咯血

大咯血的最常见原因因地理区域而异，但包括以下内容：

• 支气管肺癌

• 支气管扩张

• 结核和其他肺炎

现病史包括持续时间、此次起病情况（如突发的、反复发作的），以及诱发的原因（如接触过敏原、受冷、劳力、仰卧位），近似的咯血量（如血丝、茶匙、茶杯）。需要特别提醒患者来区分真性咯血和假性咯血（如因鼻咽部出血导致的咯血），以及呕血。假性咯血的依据包括有鼻涕倒流的感觉和没有咳嗽的情况下鼻孔出血。伴随恶心和呕出黑色、棕色、或深咖啡色的血时，提示为呕血。当出现泡沫痰、血液呈鲜红色、并伴随窒息的感觉（大量咯血）时，提示为真性咯血。

系统检查 应寻找提示可能原因的症状，包括发热和咳痰( 肺炎 )；盗汗、体重减轻和疲劳( 癌症 ， 结核 )；胸痛和呼吸困难(肺炎， 肺栓塞 )；腿痛和腿肿胀(肺栓塞)；血尿 Goodpasture综合征 ；和血性鼻涕 肉芽肿性多血管炎 )。

另外需要询问患者病因相关的危险因素。包括HIV感染、免疫抑制剂的使用（结核、真菌感染）、结核暴露史、长期吸烟（恶性肿瘤）、和近期制动或手术、已知的恶性肿瘤、既往或家族凝血系统疾病史、怀孕、使用含雌激素药物、及近期长距离旅行（肺栓塞）。

既往史需要关注可能引起咯血的情况，包括慢性肺部疾病（如COPD[慢性阻塞性肺疾病]、支气管扩张、结核、囊性纤维化）、恶性肿瘤、出凝血功能异常、心力衰竭、胸主动脉瘤，及肺－肾综合征（如肺出血-肾炎综合征、多血管炎伴肉芽肿）。尤其在有HIV感染或其他免疫损害的患者中，结核接触史非常重要。

频发鼻出血、易擦伤、或肝脏疾病提示可能存在凝血功能障碍。需要回顾患者的用药史以了解是否使用抗凝药物和抗血小板药物。

生命体征需要关注发热、心动过速、呼吸急促和低氧饱和度。 另外需要注意患者全身体征（如恶病质）和患者窘迫的程度（如使用辅助呼吸肌、缩唇呼吸、烦躁、意识水平下降）。

针对肺部的检查需要全面，尤其需要注意吸气和呼气的充分；呼吸音的对称性；湿啰音、干啰音、喘鸣音和哮鸣音。 肺实变的体征（如支气管羊鸣音、叩诊浊音）。颈、锁骨下区域需要通过视诊和触诊来检查淋巴结肿大（提示恶性肿瘤或结核）。

观察颈静脉怒张，触诊双腿和骶尾部是否有凹陷性水肿（提示心力衰竭）。心脏听诊需要注意额外的心音或杂音，提示诊断心力衰竭和肺动脉压力升高。

腹部检查需要注意肝淤血或肿块的体征，可以提示恶性肿瘤或因食管静脉曲张引起的呕血。

皮肤和黏膜需要检查瘀斑，瘀点，毛细血管扩张，牙龈炎，或口腔和鼻腔是否有出血。

如果患者在检查过程中再次咯血，需要记录咯血的颜色和出血量。

要特别注意以下情况：

• 大量咯血

• 背痛

• 置入肺动脉导管或气管切开患者

• 精神萎靡、体重下降、乏力

• 大量吸烟史

• 在检查的静息状态下出现呼吸困难或呼吸音消失或降低

特定病史和体格检查结果提示病因并指导进一步的检查 （见表引起咯血的部分原因)。

尽管有许多种可能，但可以总结出一般的规律。 一位既往健康的患者，检查正常并且没有危险因素（如结核、肺栓塞），急性起病的咳嗽和发热，最可能引起咯血的原因是急性呼吸道疾病；慢性疾病导致疾病的可能性较低。但是，如果合并危险因素，一些特定的疾病必须被引起注意。临床预测可以用来评估肺栓塞的危险程度。正常的氧饱和度并不能排除肺栓塞。

肺部疾病（如COPD、囊性纤维化、支气管扩张）或心脏疾病（如心力衰竭）导致咯血的患者，既往常有明确的基础疾病史。咯血不是一种最初的临床表现。

免疫受损的患者需要怀疑结核和真菌感染。

患者具有慢性疾病的症状和体征，但没有明确的病因，需要怀疑恶性肿瘤或结核，尽管在没有症状的肺癌患者中，咯血也可以是最初的临床表现。

以下几点需要注意:

