角结膜干燥症

结膜和角膜表面上皮细胞需要水合。如果在暴露的表面上连续、不间断的撕裂层中断，则表面细胞的干燥会导致组织损伤和炎症。

主要有 2 种类型（尽管许多患者兼有两种类型）：

• 水性泪液缺乏性干燥性角膜结膜炎是由于泪液量不足导致泪液对眼表的覆盖不足所致。

• 蒸发性干燥性角膜结膜炎（更常见）是由于泪液质量差导致泪液蒸发加速，泪液对眼表覆盖不足引起的。

水样液缺乏型角结膜干燥症是绝经后妇女最常见的一种独立的特发状态。它也是通常的一部分 干燥综合征, 类风湿关节炎 (RA)，或 系统性红斑狼疮 （SLE 或狼疮）。 少数情况下，它继发于其它引起泪腺分泌通道瘢痕化的病理状态（如瘢痕性类天疱疮、Stevens-Johnson综合征，沙眼）。移植物抗宿主病、HIV感染（弥散性淋巴细胞增多综合征）、局部放射治疗或者家族性自主神经异常等疾病造成泪腺功能损伤或者功能不良也可引起干眼。

蒸发过强型角结膜干燥症是由于泪液膜水样层上方的脂质层不足引起泪液异常蒸发过快导致泪膜丢失所引起的。脂质质量异常（如睑板腺功能异常）或者正常脂质层的退化（如脂溢性睑缘炎）造成干眼症状。患者常伴有红斑痤疮。

干燥还可能是由于夜间眼球闭合不全（夜间兔眼症，或者Bell或面神经麻痹）导致暴露造成的，或者瞬目减少（如帕金森病）导致角膜表面泪液重新分布频率减少所致。

全身性药物可引起或加重干眼症。不同类别的药物会导致不同类型的干眼症，如下例所示：

• 含水性流泪干眼：利尿剂、抗胆碱能药、抗抑郁药、受体阻滞剂、抗组胺药、减充血药、口服避孕药

• 蒸发性干眼症：异维A酸、抗雄激素

• 眼睑闭合不良导致的干眼症：主要的抗精神病药、肾上腺素受体激动剂、肉毒杆菌毒素注射

患者主诉有眼痒，烧灼感，砂砾感，牵拉感，或者异物感，或对光敏感等。另外还可出现尖锐的刺痛、眼疲劳感和视力模糊等症状。某些患者注意到在严重的刺激后有大量流泪症状。典型的干眼症症状程度有波动性、间歇性等特点。某些因素可以加重症状：

• 长时间用眼（如阅读、使用电脑、驾驶、看电视等）

• 干燥、多风、多尘或者烟雾的局部环境

• 某些全身性药物，包括异维甲酸、镇静剂（如具有抗胆碱能作用的）、利尿剂、β受体阻滞剂、口服避孕药和所有抗胆碱能药物（包括抗组胺药和许多胃肠道药物）

• 脱水

在凉爽、雨天或者雾天以及在一些湿度高的环境如浴室，症状减轻。反复发作和持续的视物模糊以及频繁的严重刺激感会影响日常生活功能。然而，很少永久性损害视力。

对于这两种类型，结膜都是充血的，角膜上皮常呈散在、细小、点状脱落（浅层点状角膜炎），或结膜上皮的缺损，或两者都有。病变严重时，受累及的区域，主要是上下眼睑之间的睑裂区（或称暴露带）荧光素染色都着色。患者常常因刺激感而瞬目频率增加。对于这两种类型，眨眼会在眼表上传播更多的眼泪，从而减少或防止干燥和症状。因此，频繁眨眼通常是一种习得的补偿机制。

对于含水泪液缺乏型，结膜可能看起来干燥且无光泽，具有多余的褶皱。蒸发过强型干眼症可能出现泪液增多和在眼睑边缘有泡沫样物质。非常少见的情况下，严重的进展性、慢性干眼症造成眼表角质化或者角膜上皮缺损，引起角膜瘢痕化、血管化、感染、溃疡和穿孔等并发症，最终导致视力严重损害。

• 泪液分泌试验

• 泪膜破裂时间

• 眼表染色

诊断依据特征性症状和临床检查。泪液分泌试验、泪膜破裂时间 (TBUT) 和眼表染色可以区分类型。这两项测试都是在滴入任何类型的滴剂之前完成的。

Schirmer试验检查泪液生成是否正常。闭眼后擦去过多的泪水，没有表面麻醉的情况下，用一条状滤纸在放在下睑的中外1/3处。如果连续两次在5分钟后湿带<5.5mm，可以诊断水样液缺乏型角结膜干燥症。蒸发过强型角结膜干燥症的Schirmer试验通常为正常。

