异常阴道或子宫出血的病因、诊断和治疗因生殖阶段或状态而异：初潮前、育龄、妊娠或更年期。本文讨论非妊娠育龄妇女和绝经后妇女的异常阴道出血。
阴道出血的病因
患者可能会因阴道出血而寻求医疗救治，但出血可能源自女性生殖道的任何部位，包括外阴、阴道、宫颈、子宫、输卵管或卵巢。 源于子宫的阴道出血，称为异常子宫出血（AUB）。此外，看似阴道的出血可能源自泌尿道或胃肠道。
外阴出血 原因包括
感染性或炎症性疾病，尤其是引起溃疡或糜烂的疾病（例如，生殖器单纯疱疹、梅毒性下疳、大疱性类天疱疮）或引起外阴瘙痒的疾病，如果患者抓挠病变部位和/或周围皮肤或粘膜（例如，硬化性苔藓），可能会导致抓破出血。
身体创伤（如跌倒直接撞击外阴、性侵犯）
外阴手术（如活检或女性生殖器切割）
良性病变（如表皮囊肿、尖锐湿疣、血管角化瘤、软骨样病变）
外阴上皮内肿瘤或鳞状细胞癌或其他恶性肿瘤（如黑色素瘤）
任何外阴病变都可能因摩擦（例如与衣物接触）而出血。
阴道流血 原因包括
感染或感染引起的病变（如细菌性阴道病、尖锐湿疣、阴道溃疡）
身体创伤（如因性或其他原因插入物体、滞留卫生棉条、性侵犯）
放疗
良性病变（如加特纳管囊肿、阴道腺病、息肉、尿道肉阜）
阴道上皮内肿瘤或鳞状细胞癌或其他恶性肿瘤（如透明细胞癌）
罕见情况下，中毒性表皮坏死松解症和 Stevens-Johnson 综合征
原因 异常子宫出血（AUB）按以下分类 PALM-COEIN分类系统 分为结构性病因和非结构性病因（1， 2）。
AUB 的结构性病因包括
P宫颈息肉或子宫内膜息肉
A子宫腺肌病
L平滑肌瘤（子宫纤维瘤）
M子宫或宫颈恶性肿瘤或增生
AUB 的非结构性病因包括
C凝血功能障碍
O排卵功能障碍
E子宫内膜炎（例如慢性子宫内膜炎）
激素性（例如， 突破性出血 服用口服避孕药时）
否尚未归类
排卵功能障碍 是育龄妇女发生 AUB 的最常见原因。PALM-COIEN 类别中还有许多其他导致 AUB 的具体原因（见表格 非妊娠成年女性子宫出血的一些病因）。
PALM-COIEN 系统主要描述子宫体出血的病因。原因 宫颈出血 包括
宫颈子宫内膜异位症
严重盆腔器官脱垂
身体创伤（例如，因性或其他原因插入物体、性侵犯）
宫颈息肉、囊肿、乳头状瘤/疣
宫颈上皮内瘤变或癌症
卵巢或输卵管出血不是阴道出血的常见原因。这些器官的出血更可能发生在腹腔内；然而，血液可能会穿过子宫，并且只有当它穿过阴道时才会被注意到。输卵管出血的原因包括
输卵管炎
卵巢出血 原因包括
卵巢囊肿破裂
PALM-COEIN分类系统
非妊娠成年女性子宫出血的一些病因
病因参考文献
1.American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology: Practice Bulletin No. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol.2012 (reaffirmed 2024);120(1):197-206.doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320
2.American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology: Practice Bulletin No. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction.Obstet Gynecol2013 (reaffirmed 2022); 122 (1):176-185.doi: 10.1097/01.AOG.0000431815.52679.bb
