大约20%的确诊妊娠在妊娠的前20周发生阴道出血；这些病例中约有一半以自然流产告终（1）。
阴道流血也与其他不良妊娠结局有关，如以下：
参考文献
1.Everett C: Incidence and outcome of bleeding before the 20th week of pregnancy: prospective study from general practice. BMJ 315(7099):32-34, 1997.doi:10.1136/bmj.315.7099.32
病因
孕早期阴道流血可能由产科或非产科疾病引起 (见表 孕早期阴道流血的原因)。
孕早期阴道流血最危险的原因是
黄体囊肿破裂虽然不太常见，但也是可能的，并可能导致腹腔出血和潜在的休克。
最常见的原因是
自然流产（先兆，难免，不全，完全，稽留流产）
孕早期阴道流血的原因
病因 | 有提示意义的临床表现 | 诊断方法* |
|---|---|---|
产科疾病 | ||
阴道出血，伴或不伴腹部或盆腔疼痛（通常是突然的、局部的、持续的、非痉挛性的） 宫颈口闭合 无胎心音 若异位妊娠破裂则可能血流动力学不稳定 有时，可触及的附件肿块 | 定量β-hCG测量，如果诊断不确定，每2天重复一次 全血细胞计数 盆腔超声检查 有时，子宫内膜取样 腹腔镜检查，如果患者血流动力学不稳定，则进行剖腹手术 | |
先兆流产 | 阴道流血伴或不伴腹部痉挛性疼痛 宫颈口闭合 | 胎心率听诊 beta-hCG定量分析 全血细胞计数 盆腔超声检查 |
难免流产 | 阴道出血伴绞痛腹痛 宫颈口开（宫颈扩张） | 先兆流产的评估 |
不全流产 | 阴道出血伴绞痛腹痛 宫颈口开放或闭合 宫颈口处可见妊娠物或有妊娠物排出 | 先兆流产的评估 |
完全流产 | 就诊时有轻微阴道出血，但就诊前通常有明显阴道出血史；有时伴有轻微的腹痛 闭合性宫颈口；子宫未怀孕时的大小 | 先兆流产的评估 |
通常，近期有人工流产或自然流产史（如果在没有经过适当培训的临床医生和设备的情况下进行人工流产或自行流产，风险更高） 发烧、发冷、持续腹部或盆腔疼痛 阴道出血和/或脓性阴道分泌物 子宫压痛 宫颈口开 | ||
妊娠滋养细胞疾病 （葡萄胎） | 阴道流血伴或不伴腹部痉挛性疼痛 子宫大于正常孕周，血压升高，呕吐严重 如果更严重，有时会从阴道排出葡萄状组织 | 评估先兆流产加甲状腺检查、肌酸酐、肝脏检查、胸部x光检查 |
黄体囊肿破裂 | 局部腹痛、阴道流血、有时恶心和呕吐 症状突然发作 | 评估同异位妊娠 |
妇科或其他疾病 | ||
外伤 | 有身体创伤史或怀疑有身体创伤（例如，机动车事故、由于器械或性侵犯导致子宫颈或阴道撕裂，有时是绒毛膜绒毛取样或羊膜穿刺术的并发症） | 全血细胞计数 盆腔超声检查（评估胎儿） 其他影像学检查（评估损伤或内出血） 如果怀疑可能存在亲密伴侣暴力或性侵犯的问题 |
阴道分泌物有斑点或少量出血 有时，性交困难 | 阴道炎和性传播感染的评估 | |
粘液性宫颈分泌物 有时，阴道少量出血 有时宫颈活动性触痛，腹痛，或两者都有 | 性传播感染和阴道炎的评估 | |
阴道少量出血，无痛 息肉从宫颈脱出 | 盆腔检查 标本活检或切除后的组织学 | |
β-hCG = 人绒毛膜促性腺激素β亚基； STDs = 性传播疾病。 | ||
*对所有孕妇相关症状的评估应包括对产妇生命体征的评估、身体检查以及通过胎儿心率监测或超声检查对胎儿状态的评估。 | ||
评估
孕妇出现阴道流血时应立即进行评估。
异位妊娠或严重阴道出血（如不可避免或不完全流产、出血性黄体囊肿破裂）可导致失血性休克。应进行血型和筛查或交叉配血，并在评估过程中尽早建立静脉通路，以防发生此类并发症。
病史
体格检查
对妊娠期患者的评估应包括常规产前评估，以评估产妇和胎儿状况，包括
产妇生命体征评估
腹部检查子宫高度
有时，盆腔检查
胎儿心率听诊对胎儿状态的评估
有时进行盆腔超声检查（取决于症状和胎龄）
旨在评估阴道出血的体格检查包括检查发烧的生命体征和血容量不足的体征（心动过速、低血压）。