• 已知的肾功能衰竭或血尿提示肺肾综合征（如Goodpasture综合征，肉芽肿性多血管炎）。

• 肉芽肿性多血管炎患者可能有鼻黏膜病变。

• 韦格纳肉芽肿的患者可存在鼻黏膜病变。

• 出血性疾病引起的咯血患者通常有皮肤表现（瘀点、紫癜，或两者都有）或使用抗凝剂或抗血小板药物的病史。

• 反复咯血如果与月经周期相符合，需要重点考虑肺子宫内膜异位症的可能。

大量咯血的患者需要在检查前（通常在重症监护室）进行治疗并稳定病情。少量咯血的患者可以在门诊进行相关检查。

成像 总是进行，通常是胸部 X 光检查，尽管有时（例如，已知的支气管扩张）CT 是最初的检查。必须行胸片检查。如患者胸片检查无异常，病史与支气管炎相符，且出血量较小，可按支气管炎进行经验性治疗。胸片检查结果异常，及病史不支持者应行CT和支气管镜检查。CT可发现胸片上不明显的肺部病变，且对支气管镜检查和活检的定位有帮助。CT血管造影，或较少进行的通气/灌注扫描，伴或不伴肺动脉造影，可证实肺栓塞的诊断。CT和肺血管造影术可发现肺动静脉瘘。

如病因仍不能明确，需行纤维内镜检查咽、喉、气道，以及食管胃的内镜检查，以区分咯血、呕血及鼻咽或口咽出血。

实验室检查同时进行。 患者通常应进行全血细胞计数、血小板计数以及 PT（凝血酶原时间）和 PTT（部分凝血活酶时间）的测量。 在接受低分子肝素治疗的患者，通过检测抗-Xa因子可以诊断是否存在过度的抗凝治疗。血清学用于 Goodpasture综合征, 肉芽肿性血管炎， 和 系统性红斑狼疮 如果怀疑有这些情况，则应获取。通过尿检来寻找肾小球肾炎的依据（血尿、蛋白尿、管型）。针对活动型结核，需要一开始便进行结核菌素皮肤试验和痰培养，如果结果为阴性，并且未能明确诊断，还需要进一步进行诱导痰或通过纤维支气管镜获取标本进一步进行抗酸杆菌检测。

30%～40%的患者咯血的病因不明，但不明原因咯血的病人预后一般较好，通常在评估后6个月内止血。

针对大量咯血的最初治疗有2个目标：

• 预防血液吸入健侧肺中（否则可能导致窒息）

• 预防持续出血导致的大量失血

由于一般出血部位不明，所以难于保护健侧肺。一旦出血部位明确，治疗方法包括调整体位（如让患者保持患侧卧位）和健侧肺选择性插管并堵塞患侧肺的支气管。

预防大量失血的治疗方法包括逆转出血因素和直接止血。凝血障碍可通过输注新鲜冷冻血浆和特殊凝血因子或血小板而纠正。去氨加压素用于逆转与尿毒症和肾脏疾病相关的血小板功能障碍。 氨甲环酸是一种抗纤溶药物，越来越多地用于促进止血。 还可通过支气管镜进行激光治疗、烧灼、直接注射肾上腺素或血管升压素。

大咯血是少数行硬质支气管镜（与纤维支气管镜相反）检查治疗的一个指征，使用硬质气管镜能控制气道，获得比纤维支气管镜更大的视野，更方便抽吸血液，更便于开展介入治疗，如激光治疗。

通过支气管动脉血管造影术行肺段栓塞是大咯血止血的首选方法，据报道治疗成功率高达90% (1)。在硬质气管镜和栓塞治疗都不奏效时，急诊外科治疗是最后的选择。

一旦诊断明确，应根据病因给予进一步的治疗（2, 3）。

少量咯血的治疗主要是针对不同的病因。

支气管腺瘤或癌所致咯血是进行早期手术切除的指征。支气管结石病（钙化淋巴结对毗邻支气管的侵蚀）在无法进行硬质气管镜气管内取石时可能需行肺切除术。继发于心衰或二尖瓣狭窄的咯血常在进行抗心衰治疗后得以缓解。继发于心衰或二尖瓣狭窄的咯血常在进行抗心衰治疗后得以缓解。但仍有极少数情况需要进行急诊二尖瓣切开术以治疗致命性大咯血。

肺栓塞极少引起大咯血，且多能自发停止。如栓子反复出现而咯血尚未停止，此时禁止抗凝治疗，而可为患者安置下腔静脉滤器。

因为支气管扩张区域的出血常因感染所致，因此其治疗要点在于使用合适的抗生素和进行体位引流。

抗纤维溶解药物如氨甲环酸在轻微咯血中的使用和研究越来越多（4）。

1. 1.Mal H, Rullon I, Mellot F, et al: Immediate and long-term results of bronchial artery embolization for life-threatening hemoptysis.Chest 150 (4): 996–1001, 1999.doi: 10.1378/chest.115.4.996

2. 2.Lordan JL, Gascoigne A, Corris PA: The pulmonary physician in critical care.Illustrative case 7: Assessment and management of massive haemoptysis.Thorax 58: 814–819, 2003.doi: 10.1136/thorax.58.9.814

3. 3.Jean-Baptiste E: Clinical assessment and management of massive hemoptysis.Critical Care Medicine 28(5): 1642–1647, 2000.doi: 10.1097/00003246-200005000-00066

4. 4.Prutsky G, Domercq JP, Salazar CA, et al: Antifibrinolytic therapy to reduce haemoptysis from any cause.Cochrane Database Syst Rev 11(11):CD008711, 2016. doi: 10.1002/14651858.CD008711.pub3