阴道出血的病理生理
大多数异常阴道出血包括
下丘脑-垂体-卵巢轴的激素异常
良性结构性疾病（如子宫肌瘤）
感染性或炎症性疾病（如宫颈炎、慢性子宫内膜炎）
妇科恶性肿瘤
出血性疾病（不常见）
排卵功能障碍 是由于内分泌异常引起的。结果，不会排卵，或者排卵不频繁或不规律。在无排卵周期中，无法形成黄体，因此不能周期性地分泌孕激素。无孕激素作用，雌激素可使内膜持续生长，最终血供无法支持其增生过长。结果子宫内膜不规则、不彻底地脱落，出血不规则，有时量多或持续较长时间。
良性结构性疾病（例如子宫肌瘤、子宫腺肌病）可能会引起异常出血，因为它们会干扰子宫肌层（子宫肌肉层）的功能。子宫内膜或宫颈息肉的血管致密而脆弱，容易出血。
阴道出血的评估
异常阴道出血可能是急性的或慢性的。当患者出现阴道出血时，首先要确定的两个问题是出血量是否严重到需要紧急护理以及患者是否怀孕。育龄妇女必须怀疑并诊断未经识别的妊娠，因为妊娠期间阴道出血的某些原因（如异位妊娠）会危及生命。
病史
现病史 应首先询问患者出血的发生情况，包括时间和与任何致病因素的关系。应该讨论患者如何注意到出血以及她如何确定出血点是阴道。卫生纸上或马桶内的出血，有时内裤或护垫上的血迹，可能是来自生殖器、泌尿道或胃肠道。
应询问以下问题以了解出血的特征：
发病时间：出血开始的时间以及是否有任何可能的致病因素
模式：间歇性或持续性；与月经周期或性活动有关
持续时间
量：点滴出血、少量出血、月经量正常或更重；每 1 至 2 小时浸湿一次卫生巾或卫生棉条、排出血块和/或感到晕眩表明大量出血
与其他症状的关系：存在盆腔或腹部疼痛或压迫感、发烧或泌尿或肠道症状
临床医生还应询问以下内容：
月经史，包括最后一次正常月经的日期、绝经年龄（适当时）、周期长度和规律性、典型月经出血的量和持续时间
以前是否发生过异常出血以及是否查明原因
性生活史，包括可能的性侵史
正常月经周期的范围如下：频率（每24至38天一次）、规律性（最长和最短周期的长度相差<7至9天）、持续时间（4.5至8天）和失血量（5至80毫升）（见表格 正常月经参数）。
系统回顾需寻找可能提示潜在病因的症状，包括：
月经不来、乳房肿胀和恶心：妊娠相关的出血
阴道性交时阴道干燥和疼痛：更年期泌尿生殖系统综合征
性交后出血： 宫颈癌
发烧、盆腔痛、阴道分泌物：盆腔炎
数月无月经后，月经不调，出血量很大： 排卵功能障碍
月经量大、规律，以及骨盆压力： 子宫肌瘤
突然出现单侧盆腔疼痛，特别是在月经周期中期和/或性交期间： 卵巢囊肿破裂
慢性盆腔或腹痛、腹胀、排便习惯改变或体重减轻： 妇科癌症
刷牙、轻微撕裂或静脉穿刺时容易擦伤和出血过多：出血疾病
既往病史 应识别已知可引起阴道出血的疾病，包括近期妊娠、慢性月经不调或已知的结构性疾病（例如 子宫肌瘤， 子宫腺肌病）。临床医生应识别妇科癌症的危险因素，包括 子宫内膜癌 （肥胖、糖尿病、无对抗 雌激素 [内因性，由于慢性排卵功能障碍，或外因性，由于长期 雌激素 使用无需 孕激素])，或家族史 结肠直肠癌 或者 子宫内膜癌 50 岁之前（提示林奇综合征），以及 宫颈癌 （宫颈癌筛查异常或不充分、免疫抑制）。
药物 应包括有关使用激素避孕药、更年期激素疗法、其他激素和其他可能导致 AUB 的药物（例如抗凝剂、仅含孕激素的避孕药）的具体问题。
家史应该询问出血问题或妇科癌症。
社会历史 应该包括以下问题 家庭暴力 或近期性侵犯史。
体格检查
危险信号
临床表现解析
除长期闭经后或由于子宫肌瘤或（罕见）由于卵巢囊肿破裂而导致的大量出血外，不太可能出现严重的血容量不足或出血性休克。
