弥漫性肺泡出血

弥漫性肺泡出血是由于肺小血管的广泛损伤，导致肺泡内血液聚积。如果有足够的肺泡受到影响，气体交换障碍。不同病因者，其特异的病理生理和临床表现有所差异。例如，孤立性寡免疫型肺毛细血管炎是一种局限于肺内的小血管血管炎；其唯一典型的临床表现是肺泡出血；患者年龄为18～35岁。

许多疾病可导致肺泡出血，包括：

• 自身免疫性疾病（例如， 系统性血管炎, 古德帕斯特综合征, 抗磷脂综合征、系统性风湿性疾病）

• 心脏疾病（如二尖瓣狭窄）

• 疾病或抗凝药物引起的凝血功能障碍

• 造血干细胞移植或实体器官移植

• 特发性肺含铁血黄素沉着症

• 孤立性寡免疫型肺毛细血管炎

• 肺部感染（如汉坦病毒感染）

• 对药物的反应（例如，丙硫氧嘧啶、胺碘酮、甲氨蝶呤、呋喃妥因、孟鲁司特、英夫利昔单抗）

• 毒物接触（如偏苯三酸酐、异氰酸盐、强效可卡因、某些杀虫剂、电子烟）

轻度弥漫性肺泡出血的症状和体征是呼吸困难、咳嗽、发热。咯血症状常见，但多达1/3的患者可无咯血。大多数患者有贫血及持续出血，导致红细胞压积降低。许多患者出现 急性呼吸衰竭，有时会导致死亡。

体格检查无特异性发现。

其他临床表现因基础疾病而异（如二尖瓣狭窄患者的舒张期杂音）。

• 胸部X线检查

• 支气管肺泡灌洗液

• 血清学及其他检查以明确病因

呼吸困难、咳嗽、咯血，同时胸片见弥漫性双侧肺泡浸润影，可疑诊弥漫性肺泡出血。

当临床表现不典型或气道来源出血无法排除时，强烈推荐支气管镜及支气管肺泡灌洗（BAL）以明确诊断。BAL标本呈血性，内含大量红细胞和含铁血黄素的吞噬细胞；典型特征是多次灌洗取样后，灌洗液仍为血性或出血增加。

病因诊断

进一步检查以明确病因是必要的。 尿液检查用以排除肾小球肾炎和肺肾综合征，血清尿素氮和肌酐也需要测定。

其他常规检查包括

• 全血细胞计数（CBC）

• 凝血功能检查

• 血小板计数

• 血清学检测(抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗肾小球基底膜抗体、抗gbm抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗磷脂抗体、补体水平)

血清学试验可用以寻找潜在的疾病。一些孤立寡免疫型肺毛细血管炎的核周-ANCA（P-ANCA）滴度升高。

肺泡出血

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By permission of the publisher.From Cohen A, Glassock R.In Atlas of Diseases of the Kidney: Glomerulonephritis and Vasculitis.Edited by R Schrier (series editor), RJ Glassock, and AH Cohen.Philadelphia, Current Medicine, 1999.

弥漫性肺泡出血

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Image courtesy of Joyce Lee, MD.

其他检查根据临床实际情况而定。当患者病情稳定时，可行肺功能检查以了解肺功能情况。可能表现为一氧化碳弥散能力（DLCO）增加，这是由于肺泡内的血红蛋白对一氧化碳摄取增加所致；这一变化虽与出血一致，但对确立具体诊断没有帮助。

超声心动图可以排除二尖瓣狭窄。

当病因尚不清楚或病情进展过快，无法等待血清学检查结果时，可能需要进行肺活检，如果尿液分析异常，则需要进行肾活检。

• 糖皮质激素

• 必要时环磷酰胺，利妥昔单抗或血浆置换

• 支持治疗

治疗包括纠正病因。治疗建议基于疾病的类型和严重程度（1）。

皮质类固醇和可能的环磷酰胺可用于治疗血管炎，系统性风湿病和Goodpasture综合征。利妥昔单抗主要用于治疗 ANCA 相关的血管炎，并且已证明在诱导治疗方面不劣于环磷酰胺（2) 并且在缓解治疗方面优于硫唑嘌呤 (3）。利妥昔单抗还被用于治疗与系统性红斑狼疮、Goodpasture 综合征和抗磷脂综合征相关的肺泡出血。

血浆置换可用于治疗肺出血肾炎综合征。

已有数项研究报道，重组活化人VII因子成功治疗严重治疗无反应的肺泡出血，但由于可能引起血栓并发症，该治疗存在争议。

其他治疗措施包括氧疗，支气管舒张剂，凝血障碍的纠正，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时给予插管和保护性策略，以及机械通气。

患者可能需要进行机械通气，甚至因为出血相关的呼吸衰竭而死亡。

反复发作的弥漫性肺泡出血综合征引起肺含铁血黄素沉着和纤维化，两者在肺泡内铁蛋白聚集并产生毒性作用时进一步进展。气肿 某些继发于复发性弥漫性肺泡出血的患者可能会发生 显微镜下多血管炎。