干燥综合征（Sjögren syndrome ）是一种原因不明的，较为常见的，慢性系统性自身免疫性疾病。其特征是由于外分泌腺的淋巴细胞浸润和继发性腺体功能障碍而导致口腔、眼睛和其他粘膜干燥（干燥综合征）。干燥综合征可影响多个外分泌腺及器官。诊断依靠眼、口和唾液腺的特征性表现，自身抗体和（或）组织病理学。治疗通常是对症治疗，但内脏器官受累用皮质类固醇和免疫抑制剂治疗。
干燥综合征在中年女性中发病率高。当不伴有其他疾病时，可归类为原发性。约30%有其他自身免疫性疾病如 类风湿性关节炎, 系统性红斑狼疮, 硬皮病, 混合性结缔组织病, 桥本甲状腺炎原发性胆汁性肝硬化, 或 慢性自身免疫性肝炎的患者会发展成干燥综合征，如伴有这些疾病，则称为继发性SS。目前已发现遗传关联（如，原发性干燥综合征的白人中的HLA-DR3抗原） ，但对诊断或临床管理来说并不必要。
干燥综合征的病理生理学
唾液腺、泪腺和其他外分泌腺受到CD4+ T细胞和一些B细胞的浸润。 T细胞产生炎性细胞因子（如IL-2、IFN-gamma）。唾液腺导管细胞亦产生细胞因子，最终破坏分泌性导管。泪腺分泌上皮的萎缩引起角膜和结膜的干燥（干燥性角结膜炎）。腮腺内淋巴细胞浸润和导管内细胞增生引起管腔狭窄，有时构成紧密的细胞结构，称之为肌上皮细胞岛；腺体萎缩亦可发生。 干燥、消化道黏膜或黏膜下萎缩及浆细胞和淋巴细胞的广泛浸润可产生相关症状（如吞咽困难）。
Sjögren综合征的症状和体征
腺体表现
JAMES STEVENSON/SCIENCE PHOTO LIBRARY
干燥综合征通常是最初并有时仅影响眼睛或口腔（干燥综合征）。干眼症会引起一种沙子般的、砂砾般的感觉，而不会引起瘙痒。在严重病例，角膜严重损害，上皮细丝从角膜表面悬下（线性角膜炎），视力受到相应影响。唾液腺受累（口干症）导致咀嚼和吞咽困难，继发念珠菌 感染、龋齿和唾液腺导管结石。味觉和嗅觉亦可能受损。干燥同样可发生在皮肤和鼻、咽、喉、支气管、外阴和阴道的黏膜。呼吸道的干燥可引起咳嗽。
33%的患者腮腺肿大，腮腺一般较硬、光滑，伴轻度触痛。肿大可以是不对称的，但一侧腺体肿大明显不成比例并且持续，提示可能肿瘤，应该进行评估。慢性唾液腺增大很少疼痛除非有梗阻或感染。
腺体外表现
干燥综合征的关节疾病一般没有关节的骨侵蚀及骨变形。50%的患者伴有关节痛。33%的患者有关节炎，表现与类风湿性关节炎相似但无骨侵蚀。
其他腺外表现包括全身性淋巴结病、雷诺综合征、间质性肺受累（常见但不严重）、胰腺功能不全和血管炎。血管炎偶尔会影响周围神经（引起感觉 周围神经病 或者 多发性单神经病) 或中枢神经系统。它可能引起皮疹（包括紫癜）和肾小球肾炎。肾脏受累可引起肾小管酸中毒、肾脏浓缩功能受损、肾结石或间质性肾炎。本病患者可发生假性淋巴瘤、B细胞淋巴瘤或Waldenstrom巨球蛋白血症，患者发生非霍奇金淋巴瘤的概率是正常人群的40倍。慢性肝胆疾病、胰腺炎（外分泌性胰腺组织与唾液腺相似）亦可发生。
脱发亦可发生。经常出现疲劳。
干燥综合征的诊断
临床标准
眼部和唾液腺检查
自身抗体
唾液腺活检
Sjögren综合征患者有持续的眼干或口干症状、唾液腺增大、外周神经痛、紫癜或无明显诱因的肾小管酸中毒时应怀疑本病。这些患者需行诊断性试验包括眼和唾液腺的评估及血清学检查。
对原发性干燥综合征有不同的分类标准。2016年提出了对美国-欧洲原发性干燥综合征分类标准的修改（见表 原发性干燥综合征分类的EULAR/ACR标准；1)。 不是每个诊断SS的患者都要完全符合推荐标准，但该标准为疾病评估提供了有用的指导，适用于至少有1种眼部或口腔干燥症状的患者：
眼部症状：≥ 每日3次，持续，令人烦恼的眼睛干涩，反复感觉眼中异物，或使用眼泪替代品 ≥ 3次/天
口腔症状：出现口干 > 3月，或日常生活中吞咽时需要使用液体帮助。
为满足标准，患者必须至少有 1 种眼睛或口腔干燥的症状，并且评分必须≥ 4，并且不得有以下任何排除标准：
头部和颈部放疗史
活动性丙型肝炎感染（经聚合酶链反应证实）
获得性免疫缺陷综合征
结节病