在 育龄妇女， 检查可以发现生殖道病变或盆腔肿块或其他发现（例如盆腔压痛，宫颈脆弱性），以确定出血来源并提示病因。外阴、阴道或宫颈病变或阴道或宫颈分泌物可能是由感染或良性或恶性肿瘤引起的。没有明显可见病变的宫颈出血可能 宫颈上皮内瘤变或癌症。坚硬、结节、增大、可移动的子宫很可能是 子宫肌瘤。球形、柔软、增大的子宫可能是 子宫腺肌病。然而，固定的盆腔肿块提示癌症或炎症性疾病（例如， 盆腔炎）。
对于盆腔检查正常且月经不规律的患者，符合以下情况 排卵功能障碍，应进行进一步评估以确定是否存在内分泌失调。对于开始出现不规则阴道流血的患者 孕激素-过去 6 个月内只服用过避孕药或正在服用 雌激素-孕激素 服用避孕药≥2年，原因可能是由于医源性排卵功能障碍或子宫内膜萎缩。
在 绝经后妇女 伴有阴道出血，应进一步评估 妇科癌症。
辅助检验
所有育龄妇女出现阴道出血时，均需进行尿液或血液检查 妊娠测试，无论月经史或性史如何。怀孕 5 周之前，尿液妊娠试验可能无法检测出妊娠。如果尿检呈阴性且怀疑怀孕，应进行定量血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）检测。 妊娠期阴道出血需要特定的处理方法（见妊娠早期阴道出血和妊娠后期阴道出血）。
血液检查 是为了评估疑似并发症或病因，可能包括（1）
贫血：对于大量、长期、持续性或反复出血，需进行全血细胞计数 (CBC)；如果贫血已确定且不是由于缺铁引起（例如，基于小细胞、低色素红细胞 [RBC] 指数），则需进行铁研究（血清铁、总铁结合能力 [TIBC] 和铁蛋白）；对于急性大量出血，需要进行血型鉴定和交叉配血，以防输血
内分泌失调：根据病史和症状，进行甲状腺疾病（促甲状腺激素）、多囊卵巢综合征（总 睾酮、17-羟孕酮、硫酸脱氢表雄酮）或高催乳素血症（催乳素）；更年期不是一种疾病，但如果更年期状态不确定，则检测促卵泡激素
肝病：肝脏检查
出血性疾病：对于月经过多，筛查患者病史是否存在危险因素；如果筛查结果为阳性，则检测血小板计数、凝血酶原时间 (PT)、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原；如果怀疑患有血管性血友病，则检测血管性血友病因子抗原、瑞斯托霉素辅因子测定和因子 VIII
病史筛查呈阳性 出血性疾病的危险因素 包括以下任何一项（2)：
自月经初潮以来月经量过多
以下情况之一：产后出血、手术相关出血或牙科治疗出血
以下两项或多项症状：每月至少出现 1 至 2 次直径 > 5 厘米的瘀伤、每月出现 1 至 2 次鼻出血、频繁出现牙龈出血或有出血症状的家族史
有以下任何一种情况时都应做包括盆腔超声在内的影像学检查：
疑似结构性病变（基于病史或检查）
子宫内膜取样 适用于以下患者 异常子宫出血 结合
年龄> 45岁
年龄 < 45 岁且无对抗 雌激素 暴露（如体重指数较高的女性， 多囊卵巢综合征）或医疗管理失败
绝经后出血、超声检查发现子宫内膜增厚 > 4 毫米或有高风险的患者出现任何出血 子宫内膜癌 （例如，目前的他莫昔芬治疗，林奇综合征）
危险因素 子宫癌
可以通过子宫内膜活检或扩张或刮除术（D＆C）进行取样。
通过盐水灌注宫腔超声造影进行二次评估有助于确定宫内小病变（例如子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤）的特征。宫腔镜检查是诊断异常子宫出血宫内结构性病因的金标准。
外阴或阴道活检 如果检查发现病变可能是恶性的或者诊断不明确，则进行检查。
宫颈活检 如果宫颈是出血源，并且存在宫颈病变或异常 巴氏涂片检查 结果表明活检。如果检查未发现异常，且患者近期未进行过巴氏试验，则需要进行巴氏试验以检测宫颈出血。
