孕晚期阴道流血（≥孕20周，至分娩前）占全部妊娠的3%-4%。应及时进行评估，因为它可能与威胁产妇或胎儿安全的并发症有关。
病理生理
病因学
孕晚期最常见的阴道流血原因
临产见红
见红是分娩的前兆，量少并混有黏液，是由于临产时宫颈扩张和容受时小血管撕裂所致。
更严重但不常见的原因（见表 怀孕后期出血的一些原因）包括
胎盘早剥是指胎儿娩出前正常部位的胎盘从子宫壁剥离。发生机制尚不清楚，可能是子宫胎盘血管慢性功能不全发展到晚期的结果。 一些病例中孕妇有外伤史（例如受到攻击、机动车碰撞）。由于一些或大部分出血可能隐藏于胎盘和子宫壁之间，外出血（阴道出血）量并不能完全反映失血程度或胎盘分离。胎盘早剥是孕晚期阴道流血中最常见的致命原因，约占30%。它可能发生在孕期的任何时间，孕晚期最多见。
前置胎盘是指胎盘异常种植，覆盖或接近宫颈内口。前置胎盘的危险因素很多。出血可能自然发生，或者因为指检、临产而引起。前置胎盘出血占孕晚期出血的20%，也是孕晚期阴道流血最常见的原因。
前置血管，连接脐带和胎盘的胎儿血管覆盖宫颈内口，位于胎儿先露的前方。前置血管通常是由于脐带血管越过部分绒毛膜，而不是直接进入胎盘（帆状附着）。临产的机械力可能破坏这些小血管，造成破裂。因为胎儿血容量相对小，前置血管即使出血量很少，对胎儿来说也是灾难性的失血，可以引起胎儿死亡。
子宫破裂可能发生在分娩时，几乎都发生于有子宫瘢痕的孕妇（例如，剖宫产、子宫手术、或子宫感染）-或受严重的腹部外伤。
出血也可由非产科疾病引起。
孕晚期阴道流血的一些病因
病因 | 有提示意义的临床表现 | 诊断方法* |
|---|---|---|
排出带少量血的黏液栓，非活跃性出血 规律的宫缩痛，伴宫颈扩张和容受 | 产妇生命体征和yi系列盆腔检查 胎心监测 | |
深色、凝块或鲜红色的血，可能大量出血；部分妇女分娩前轻微出血或无出血（隐蔽性早剥） 疼痛，子宫压痛，宫缩时加重 有时孕妇低血压 胎儿窘迫的表现（例如胎心慢或者延长减速，反复晚期减速，正弦波） | 产妇生命体征和盆腔检查 胎心监测 全血细胞计数、凝血测试 行超声检查，尽管敏感性不高 | |
突然发生的无痛性阴道流血，血色鲜红，子宫压痛不明显或无压痛 通常，在妊娠早期的常规超声筛查中发现低洼胎盘 | 注意：不应进行数字化宫颈检查。 全血细胞计数 超声检查 | |
无痛性阴道流血，胎儿情况不稳定，但孕妇正常 常常发生在临产时 常规超声筛查时可发现 | 带彩色多普勒的阴道超声检查 | |
腹痛严重，压痛，子宫停止收缩，子宫无张力 轻到中度阴道流血 胎心慢或胎心消失 产妇心动过速 胎位异常 通常，既往有剖腹产或其他子宫手术史 | 根据特征体征和症状进行临床怀疑 紧急剖腹产 | |
*对所有孕妇相关症状的评估应包括对产妇生命体征的评估、身体检查以及通过胎儿心率监测或超声检查对胎儿状态的评估。 | ||
评估
对妊娠晚期阴道出血患者的评估旨在排除潜在的严重出血原因（胎盘早剥、前置胎盘、前置血管、子宫破裂）。产程带血和胎盘早剥是排除性诊断。
病史
现病史 应包括
预计预产期（以及这是基于上次月经还是超声波检查）
当前妊娠期间产科并发症和既往检查或并发症的任何风险因素
出血时间和出血量
血液的数量和颜色（亮红色与暗红色）
