宫内节育器 （IUDs; IUD）

除非患者需要进行宫颈癌筛查，否则临床医生在置入宫内节育器之前不需要进行巴氏（Pap）检测或人乳头瘤病毒（HPV）检测。在插入宫内节育器之前， 性传播感染（STIs）——淋病和衣原体——的检测应基于“基于风险的”筛查（年龄≤25岁、多个性伴侣、避孕套使用不一致和/或STI病史）（5）。然而，临床医生在置入IUD之前不需要等待STI检测结果。如果结果呈阳性，应使用适当的抗生素治疗患者；IUD留在原位。如果在计划的IUD置入之前观察到化脓性宫颈分泌物，则不能置入宫内节育器，并进行STI检测；然后治疗感染（如果存在），并在感染治疗完成后置入IUD。

放置前应阅读宫内节育器的包装说明书，以检查放置技术。放置宫内节育器时，应尽量保持无菌。行双合诊确定子宫的位置；宫颈钳钳于宫颈上唇固定子宫，拉直子宫以帮助明确宫内节育器正确放置的位置。在置入IUD之前，可以使用子宫探查器来测量子宫腔的长度。在插入之前，可以使用宫颈旁阻滞来减轻插入过程中的疼痛（6）。

如果在前一个月经周期没有无保护性生活，那么宫内节育器可在月经周期任意一天置入。

置入IUD后无需进行常规随访。如果患者出现症状或并发症（如疼痛、大出血、异常阴道分泌物、发烧、呕吐）或对该方法不满意，应建议患者返回进行评估（7）。

孕早、中期的自然或人工流产后可立即放入宫内节育器；也可在剖宫产或阴道分娩中，在胎盘娩出后立即放入宫内节育器。

大多数妇女可以使用宫内节育器。禁忌证包括：

• 子宫腔解剖异常

• 当前盆腔感染，通常指的是患盆腔炎（PID）、疑似STI的粘液脓性宫颈炎、盆腔结核、感染性流产、过去3个月内的产褥期子宫内膜炎或脓毒症

• 不明原因的阴道出血

• 妊娠

• 血清beta-人绒毛膜促性腺激素（beta-HCG）水平持续升高的妊娠滋养细胞疾病（相对禁忌症，因为缺乏数据支持）

• 已知的宫颈癌或子宫内膜癌

• 对于释放左炔诺孕酮宫内节育器，乳腺癌或对左炔诺孕酮过敏

• 对于含铜宫内节育器T380，Wilson病或铜过敏

不属于宫内节育器禁忌的：

• 存在含雌激素避孕药的禁忌症（如静脉血栓栓塞史，大于35岁的每天吸烟> 15支/天的女性，有先兆偏头痛，大于35岁合并任何类型偏头痛）的女性

• PID、STI或异位妊娠史

• 母乳喂养

• 青春期

• 患者对堕胎的个人信念，因为宫内节育器不是堕胎药（然而，用于紧急避孕的铜或释放52 mg左炔诺孕酮的宫内节育器可能会阻止胚泡着床，可能会终止妊娠）

在插入释放左炔诺孕酮的宫内节育器后的最初几个月，阴道出血通常是不规则的。多达 20% 的女性会在 1 年内完全停止出血；一些患者认为这种效果是宫内节育器的好处。

含铜宫内节育器T380A可导致经量增多和痛经加重，痛经可使用非甾体类抗炎药（NSAIDs，如布洛芬）后缓解。

在放入宫内节育器前，应告知女性上述副反应。因为这信息能够帮助他们决定选择哪种类型的宫内节育器。

释放左炔诺孕酮的宫内节育器与降低子宫内膜癌和卵巢癌的风险有关。关于它们是否会增加患乳腺癌风险的数据是相互矛盾的(8)。

如果妇女在过去7天内有无保护性交，可置入宫内铜避孕器或52毫克左炔诺孕酮释放宫内节育器作为紧急避孕措施。

在置入1年内，IUD平均脱落率通常 <5％;然而，产后立即放入IUD（<10分钟）的脱落率较高。在放入IUD6周后，临床医生可判断尾丝的长度来判断IUD位置是否放置正确(尾丝脱出宫颈口的长度约3CM）。

IUD的穿孔率约为1/1000。通常在IUD置入时发生穿孔。有时开始只是节育器末端的穿孔。数月后在子宫收缩力的作用下，节育器可被挤入腹腔。如果在骨盆检查过程中看不到细绳，临床医生可以执行以下一项或多项操作：

• 用细胞刷将宫颈中的细绳清扫干净

• 用IUD挂钩、子宫音或活检仪器轻轻探查子宫腔（除非怀疑怀孕），小心不要将IUD进一步推入子宫腔或子宫肌层

• 做超声检查；鳄鱼钳可以在超声引导下使用（9）

如果没有探及宫内节育器，行腹部X光排除IUD在腹腔可能。腹腔内IUD会引起肠粘连。穿出子宫的IUD常需腹腔镜手术取出。

如果怀疑IUD脱落或穿孔，应使用其他避孕方法。

极少数情况下，在置入IUD第一个月内可发生输卵管炎（盆腔炎），因为置入IUD时可将细菌带入宫腔。但是，这种风险较低且无需常规使用抗生素预防感染。如果发生盆腔炎，需使用抗生素抗感染治疗。除非抗感染后感染仍持续存在，宫内节育器无需被取出。IUD尾丝不会导致细菌感染。除外放置后的第一个月，宫内避孕器不增加盆腔炎的风险。

如果 Actinomyces在没有感染症状的女性中进行巴氏试验的类似生物体不需要抗生素或宫内节育器移除。

宫内节育器使用者的异位妊娠发生率比未使用避孕方法的妇女低得多，因为宫内节育仪可有效预防妊娠。但是，如果带环妊娠，应告知异位妊娠的风险增加，需立即进行评估。

1. 1.Nelson A, Apter D, Hauck B, et al: Two low-dose levonorgestrel intrauterine contraceptive systems: a randomized controlled trial [published correction appears in Obstet Gynecol 123(5):1109, 2014]. Obstet Gynecol 122(6):1205-1213, 2013.doi:10.1097/AOG.0000000000000019

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