淀粉样变
移植物抗宿主疾病
IgG4相关疾病
原发性干燥综合征分类的EULAR/ACR标准
纳入标准 | 评分* |
|---|---|
唇唾液腺有局灶性淋巴细胞性唾液腺炎且病灶评分† ≥1 | 3 |
抗SSA抗体（抗Ro抗体） | 3 |
至少1只眼染色评分‡ ≥5（或van Bijsterveld评分≥4） | 1 |
至少1只眼Schirmer试验≤5 mm/5 min | 1 |
非刺激性全唾液流速≤0.1 mL/min§ | 1 |
*要符合纳入标准，患者的评分必须≥4，至少有1项眼部或口腔干燥症状，且不符合排除标准。 符合下列排除标准的患者不考虑原发性干燥综合征：
| |
†病灶评分是4mm2 腺体表面中至少存在50个炎性细胞浸润。 | |
‡ As described in Whitcher JP, Shiboski CH, Shiboski SC, et al: A simplified quantitative method for assessing keratoconjunctivitis sicca from the Sjögren's syndrome international registry.Am J Ophthalmol149(3):405–415, 2010.doi: 10.1016/j.ajo.2009.09.013 | |
§ As described in Navazesh M: Methods for collecting saliva.Ann N Y Acad Sci 694:72–77, 1993.doi: 10.1111/j.1749-6632.1993.tb18343.x | |
EULAR/ACR = European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology | |
Modified from Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al: 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren's syndrome: A consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts.Arthritis Rheumatol 69(1):35–45, 2017.doi: 10.1002/art.39859 | |
眼睛干燥和口干（干燥症状）最常见的原因是衰老和药物治疗，但当除了干燥症状外还出现腮腺肿大时，应将丙型肝炎、HIV、贪食症和结节病等疾病与干燥综合征区分开来。当下颌下腺增大时，特别是有胰腺炎病史的患者，应考虑IgG4相关疾病（以淋巴浆细胞浸润和各种器官纤维化为特征）。
眼部表现需要Schirmen试验（眼睑下放置一滤纸条，测定5分钟内分泌的泪液量）来评估。正常年轻人浸湿滤纸15mm。多数干燥综合征患者5分钟内浸湿滤纸<5mm。但有约15%试验结果为假阳性，15%为假阴性。将一滴玫瑰红液滴入眼内，做眼染色试验，具有高度特异性。记录每只眼睛的全部眼染色评分（OSS）（2)。 裂隙灯检查示泪膜破裂<10秒亦有诊断价值。
唾液腺受累可通过唾液分泌量降低（≤0.1 mL/min）确定，也可通过唾液流量、涎管X线、唾液腺同位素扫描来评价，但此类检查较少运用。唾液分泌可以通过多种方式进行定性评价(3)，包括收集舌下唾液。或者用压舌板将舌头紧贴颊黏膜持续10秒。如果压舌板移开时舌头立刻脱落，唾液流被认为是正常的。舌头越难脱落，干燥的程度越严重。女性的口红印黏附于前牙不易舔去，也是指示口干症的有效方法。
自身抗体灵敏度有限，特异度特别低。包括抗Ro抗体（SSA自身抗体—见系统性红斑狼疮（SLE））或核抗原（称为La或SSB自身抗体）、抗核抗体或抗γ球蛋白抗体水平升高。>70%患者RF阳性。 70%患者红细胞沉降率增快，33%患者有贫血，25%患者白细胞减少。 然而，只有SSA抗体被纳入新分类标准的一部分。