评估参考文献
1.American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology: Practice Bulletin No. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol.2012 (reaffirmed 2024);120(1):197-206.doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320
2.Kouides PA, Conard J, Peyvandi F, Lukes A, Kadir R: Hemostasis and menstruation: appropriate investigation for underlying disorders of hemostasis in women with excessive menstrual bleeding.Fertil Steril.2005;84(5):1345-1351.doi:10.1016/j.fertnstert.2005.05.035
阴道出血的治疗
治疗阴道出血的两个主要目标是
控制活动性出血
治疗或控制潜在病因，以防止再次发作
阴道出血可能很严重，血流动力学不稳定或出血性休克需要立即进行液体管理和输血治疗以纠正严重贫血。血流动力学稳定，患有轻度至中度贫血的女性通常可以通过补液来治疗。缺铁性贫血可能需要几个月的补充口服铁。
急性严重出血最有可能是由阴道裂伤、宫颈癌或异常子宫出血引起的。
任何阴道裂伤都应得到修复。
对于出血 宫颈癌，患者应由经验丰富的妇科外科医生在手术室内进行管理。也许可以烧灼病变，但可能需要更广泛的手术。
对于急性、严重的子宫出血，激素治疗是首选的初始治疗方法。治疗方案包括：静脉注射结合雌激素、联合雌激素/孕激素口服避孕药、口服孕激素或氨甲环酸。决定取决于患者的病史和药物禁忌症。
患者血流动力学不稳定，出血严重，或药物治疗有禁忌症或无效，则需要进行手术治疗。手术治疗包括：扩张和刮除术、宫腔镜手术（例如息肉切除术、肌瘤切除术、消融术、宫内球囊置入术）以及介入放射学引导的双侧子宫动脉栓塞术。如果通过这些措施无法控制出血或患者需要确定性治疗，则进行子宫切除术。
急性处理后或对于非急性出血，阴道出血的治疗应针对病因。
老年医学精要：阴道流血
绝经后出血（最后一次月经后出血>12个月）是不正常的，需要进一步评估以排除癌症，除非它明显是由于外源性激素的停止所致。
在未服用外源性激素的女性中，绝经后出血最常见的原因是子宫内膜萎缩，但仍应排除子宫内膜增生或癌症。
对于一些老年女性来说，阴道检查可能很困难，因为缺乏 雌激素 导致阴道萎缩，狭窄，压痛，有时还会导致阴唇粘连。对这些患者来说，使用儿童窥器可能更舒适一些。
关键点
异常阴道或子宫出血的病因、诊断和治疗因生殖阶段或状态而异：初潮前、育龄、妊娠或更年期。
异常子宫出血 可能是由于结构性（息肉、子宫腺肌病、子宫肌瘤、恶性肿瘤）或非结构性（凝血功能障碍、排卵功能障碍、子宫内膜或医源性）疾病引起的。排卵功能障碍是育龄期妇女异常子宫出血的最常见原因。
患者可能会因阴道出血而就医，但出血可能源自女性生殖道的任何部位，包括外阴、阴道、宫颈、子宫、输卵管或卵巢，也可能来自泌尿道或胃肠道。
若出现异常阴道出血，需要对育龄妇女进行妊娠试验，即使病史并未表明怀孕。
评估绝经后阴道出血，进行子宫内膜取样或其他癌症检查。
通过输液、输血（如果需要）、激素疗法（例如静脉注射结合雌激素）以及必要时手术来治疗严重的急性子宫出血。
