胸痛的病因
病因* | 有提示意义的临床表现 | 诊断方法† |
|---|---|---|
心血管 | ||
突发，压榨样胸痛，向下颌或上肢放射 劳力性胸痛，休息后可缓解（心绞痛） S4驰骋 有时有收缩晚期杂音 常有红色信号表现‡ | 有时需要进行超声心动图检查（传统、床旁超声或两者皆有） ECG阴性或无变化且连续检查无心脏标志物升高者考虑负荷试验或冠状动脉CT造影 | |
胸 主动脉夹层 | 突发的撕裂样胸痛向后背放射 有些病人有晕厥、卒中或下肢缺血 四肢的脉搏或血压可能不相同 年龄> 55岁 高血压 红色信号表现‡ | 低风险患者的D-二聚体 胸部x线，可能显示纵隔变宽 对于血流动力学稳定的患者：CT血管造影，可能随后进行MR血管造影或TEE 对于血流动力学不稳定的患者：床边经食管超声心动图(TEE) |
发热、气急、乏力、胸痛（心肌心包炎者），近期病毒或其他感染病史 有时可出现心力衰竭、心包炎，或两者均有 | 心电图 血清心肌标志物 血沉 C反应蛋白 通常需要超声心动图或心脏MRI | |
固定性或间歇性锐痛通常因呼吸、吞咽食物或仰卧位加重，因前倾坐位而减轻 心包摩擦音 颈静脉扩张（如果是缩窄性心包炎或大量或快速积聚的心包积液） | 心电图 血清心脏标志物（如果存在相关的心肌炎，有时会显示肌钙蛋白和CK-MB水平的略微升高） 经胸超声心动图评估心包积液 | |
胃肠道 | ||
呕吐或器械检查后（如食道胃镜或经食道超声心动图）突发、严重的胸痛 听诊有皮下捻发音 红色信号表现‡ | 胸部X光检查 用水溶性对比剂食管摄片可确诊 | |
上腹部或下胸部疼痛，平卧后加重，前倾后缓解 呕吐 上腹部触痛 休克 发热 常有酒精滥用或胆道疾病史 | 血清脂肪酶（>正常上限的3倍） 腹部CT | |
反复发生的右上腹或上腹部不适感，进食后发生（但不是劳力后） | 胆囊超声检查 有时 胆道闪烁显像 （肝亚氨基二乙酸 [HIDA] 扫描） | |
不知不觉起病的持续性疼痛，可在吞咽时发生，也可不在吞咽时 常有吞咽困难 | 钡餐 | |
食管反流（GERD） | 反复发生的烧灼样疼痛，从上腹部向喉部放射，弯腰或平卧后加重，抗酸剂可使其缓解 | 临床评估 有时行内镜检查 有时需要动力学检查 |
反复发作的、不明确的上腹不适，尤指过度吸烟或饮酒的患者，食物、抗酸剂或两者均可使症状缓解 无危险发现（除非穿孔或出血）‡ | 临床评估 有时行内镜检查 有时需要检查幽门螺杆菌Helicobacter pylori | |
肺 | ||
常有胸膜疼痛，气急，心动过速 有时轻度发热，咯血，休克 更可能存在危险因素 | Risk stratification (Wells Criteria, Pulmonary Embolism Rule-out Criteria [PERC rule], Revised Geneva Scoring System) 心电图、胸部X光检查、BNP、肌钙蛋白（评估其他诊断并提供预后信息） 有时进行POCUS（右心室大小和功能、室间隔、下腔静脉） 有时 D-二聚体 有时进行 CT 肺血管造影 | |
明显的气急，低血压，颈静脉怒张，单侧呼吸音消失，叩诊过清音 有时皮下气肿 | 通常，需要临床评估来进行诊断 X线胸片表现明显 有时立即进行POCUS | |
发烧、发冷、咳嗽，有时还有脓痰 常有气急、心动过速、体检时肺实变的体征 | 胸部X光检查 | |
有时，胸膜性胸痛，单侧呼吸音减弱，和/或皮下积气 | 胸部X光检查 有时需要进行床旁超声（POCUS）或胸部 CT | |
胸膜炎 | 此前可有肺炎、肺栓塞或呼吸道病毒感染 呼吸、咳嗽时胸痛 有时有胸膜摩擦，但其他检查无明显异常表现 | 通常，需要临床评估来进行诊断 有时进行胸部 X 线检查 |
其他 | ||
各种胸壁肿瘤 | 多变的，但有时表现为胸膜痛 有时慢性咳嗽，有吸烟史，慢性疾病征象（体重减轻，发热），颈部淋巴结肿大 | 胸部X光检查 如果 X 线检查结果与癌症相符，则进行胸部 CT 持续、局限性肋骨痛时骨扫描 |
肌肉骨骼性胸壁疼痛（包括创伤、劳损、肋软骨炎） | 常通过病史提示 胸痛常为持续性（典型的可持续数天或更长），被动或主动运动时加重 弥散性或局限性压痛 | 临床评估 |
近乎持续的疼痛，影响身体的多个区域以及胸部 典型的，乏力和睡眠不佳 多个触发点 | 临床评估 | |
带状疱疹 感染 | 单侧胸部锐利、束带状疼痛 经典皮瘤，单侧，水疱性皮疹 皮疹发生前可胸痛数天 | 临床评估 |
特发性 | 不同表现 无红色信号样表现‡ | 排除性诊断 |
*严重程度分类如下： 1立刻危及生命。 2 2潜在致命危险。 3不适感但通常无危险。 | ||
†多数胸痛病人应该测定指尖血氧、行ECG和X线胸片检查（基本检查）。如果疑诊冠状动脉性缺血，应测定血清心脏标志物（肌钙蛋白、肌酸激酶同功酶）。 | ||
‡红色信号表现包括异常生命体征（心动过速，心动过缓，气急，低血压），低灌注的体征（如意识模糊、皮肤苍白和出汗），气短，呼吸音或脉搏不对称，新发心脏杂音，或奇脉>10mmHg。 | ||
BNP=脑（B 型）利钠肽；CK-MB=肌酸激酶，MB分数；ESR=红细胞沉降率；POCUS=临床超声检查；S4=第四心音；TEE=经食道超声心动图。 | ||