病理组织学通过对患者颊黏膜上小唾液腺进行活检。唾液腺活检一般用于通过抗体检测不能确诊或有些主要器官受累的患者。若发现多发性的较大的淋巴细胞灶伴腺泡组织萎缩即可明确诊断。活检可能会并发持续性感觉迟钝。
诊断参考
1.Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al: 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren's syndrome: A consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts.Arthritis Rheumatol 69(1):35–45, 2017.doi: 10.1002/art.39859
2.Whitcher JP, Shiboski CH, Shiboski SC, et al: A simplified quantitative method for assessing keratoconjunctivitis sicca from the Sjögren's syndrome international registry.Am J Ophthalmol 149(3):405–415, 2010.doi: 10.1016/j.ajo.2009.09.013
3.Navazesh M: Methods for collecting saliva.Ann N Y Acad Sci 694:72–77, 1993.doi: 10.1111/j.1749-6632.1993.tb18343.x
干燥综合征的预后
干燥综合征是慢性疾病。总体健康和预期寿命在仅有眼睛和口腔干燥症状的患者中主要不受影响。然而，系统性器官受累患者的预后较差。在那些患有严重疾病的患者中，偶尔会因肺部感染而死亡，很少会因肾衰竭或淋巴瘤而死亡。相关的系统性自身免疫性疾病可能提示预后。
干燥综合征的治疗
干燥症状的对症治疗
避免刺激因素
严重病例应用糖皮质激素或利妥昔单抗
羟氯喹和/或甲氨蝶呤用于改善肌肉骨骼症状
干燥综合征初期的治疗主要是针对眼干和口干的外用对症治疗。对疾病其他系统性表现的处理依赖于疾病的严重程度和累及的器官。对其他疾病的治疗亦可加重干燥的症状。口服羟氯喹5mg/kg体重，每天一次，通常用于阻止疾病进展和治疗关节痛，但支持性试验数据有限。口服甲氨蝶呤15至20毫克，每周一次，可用于治疗肌肉骨骼表现。
干眼症可予润滑性滴眼液治疗（可选用羟丙甲纤维素滴眼液或甲基纤维素软膏睡前使用）。其他治疗包括泪点栓塞和外用环孢素。皮肤和阴道干燥亦可用润滑液改善症状。
口干症可通过整日不断饮水、咀嚼无糖口香糖和用含碳甲基纤维素的唾液替代物漱口来预防。 应避免使用减少唾液分泌的药物（如抗组胺药、抗抑郁药和抗胆碱能药）。注意口腔卫生和定期检查牙齿是很必要的。结石应尽快取出，保存仍可用的唾液腺组织。突然肿大的唾液腺所引起的疼痛最好用局部热敷和止痛治疗。口服毛果芸香碱5mg，每日3次，或口服盐酸西维美林软胶囊30mg，每日3次，可刺激唾液腺分泌，但在有支气管痉挛和闭角性青光眼的患者需禁用。
偶尔需要积极的全身治疗；但通常是针对有相关疾病（如严重的血管炎，视神经炎或内脏受累）的患者。在患有冷球蛋白血症性血管炎、周围神经病变/多发性单神经病、严重腮腺肿胀、严重肺部受累或对非生物治疗无反应的炎性关节炎的严重疾病中，可能需要皮质类固醇（如口服泼尼松1 mg/kg，每天一次）或利妥昔单抗。（参见Sjögren综合征风湿表现的治疗指南）。
疲劳没有明显有效的治疗方法。
关键点
患者如有持续的眼干或口干症状、唾液腺增大、外周神经痛、紫癜，或无明显诱因的肾小管酸中毒时应怀疑Sjögren综合征。
确诊通常依靠特定的临床标准。
干燥症状对症治疗（如外用润滑剂），避免干燥因素，特别是降低唾液腺功能的药物。
如果患者有严重的疾病（例如，严重的血管炎或内脏受累），需糖皮质激素、有时需要其他免疫抑制剂（如利妥昔单抗）治疗。