评估着重于腹部和盆腔检查。腹部触诊了解有无压痛、腹膜刺激征（肌卫、肌紧张、反跳痛）和子宫大小。多普勒听胎心。
盆腔检查包括外阴视诊，窥阴器检查和双合诊检查。清除阴道顶的血和妊娠产物；妊娠物应送病理明确诊断。
检查宫颈有无分泌物、扩张、损伤、息肉，以及宫颈口有无组织物。
双合诊检查有无宫颈举痛，附件包块或压痛，以及子宫大小。
危险信号
要特别注意以下情况：
血流动力学不稳定（血压低，心率快，或两者都有）
脉搏或血压的直立性改变
昏厥或近昏厥
腹膜刺激征（反跳痛，肌紧张，肌卫）
发热，寒战，脓性阴道分泌物
临床表现解析
临床表现有助于提示病因但很少能够诊断（见表阴道流血的一些原因）。然而，宫颈扩张加胎儿组织排出，腹部痉挛性疼痛强烈提示自然流产，流产合并感染可伴有严重的感染征象（发热，中毒表现，脓性或血性分泌物）。即使没有典型的表现，也不能除外先兆或稽留流产，当然必须排除最严重的情况——异位妊娠破裂。
异位妊娠的典型表现包括严重腹痛，腹膜刺激征，有压痛的附件包块，但也可能临床表现不典型，即使阴道流血不多，疼痛不明显，也应时刻警惕这种可能。
辅助检查
尿检可以确认妊娠。明确妊娠的妇女应做一系列检查：
beta-hCG的定量检测水平
ABO血型和Rh血型
通常行超声检查
进行Rh测试以决定是否需要Rho（D）免疫球蛋白防止孕妇致敏。如果出血多，应行包括血常规，血型加不规则抗体筛查，或者交叉配血。对于大出血或休克，还测定凝血酶原时间/部分凝血活酶时间（PT/PTT）、纤维蛋白原水平和纤维蛋白裂解产物。
盆腔超声检查可以明确宫内妊娠。如果获得了完整的妊娠产物，也建议经阴道盆腔超声检查来确认完全流产和没有保留的妊娠产物。如果病人处于休克状态或大出血，应行床旁超声检查。
定量β-hCG水平有助于解释超声结果，但由于变异性，有时还有多胎妊娠，特定的hCG水平与胎龄之间没有绝对相关性。
然而，即使经阴道超声检查未发现宫内妊娠，仍有可能发生宫内妊娠。没有确定的 beta-hCG 水平可以排除宫内妊娠。判别区 是β-hCG水平，超过该水平，经阴道超声应能够观察到带有卵黄囊的孕囊，这一发现证实了宫内妊娠。级别 ≥ 通常使用1000至2000 mIU/mL作为区分区；然而，一些研究表明，只有当 hCG ≥ 3510 IU/L 时，才能看到孕囊（1)。应使用检测机构的差异性bian'shi水平来指导临床管理 (2)。在病情稳定的患者中，当 β-hCG 水平接近这一区分水平时，连续超声检查可以帮助指导管理。
超声检查可以帮助鉴别黄体囊肿破裂和妊娠滋养细胞疾病。它可以显示不完全流产、流产合并感染及稽留流产患者宫腔内的妊娠物。
如果患者情况稳定，异位妊娠可能不大，可门诊随访beta-hCG水平。正常情况下，至孕41天的beta-hCG倍增时间是1.4到2.1天；异位妊娠（和流产）的beta-hCG水平低于相应停经时间，倍增也较慢。 如果临床上中度或高度怀疑异位妊娠（例如，大出血，附件压痛，或两者都有），可行诊断性刮宫或或扩张清宫术(D & C)，或诊断性腹腔镜检查。
诊断参考
1.Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM: Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol 121(1):65-70, 2013.doi:10.1097/aog.0b013e318278f421
2.Doubilet PM, Benson CB: Further evidence against the reliability of the human chorionic gonadotropin discriminatory level.J Ultrasound Med 30 (12):1637–1642, 2011.doi:10.7863/jum.2011.30.12.1637
治疗
关键点
如果患者在怀孕初期出现阴道流血，要时刻警惕宫外孕；症状可能轻微或严重。
自然流产是孕早期阴道流血最常见的原因。
孕早期阴道流血的患者应经常检查Rh血型，以决定是否需要Rh0（D）免疫球蛋白。
