical ventilation versus patients who breathe spontaneously.Radiology 204(2):503–506, 1997.