腹痛或子宫收缩
重要的伴随表现，例如腹痛和胎膜破裂。临床医生应注意是否存在这些症状，并对其进行描述（例如，疼痛是间歇性和痉挛，如分娩时，还是持续和严重，提示胎盘早剥或子宫破裂）。
系统回顾应阐明昏厥或接近昏厥的病史（表明出血量大）。
既往病史应包括患者的孕次（确认怀孕的次数）、胎产次（20周以后分娩的次数），流产次数（自然或人工的）。应注意引起妊娠后期出血的主要疾病的危险因素（见表妊娠后期出血主要原因的危险因素），尤其是既往剖宫产史。医生应明确患者有无高血压史、吸烟史、是否体外受精、或服用毒品（尤其是可卡因）。
体格检查
对有低血容量表现的患者首先检查生命体征，尤其是血压。听胎心，如果可能的话，进行连续胎心监护。
腹部触诊了解子宫大小、有无压痛、张力（正常、增高、减低）。
孕晚期阴道流血时宫颈指检为禁忌，除非超声检查确认胎盘和血管位置正常（除外前置胎盘和前置血管）。可小心地进行阴道窥诊。如超声提示胎盘及血管位置正常，临床医生可行指检明确宫颈扩张和容受程度。
危险信号
要特别注意以下情况：
低血压
子宫张力高，有压痛
胎儿窘迫（胎心监护发现胎心消失，胎心慢，变异或晚期减速）
宫缩停止，子宫无张力
孕妇血压降低时，阴道流血也可能不明显。
临床表现解析
如果观察到出血量较多或胎儿窘迫，应除外更严重情况：胎盘早剥、前置胎盘、前置血管以及子宫破裂。然而，一些胎盘早剥或子宫破裂的患者尽管有严重的腹腔内或宫内出血，但可见出血很少。
临床表现可以提示病因（参考表妊娠后期出血的一些原因）。
混有黏液的少量出血可能为临产见红。
突然发生的无痛性鲜红色阴道流血提示前置胎盘或前置血管。
暗红色凝结血提示胎盘早剥或子宫破裂。
子宫张力高、收缩、有压痛，提示胎盘早剥。
子宫无张力或形态异常，伴腹部压痛，提示子宫破裂。
辅助检查
辅助检查包括下列内容：
超声检查
血常规，血型和筛查
有时进行凝血检查
Kleihauer-Betke检查
所有孕晚期阴道流血的孕妇需要进行超声检查，患者情况不稳定的行床旁检查。如果先前未确认正常胎盘，应考虑经阴道超声检查。胎盘位置、脐带、血管进入部位正常可以除外前置胎盘和前置血管。尽管超声检查有时显示胎盘早剥，但该测试不足以可靠地区分胎盘早剥和子宫破裂。这些诊断是临床根据危险因素和检查结果做出的（子宫紧张在胎盘早剥中更常见；张力丧失在破裂时更为常见）。剖腹探查可明确子宫破裂。
另外，应行血常规、定血型和筛查（血型和异常抗体的筛查）。如果出血严重，怀疑中度至高度胎盘早剥的，或孕妇低血压，需要交叉配型、备血，进行有关弥漫性血管内凝血的检查（凝血酶原时间/部分凝血酶活时间[PT/PTT]、纤维蛋白原、D-二聚体）。
Kleihauer-Betke检查可以检测母体循环中的胎儿血量，了解是否需要额外剂量的Rho(D）免疫球蛋白防止母体致敏。
治疗
关键点
所有在妊娠晚期出现阴道出血的患者都需要静脉通路进行液体或血液复苏，以及持续监测母胎。
评估孕晚期阴道流血的患者时，只有排除了前置胎盘和前置血管后，才能进行阴道指检。
在胎盘早剥中，如果血液隐藏在胎盘和子宫壁之间，则可能没有阴道出血。
有剖宫产史或其他子宫手术史的患者疑有子宫破裂可能。
孕妇血压降低时，阴道流血也可能不明显。