为了确定泪液破裂的时间，用少量高浓度荧光素滴入（或用生理盐水浸湿荧光素染色条后甩去多余的液体）结膜囊后在裂隙灯下用钴蓝光观察泪膜。要求患者在眨眼数次形成完整的泪膜，然后患者凝视，观察泪膜开始出现干燥破裂斑点的时间（泪膜破裂时间，TBUT）。失去完整泪膜的时间加快（泪膜破裂时间<10秒）是蒸发过强型角结膜干燥症的特点。

对于眼表染色，将活体染料（最常见的是荧光素）注射到患者眼表后，用裂隙灯检查。角膜细胞受损的区域会导致角膜上出现点状染色图案（浅层点状角膜炎）。

一旦明确为水样液缺乏型角结膜干燥症，应该考虑干燥综合征 ，尤其是伴有口腔干燥症状的患者。血清学检查和唾液腺活检可帮助诊断。 患有原发性或者继发性Sjögren综合征的患者罹患其它严重疾病的风险增加（如原发性胆汁性胆管炎、非霍奇金淋巴瘤）。因此，正确诊断和随访很重要。

正在开发一些较新的测试来帮助诊断干燥性角膜结膜炎。这些仪器包括眼睑油腺成像和测量泪脂层质量和泪液渗透压的仪器。 结果可能会有所不同（例如，每天都有），并且可能与临床发现的相关性很差。此外，眼部表面炎症的办公室测试（测量眼泪中增加的基质金属蛋白酶9）现已可用。然而，这些测试的临床实用性仍不确定。

• 人工泪液

• 有时需要堵塞泪鼻道的开口或者眼睑缝合术

• 外用抗炎滴剂（如环孢素、利菲特司特）

指南可从美国眼科学会获取（见 干眼症）。频繁应用人工泪液对两种类型的干眼都能有效。低粘度人工泪液可用于补充眼泪缺乏性干燥性角结膜炎的体积。 黏性较高的人工泪液在眼球表面停留时间较长，含有极性脂类如甘油或非极性脂质如矿物油的人工泪液可以减少蒸发；这两种人工泪液--黏稠型和脂质型--尤其适用于蒸发过强型角膜结膜炎。有夜间兔眼症（眼睑闭合不全）或者起床后有刺激症状的患者推荐睡前应用人工泪液软膏尤其有用。大部分病人可终身采用上述补充泪液来适当治疗。

保持水润，使用加湿器和避免干燥，通风良好的环境常有帮助。戒烟和避免被动吸烟也很重要。大多数证据表明，无论是饮食还是补充剂，如 omega-3 脂肪酸 (1)，都不能改善干眼症。

对于难以治愈的病例，可能需要进行鼻泪管闭塞（泪点闭塞或烧灼）。对于非常严重的病例，部分睑裂缝合术可以减少泪液蒸发。

自然泪液量可以通过每日两次的varenicline鼻喷雾剂来增加。varenicline鼻喷剂含有高度选择性的胆碱能激动剂，可与胆碱能受体高亲和力结合，激活三叉神经副交感神经通路来刺激泪液的产生。

可以使用环孢素和立菲斯特滴眼液来减轻与眼睛干燥相关的炎症。它们可以在两种类型的一小部分患者中带来有意义的改善 (2)。这类眼药水有刺激感并且可能需要用药数月才能起效。

泪点塞

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干燥性蒸发性角膜结膜炎患者通常可通过以下措施治疗伴随性睑缘炎和相关痤疮酒渣鼻：

• 使用热敷（例如，每天1至2次，每次5至10分钟），红外线或自动加热和按摩设备，以帮助增加油流到眼睛表面，增加泪膜中脂质的数量和有效性，从而减少泪液蒸发

• 口服抗生素（例如，全身性多西环素 50 至 100 毫克，每日一次或两次口服（孕妇或哺乳期患者禁用））或外用抗生素凝胶或软膏（红霉素软膏或 1% 阿奇霉素滴眼液）（3）

• 眼睑卫生：可以用稀释的婴儿洗发水或眼睑边缘磨砂膏清洁眼睑（闭上眼睛）

由于症状的多样性，经过验证的问卷可以帮助监测对治疗的反应。